实习医生病历书写规范.docx
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实习医生病历书写规范
实习医生病历书写规范
第一章病历书的规定
一、病历书写的基本要求
(一)临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度,严肃认真地书写病历,做到客观、真实、准确、及时、完整。
(二)住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
(三)病历应按规定的格式和内容书写,不得随意删除或更改。
病历首面应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。
护理记录应按国家卫生行政管理部门颁布的标准书写。
(四)病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,内容完整,重点突出,主次分明,条理清楚,无错别字、自造字。
书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
各项记录结束后,要签署可辨认的全名。
(五)病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
应当使用国家法定的计量单位。
不能使用方言、土语。
病人叙述的诊断名和药名,应加引号。
(六)病历中每张记录用纸的楣栏(患者姓名、科别、床号、住院号)及页码均应填写。
病程记录中每页的首行应标明标题居中。
时间记录按年、月、日、时、分的顺序,用阿拉伯数字填写。
(七)病历书烈军属和审阅修改应严格体现三级医师负责制。
上级医务人员有审查修改者签名,并保持原记录清楚、可辨。
修改病历一律用红墨水笔,签名用蓝笔,修改日期记录在本人签名的下方。
(八)对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有的亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属的、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者近亲属签署同意书,并将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书时,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
(九)凡药物过敏者应予特别标明,用红色墨水笔注明过敏药物的名称,贴在病历牌封面的背后。
二、病历书写的人员资格要求
(一)门(急)诊病历由门(急)诊接诊医师书写。
(二)完整入院记录由实习医生、低年资住院医师或进修医师书写。
完整入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
入院记录、再(多)次入院记录由经过医院认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。
(三)急症、危重病历由当班医师书写并立即完成。
(四)手术记录由手术者书写。
特殊情况下由第一助手书写时,应由术者审阅签名。
三、病历书写的时限要求
(一)门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
(二)入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
(三)首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
(四)日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
(五)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
(六)术后首次病程记录应在患者术后即时完成。
(七)手术记录应当在手术后24小时内完成。
(八)因抢救危急患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结否后6小时内据实补记,并加以注明。
抢救记录的抢求时间应当记录到分钟。
(九)交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
(十)转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
(十一)阶段小结应每月总结一次。
(十二)出院记录应当在患者出院后24小时内完成。
(十三)死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
(十四)死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。
(十五)因抢救紧急危重患者下达口头医嘱,在抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
(十六)危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。
四、病历书写的纸张格式
(一)所有病历用纸,包括入院记录、病程记录、会诊单、转科记录、出院及死亡记录、体温图、医嘱单等,其纸张规格均为21×27.5cm。
(二)每页表格的正面,必须在表头印表格名称,在表格左上角印“姓名”,右上角印“住院号”。
(三)入院记录可有横隐格,可在左侧边线内1.5cm处印一条竖隐线,以利于规整书写。
第二章门、急诊病历的书写
一、门诊病历
门诊病历由门诊接诊医师书写。
应当在患者就诊时及时完成。
(一)门诊病历的内容及基本要求
1.门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
2.门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3.门诊病历首页(门诊手册封面)中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求(见入院记录)填写清楚。
4.门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
应按要求书写,但不需列标题。
5.抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
抢救无效患者死亡时,还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。
6.对法定传染病,应注明疫情报告情况。
7.门诊病历长43cm、宽15cm,中缝折叠2cm。
折叠线左侧为粘贴续页处,右侧为粘贴化验检查单处。
续页长20cm,宽15cm。
(二)门诊初诊病历记录要求与格式
1.就诊时间(年、月、日)、科别
2.主诉
3.现病史
4.既往史及重要的相关病史
5.阳性体征、必要的阴性体征
6.辅助检查结果
7.初步诊断:
门诊初步诊断力求在就诊当日或在随后的1~2次复诊中确诊。
诊断写在病历记录的右下角。
8.治疗、处理意见与建议:
处方及治疗方法应分行列出。
药品应记录药名、剂量、用法。
进一步检查措施或建议。
休息方式及期限等。
9.医师签名(可辨认的全名)
(三)门诊初诊病历示例
2005年3月10日消化内科
反复发作性上腹部疼痛半年,加重伴返酸1周。
半年来无明显原因经常出现上腹部疼痛,以剑突下为著,无明显放射痛。
疼痛呈发作性,常在进食后1小时左右出现,一般持续2-3小时。
采取局部保暖、进食、饮水等措施均不能缓解。
伴有腹胀,偶有恶心,无呕吐及腹泻。
曾在单位卫生所就诊,服用“颠茄片”、“香砂养胃丸”等药物,无明显效果。
近一周来,因劳累,上述症状加重,且伴有返酸。
患病来食纳较前减少,但无明显消瘦,大小便正常。
既往体健。
汽车司机,生活欠规律。
有烟酒嗜好。
查体:
一般情况可,皮肤粘膜无黄染。
心、肺(—),腹平软,肝、脾肋下未及,剑突下压痛(+),莫菲氏征、麦氏点压痛(—),全腹未及包块,腹水征(—),肠鸣音存在。
余(—)。
初步诊断
消化性溃疡?
慢性胃炎?
处理:
1.血、尿常规
2.ECG
3.预约胃镜
王XX
(四)门诊复诊病历书写要求与格式
1.就诊时间、科别。
2.主诉与病史:
上次建议检查的结果;上次诊治后的病情变化和治疗反应。
3.必要的体格检查:
着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。
4.辅助检查结果,或需要补充的实验室或器械检查项目。
5.诊断:
对上次已确诊的患者,如诊断无变更,可不再写诊断。
6.治疗处理意见:
记录要求同初诊。
7.医师签名(可辨认的全名)。
(五)门诊复诊病历示例
2005年3月15日消化内科
病史如前,已行胃镜检查。
腹痛及返酸等症状无明显变化。
查体:
同前。
胃镜检查结果:
胃窦部溃疡A1期。
病理检查结果:
粘膜淋巴细胞浸润,肉芽组织形成,符合溃疡改变。
Hp染色:
(+)
初步诊断
胃溃疡(A1期)
处理:
1.洛赛克胶囊20mg×2盒/20mgb。
i。
d
2.利迈先片0.25×7盒/0.5b。
i。
d
3.阿莫西林胶囊0.25×3盒/1.0b。
i。
d
4.麦滋林颗粒肥料0.67×3包/0.67t。
i。
d
5.2周后复查
李XX
第三章入院记录的书写
一、完整入院记录(曾称完整住院病历或大病历)
完整入院记录由实习医生、低年资住院医师或进修医师书写
完整入院记录应当于患者入院后24小时内完成
(一)完整入院记录的内容与要求
患者一般情况:
包括姓名、性别、年龄、出生年、月、日、婚姻状况、职业、籍贯(出生地)、民族、国籍、身份证号码、工作单位及住址、户口地址、联系人、入院日期时间、病历书写日期时间、病史陈述者及可靠程度。
年龄以同岁计,儿科病人一月以内以日计;一岁以内以月、日计;一岁以上以岁、月计。
职业需填写具体工作类别,如:
车工、工程师、教师、工会干部等等。
不能笼统地写工人、干部等。
病史由他人代诉时,应注明病史代述者与病人的关系用其代诉内容的可靠程度。
主诉:
主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间。
记录要简明扼要,重点突出,高度概括。
一般不超过20个字,或不超过3个主要症状。
主诉多于一项者,应按发生的先后顺序排列,如“间歇性上腹痛10年,黑便1年,呕血5小时”。
原则上不能用诊断名词或检查结果代替主诉,但对当前无症状表现,诊断资料和入院目的十分明确的患者,也可将“发现胆囊结石3月,入院接受手术治疗”、“胃癌手术后半年,要求入院化疗”作为主诉。
现病史:
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、病发诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
书写时应围绕主诉详细描述,主要包括:
1.发病情况:
首发症状出现时间、地点、起病缓急、前驱症状、发病的症状及其严重程度。
2.可能的病因或诱因。
3.主要症状特点及其发展变化情况:
按其发生的先后,分层次描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或增重的因素,发病后病情是持续性还是间歇性存在,是进行性加重还是逐渐好转等等。
病程的时间描述用回溯推算法,数字用阿拉伯数字书写,如“上腹痛5年,黑便3天”。
4.伴随症状:
出现的时间、特点、演变情况,与主要症状之间的关系等。
与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
5.诊疗经过及结果:
发病后至入院前的诊治情况,包括其他医院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以疗效和反应等。
病人叙述的诊断名和药名,提供的病情资料应加引号。
6.一般情况:
精神状态、情绪、饮食、大小便、睡眠、体重变化等。
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
7.与现病史直接有关的病史,虽年代久远,亦应包括在内。
如风湿性心脏病的现病史,应从风湿热初发时间起叙述。
既往史:
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
书写时应注意:
1.按发病先后顺序记述。
2.诊断肯定者可用病名并引号。
诊断不肯定者,应简述其症状、时间和转归。
3.有过敏史者(尤其是药物过敏者),应详细记录。
4.对长期应用的药物和可能成瘾的药物,应注明药名和使用情况。
系统回顾:
对过去健康状况及疾病的回顾。
主要内容如下:
呼吸系统:
既往有无咳嗽(发作时间、性质、与气喘的关系)、咳痰(色、量、气味)、咯血(时间、色、量、与体位及其他症状的关系)、胸痛(时间、部位、性质、程度与呼吸及咳嗽的关系)、咽痛(时间)、盗汗(时间、程度)、呼吸困难(时间、性质、程度、与体位的关系)。
循环系统:
既往有无心悸、心前区疼
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