酒精相互障碍的诊断与治疗指南.docx

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酒精相互障碍的诊断与治疗指南

酒精相关的障碍诊断与治疗指南

一、酒精戒断综合征

长期饮酒形成酒精依赖的患者突然停酒或减量后出现的一系列精神症状，如谵妄，肢体震颤或抖动，幻觉妄想等称为酒精戒断综合征（alcoholwithdrawalsyndrome，AWS）

（一）临床表现

兴奋、坐立不安、焦虑、失眠、肢体震颤或抖动、恶心、呕吐、幻觉妄想心动过速、血压升高、大汗、腱反射亢进、强直-阵挛性癫痫发作（酒精戒断继发癫痫发作）、震颤谵妄等。

上述症状的发生往往有一个典型的时间点。

通常在停酒后4~12小时出现早期症状，如焦虑、抑郁情绪，恶心、呕吐、食欲减退、寒战、出汗、肢体抖动、震颤、心率增快、血压升高等自主神经功能亢进症状，表现为入睡困难、噩梦、易醒等。

其中震颤是典型的戒断症状之一，一般发生在停酒后7-8小时。

因此，慢性酒精中毒患者一般在晨起表现手指及眼睑震颤，严重者可出现不能咀嚼和站立不稳，这种震颤可由于活动或情绪激动而出现加重，又由于恢复饮酒在数分钟内减轻或消失。

停饮后48小时左右，戒断症状达到高峰。

癫痫发作一般发生在停饮后6~48小时，酒精戒断性谵妄（也称为震颤谵妄）通常在停饮后48~96小时发生。

之后4~5天，戒断症状会逐渐减轻或消失。

部分患者戒断症状可能延迟在解救后5~10天才会出现。

（二）临床评估与诊断

1.临床评估

（1）酒精戒断综合征的起病和病程均有时间点并与饮酒种类、饮酒量多少有关。

因此需要全面了解病史，尤其是年限、饮酒量、每天饮酒次数、饮酒种类、近日是否还在饮酒或停酒或减量，便于合理评估症状的产生、发展以及与最后一次饮酒的关系。

（2）评估患者当前处于哪种酒精中毒状态，营养如何，有无躯体疾病，有无前在的攻击性和自杀风险。

（3）了解是否采取过什么治疗措施，目前疾病发展的趋势和潜在存在的问题，是否需要立即干预。

对于既往无精神病史，突然出现精神病症状者，应警惕酒精戒断综合征的可能性。

（4）震颤谵妄通常在饮酒减少或停止48~96小时内出现，高峰发生在停酒后第4天左右。

因此在停用酒精的数天中应严密观察病情变化，并作详细的精神检查来辅助震颤谵妄的诊断。

（5）酒精戒断综合征可能存在阶段后的癫痫发作。

在评估这类患者时，要注意监测患者的生命体征、气道通畅性，并做详细的躯体检查。

（6）实验室检查：

包括全血细胞计数、电解质、肝功能、肾功能、甲状腺功能、维生素B12、叶酸、HIV监测、脑电图、心电图、胸片、头颅CT或核磁共振、腹部超生和心脏超声等，通过尿毒品检查以排除其他的物质滥用。

戒断综合征可出现片段幻觉，特别是以幻觉为主，应与精神分裂症等精神障碍加以鉴别，如果幻觉发生于酒精戒断期间，也有别于慢性酒精中毒所致的障碍。

如果患者无定向力障碍、记忆丧失、发热、心动过速（心率大于125次/分）等症状，则可排除震颤谵妄的可能性。

发生在戒断期间的焦虑和抑郁情绪，应当与焦虑、抑郁障碍加以鉴别。

另外，还需要评估患者及家属对酒精戒断的认识，治疗的期望值，患者的依从性，以及家庭和社会支持系统等。

2.诊断标准

（1）症状标准

①存在停用或减少酒精使用史，至少存在下列3项精神症状：

意识障碍；注意力不集中；幻觉或错觉；妄想；记忆减退；判断力减退；焦虑、抑郁、易激惹、情感脆弱；精神运动性兴奋或抑制；睡眠障碍；人格改变。

②停用或减少酒精使用时，至少存在下列两项躯体症状或体征：

寒战、体温升高；出汗、心率过速或过缓；肢体抖动；流泪、流涕、打哈欠；瞳孔扩大或缩小；全身疼痛；恶心、呕吐、厌食或食欲增加；腹痛、腹泻；粗大震颤或抽搐。

戒断症状的严重程度与患者所用酒精年限和剂量有关，再使用酒精可缓解上述症状。

（2）严重影响患者的学习、生活、职业以及人际关系功能。

（3）排除其他精神障碍，如双相障碍、抑郁障碍等，以及其它物质所致精神障碍。

震颤谵妄

震颤谵妄（deliriumtremens）是在慢性酒精中毒或长期酒精依赖的基础上，在突然停酒或减少饮酒量后48小时后出现，表现为短暂的、伴有躯体症状的急性短暂意识状态。

发作时患者意识不清，存在时间和地点定向障碍，以及生动而鲜明的幻觉或错觉、全身肌肉震颤和行为紊乱三联征。

幻觉以恐怖性幻视多见，如看到大小不同的动物、恐怖场面、丑陋的面孔等，可有精神运动性兴奋、癫痫大发作。

长伴有自主功能亢进，症状具有周青也总的特点。

严重时可危及生命，如不及时治疗，死亡率可达到25%~50%。

震颤谵妄持续时间不等，一般3~5天。

有的患者的谵妄可能持续时间较长。

病情恢复后，对病中经过可有不同程度的遗忘。

（一）临床表现

1.前驱症状表现为“三T”综合征：

震颤（tremor）、体温升高（temperature）和心动过速（tachycardia）。

2.注意力不集中、意识模糊、定向力障碍、记忆丧失、言语障碍、感知觉障碍等。

瞬时记忆或工作记忆减退，注意功能受损，近期记忆和远期记忆力也会受到影响。

3.语言障碍，出现构音困难、命名障碍、理解力下降或书写困难。

4.感知觉障碍，最常见的视幻觉，也可出现幻触、幻味、幻嗅等。

存在片段妄想症状，以被害妄想为主。

其他常见有睡眠障碍（昼夜颠倒），情感或情绪变化，如兴奋、易激惹，恐惧，焦虑抑郁等。

5.警觉性增高，表现为精神运动性兴奋、冲动、伤人、毁物等。

也可表现为精神运动性抑制，情感淡漠、昏睡或嗜睡。

二者也可混合存在。

6.神经系统异常，除震颤外也可肌阵挛、扑翼样震颤、腱反射和肌张力改变。

7.严重者可发生癫痫发作，以癫痫大发作为主。

大多在大量饮酒或阶段后24~72小时发生。

发作前可见震颤、大汗、谵妄等戒断症状。

（二）临床评估与诊断标准

1.临床评估

（1）详细采集现病史并回顾既往病史：

包括患者饮酒的年龄，是否首次发病，既往有无精神疾病史本次发病的精神状态与既往的状态有无差异，病程是间断的还是连续性的，发病前的社会功能状况，经过何种治疗等。

首先应该评估震颤谵妄状态发生的潜在原因。

对于这类患者要快速视诊，评估患者的意识水平和兴奋程度，以及潜在的攻击性和自杀风险，必要时给予冲动行为干预或约束性保护措施。

（2）临床症状特点：

震颤谵妄是一种急性脑器质性综合征，发生率大约5%。

通常在饮酒减少的48~96小时内出现，从意识朦胧到昏迷，夜晚症状加重，呈波动性的病程，持续时间一般1~5天。

表现焦虑不安，撕抓被褥、捉空摸床，无目的的外走，激越和攻击行为，也可出现淡漠，迟滞反应等。

如果持续时间较长，要排除其它器质性因素。

（3）病程：

一般可在数日内恢复，恢复前先进入持续性嗜睡眠状态，醒后症状完全消失，谵妄症状大多被遗忘。

病程一般不超过两周。

大量饮酒在10~15年以上，躯体功能差、伴有癫痫发作，既往发生过震颤谵妄者更容易出现震颤谵妄，并持续较长时间。

（4）体格检查：

体格检查，尤其是详细检查神经系统，排除其它躯体疾病。

密切观察患者生命体征，心动过速提示戒断症状或其它躯体疾病，发热可能是一个感染的信号，呼吸频率加快应警惕肺部感染或呼吸衰竭等。

常合并躯体疾病，如肝功能损害、心功能受损、肺部感染、上消化道出血、低血糖、高血糖、高血压、胰腺炎、电解质紊乱等；若不及时治疗，容易导致死亡。

（5）精神检查：

评估患者目前的意识水平、感知障碍、认知障碍、精神运动性兴奋或抑制程度、情绪状态、以及潜在的攻击性及自杀风险、制定相应的干预措施。

（6）实验室检查：

包括全血细胞计数、电解质、肝功能、肾功能、甲状腺功能、维生素B12、叶酸、HIV监测、脑电图、心电图、胸片、头颅CT或核磁共振、腹部超生和心脏超声等，通过尿毒品检查以排除其他的物质滥用。

（7）向家属了解患者居住的环境、家庭照料和管理状况、展望发生的时间。

明亮的房间和舒适的照料，可以减轻或抑制谵妄的发生；黑暗或深夜的环境可能加重谵妄症状。

在幻觉的支配下，患者可能存在敌意或攻击行为。

治疗上避免使用大量抗胆碱能药物、精神药物等。

（8）酒精依赖患者大量饮酒或突然戒断时会出现癫痫发作。

发作时间越长，并发症和死亡的风险性越高，需要紧急评估和处理。

首先，临床医师快速评估患者的意识水平、心肺功能等。

其次，密切监测患者生命体征，并进行详细体格检查，防止外伤和窒息。

此外，临床医师需要了解患者既往有无癫痫发作史。

2.诊断标准

存在停用或减少酒精使用史，并出现以下症状：

（1）意识障碍，注意力涣散，定向障碍。

（2）生动鲜明的视幻觉或错觉，内容丰富，大多为小动物和各种各样的昆虫在爬行。

也可出现幻听、幻触等，如听到辱骂声、威胁性言语，或出现蚁走感、针刺、刀割感等。

（3）兴奋躁动、激越、焦虑、恐惧等表现，甚至出现攻击行为。

（4）躯干、四肢、舌及全身出现粗大震颤。

（5）自主神经系统症状：

如瞳孔扩大、心动过速、血压升高、发热、大汗、潮红、恶心、呕吐、腹泻或便秘等。

酒精所致精神病性障碍

长期或大量饮酒，在无明显意识障碍的情况下，出现幻觉、妄想、情感障碍，精神运动性兴奋或抑制。

常见有酒精所致幻觉症、酒精所致嫉妒妄想症、酒精所致偏执症和酒精所致精神病。

（一）临床表现

1.酒精所致幻觉症（alcoholichallucinosis）

酒精依赖患者习惯性饮酒或大量饮酒后（通常在停止饮酒后24~48小时）出现以幻觉为主的症状，不包括醉酒、震颤谵妄状态下出现的幻觉、错觉等。

酒精依赖患者更多的是幻听。

酒精所致的幻觉症分为原始幻觉型、急性幻觉型、慢性幻觉型以及症状性幻觉型。

（1）原始幻觉型：

产生于饮酒中断后数小时，持续数分钟，为一过性听幻觉，声音单调，如“敲门声”、“枪发射声”，后逐渐变成耳鸣或发展为谵妄状态。

（2）急性幻觉型：

饮酒减少或中断酒精，在失眠、出汗、震颤等戒断症状后出现，数周后消失。

（3）慢性幻觉型：

出现于震颤谵妄之后，持续3个月以上。

（4）症状性幻觉型：

发生于慢性酒精中毒患者，长有命令性幻听和被控制体验，多在停止饮酒1个月左右症状明显。

2.酒精所致嫉妒症（alcoholicdelusionofjealousy）

慢性酒精中毒或酒精依赖患者坚信配偶对自己不贞，这是酒精所致精神障碍常见的妄想症状之一。

患者坚信配偶对自己不忠诚，以男性患者多见。

早期患者可进行与嫉妒妄想无关的社会活动。

后期随着脑病变的加重，嫉妒妄想荒谬离奇，如怀疑妻子与父亲甚至少年儿童相爱等。

（二）临床评估和诊断标准

1.临床评估

（1）评估患者的精神状态，有无冲动伤人、毁物攻击行为或潜在风险，是否需要立即采取相应的医疗干预。

（2）了解既往病史，包括精神病史、躯体疾病史以及酒精、药物使用史。

后者包括目前所服用何种药物以及饮酒或减量或停止饮酒。

也应评估精神症状或情绪障碍与饮酒的关系。

（3）评估患者的认知功能有无受损，了解患者饮酒前后的人际关系变化，评估患者是原发性人格障碍还是继发性人格改变。

（4）头颅核磁共振或CT检查常见皮质性萎缩和脑室扩大。

（5）酒精所致幻觉症或嫉妒妄想症应与精神分裂症、偏执性精神病、偏执性人格加以鉴别，前者有酒精依赖史。

（6）实验室检查：

全血细胞计数、血生化、肝功能检测、甲状腺功能测定、维生素B12、叶酸、HIV检测、脑电图、心电图、头颅CT扫描等。

（7）神经心理评估：

常用《酒精使用障碍筛查量表》、《密歇根酒精依赖筛查量表》、《阳性症状和阴性症状量表》（PANSS）、《简明精神病量表》（BPRS）、《汉密尔顿抑郁量表》（HAMD）、《汉密尔顿焦虑量表》（HAMA）、《简易智能状况检查》（MMSE）、《明尼苏达多相人格调查表》（MMPI）。

2.诊断标准

酒精依赖患者在意识清晰状态下出现以下情况：

（1）症状标准：

①生动的幻觉，常为停幻觉，也可能涉及多种感官的幻觉；②妄想状态，以嫉妒和被害妄想为主；③精神运动性兴奋或抑制，也可出现木僵状态；④情感障碍，可以从极度恐惧到销魂状态。

（2）急性期停止饮酒后，精神病性症状持续时间较短，典型病例在1个月内至少部分缓解，6个月内痊愈。

（3）社会功能严重受损。

（4）排除其他精神活性物质加重或诱发的精神障碍（如精神分裂症）、心境障碍、偏执性或分裂性人格障碍等。

韦尼克脑病与科萨科夫综合征

（一）韦尼克脑病

韦尼克脑病（Wernickeencephalopathy）是最严重的酒精中毒性脑病，起病急骤，临床表现以精神错乱、眼球运动异常、共济失调三联征为特征，常常与维生素B1（即硫胺素）缺乏有关。

1.临床表现

韦尼克脑病是一种急性脑器质综合征。

起病一般较急，呕吐和眼球震颤是最早期出现的症状，共济运动障碍常在眼部症状之后出现。

初起病时症状相当严重，数天之内即发展到难以站立及步行。

轻型病人表现为小脑性共济失调，走路时步基较宽，易于倾跌。

常伴有言语含糊、构音不连贯等现象。

此外80%左右的患者出现精神症状，轻者表情淡漠、举止随便、对周围环境无兴趣、注意力不集中，存在时间、地点和人物的定向力障碍，有的表现为嗜睡；重者精神错乱，谵妄状态，定向力和记忆力严重损害。

典型的韦尼克脑病以精神错乱、眼球运动异常、共济失调三联征为特征。

大多数患者还伴有低体温、低血压和心动过速。

部分患者还可伴发有肝病、心力衰竭、胰腺炎和周围神经疾病等并发症。

此病预后较差，80%的幸存者可能发展为科萨科夫综合征。

2.临床评估和诊断标准

（1）临床评估

①临床表现有三大特点，其中以眼肌症状最为突出。

如病人不出现眼肌症状，诊断本病有一定难度。

临床表现以意识障碍为主的急性发病患者，应高度考虑韦尼克脑病。

如病人以记忆能力缺失为特征，则为科萨科夫综合征。

②MRI检查示韦尼克脑病患者的双侧丘脑和脑干有对称性病变，第三脑室和导水管周围存在对称性长T2信号影，而且乳头体萎缩被认为是急性韦尼克脑病特征性神经病理异常。

③临床上应注意与颅内感染、头部外伤、脑血管疾病、代谢障碍等引起的脑器质性疾病加以鉴别，出了详细了解病史、全面查体外，还需要一些实验室检查，如CT、MRI、脑电图、脑诱发电位、血细胞分析、血生化、免疫系统检查等有助于进一步确定诊断。

2.诊断标准

①患者有长期酗酒和营养不良等病史；

②临床表现以持续的眼球运动异常、共济失调、精神错乱三联征为特征

③维生素B1治疗有效。

（二）科萨科夫综合征

科萨科夫综合征（Korsakoffsyndrome）又称遗忘综合征，是一种选择性或局限性认知功能障碍，以部分逆行性遗忘、完全顺行性遗忘、错构、虚构症状为特征。

大多数患者为急性脑病的后遗症，也可能是慢性酒精中毒的结果。

1.临床表现

（1）遗忘：

是本综合征突出和严重的症状之一，包括顺行性遗忘和逆行性遗忘。

顺行性遗忘是指不能回忆疾病发生以后一段时间所经历的事件。

逆行性遗忘是指不能回忆疾病发生之前某一阶段的事件。

患者不能保留新发生的信息，如对自己刚说过的话、刚经过的事件不能回忆。

社会功能明显受损。

（2）虚构:

指患者将过去事实上从未发生的事或体验说成确有其事，其内容荒谬、变化不定。

这源于患者对既往发生事情不能回忆，常常杜撰一些事件来填补记忆中的空白。

（3）错构：

是一种记忆的错误。

患者由于记忆力减退，弄不清事件发生的先后顺序，具体时间、地点等，将过去所发生的事件或体验重新组合，并坚信这是真实的事件。

（4）认知功能障碍：

Korsakoff综合征主要是抽象概况和形成困难，学习新知识困难，特别是新近接触过的人名、地名和数字不能回忆，从一种思维转移到另一种思维困难。

感性认知功能也常受到影响。

（5）定向障碍：

Korsakoff综合征患者对时间、地点或人物定向错误，特别是时间定向问题。

自发性言语和动作减少，自知力和判断力受损。

（6）其他表现：

Korsakoff综合征患者可能发生不同程度的多发性神经炎、肌肉萎缩和肌肉麻痹、腱反射减弱，部分患者还可能有轻微的眼球震颤。

2.临床评估和诊断标准

（1）临床评估：

典型的Korsakoff综合征的诊断并不困难。

意识清晰而有明显的记忆障碍，便可诊断为Korsakoff综合征。

轻度记忆障碍患者，采用特殊检查才能识别。

韦氏智力测验结果可能在正常范围内，但韦氏记忆测验得分明显低于正常人。

本征是以顺行性遗忘、逆行性遗忘、视知觉与解决问题能力为主的综合认知障碍。

数学-符号替换作业、图中找物及其他概念形成测验的成绩下降。

临床上注意排出颅内感染、头部外伤、脑血管疾病、代谢障碍等引起的脑器质性疾病。

除了详细了解病史、全面查体外，需要一些实验室检查，如CT、MRI、脑电图、血细胞分析、血生化、免疫系统检查、经颅多普勒、血流变等有助于进一步鉴别诊断。

患者的认知功能、执行功能需要用相关的量表评估。

（2）诊断标准：

①存在长期大剂量使用酒精的客观依据；②表现为近记忆障碍，学习新知识困难；③无即刻回忆损害、意识障碍及广泛的认知损害；④时间感受障碍表现为错构或虚构（不是诊断的必须条件）；⑤情感活跃或欣快、淡漠、缺乏原始动性继发人格改变（不是诊断的必须条件）；⑥社会功能受损；⑦排出器质性遗忘综合征（非酒或其他精神活性物质所致）、有明显记忆损害的其他器质性遗忘综合征（例如痴呆或谵妄）、抑郁性障碍等。