广州市居民健康档案.docx
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广州市居民健康档案
《广州市居民健康档案》(2012年版)
目录
1.居民健康档案封面
2.个人基本信息表(见附表1)
3.健康体检表(见附表2)
4.重点人群健康管理记录表(图、卡)
4.10~6岁儿童健康管理记录表
4.1.1新生儿家庭访视记录表(见附表3)
4.1.21岁以内儿童健康检查记录表(见附表4)
4.1.31-2岁儿童健康检查记录表(见附表5)
4.1.43~6岁儿童健康检查记录表(见附表6)
4.1.50-3岁儿童生长发育监测图
4.1.6《广州市儿童保健管理手册》(妇幼保健专线另发)
4.2孕产妇健康管理记录表
4.2.1第1次产前随访服务记录表(见附表7)
4.2.2第2-5次产前随访服务记录表(见附表8)
4.2.3产后访视记录表(见附表9)
4.2.4产后42天健康检查记录表(见附表10)
4.2.5《广州市孕产妇保健管理手册》(妇幼保健专线另发)
4.3预防接种
4.3.1预防接种卡(见附表11)
4.3.2《广东省预防接种证》(规划免疫专线另发)
4.4高血压患者随访服务记录表(见附表12)
4.52型糖尿病患者随访服务记录表(见附表13)
4.6重性精神病患者管理记录表
4.6.1重性精神病患者个人信息补充表(见附表14)
4.6.2重性精神病患者随访服务记录表(见附表15)
5.残疾人康复服务随访记录表(见附表16)
6.其他医疗卫生服务记录表
6.1接诊记录表(见附表17)
5.2会诊记录表(见附表18)
6.3双向转诊单(见附表19)
7.居民健康档案信息卡(见附表20)
说明
居民健康档案是居民健康管理过程规范和科学的记录,是基层医疗卫生保健服务中不可缺少的工具。
健康档案以居民个人健康为核心,贯穿整个生命过程,涵盖各种健康相关因素,实现多渠道信息动态收集,是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。
按照卫生部《关于规范居民健康档案管理的指导意见》、市卫生局《广州市基本公共卫生服务包(2012年版)》(以下简称《服务包》)和《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》中《城市居民健康档案管理服务规范》要求,结合广州实际,制定了《广州市居民健康档案(基层医疗卫生机构部分)范本》(2011年版),有关说明如下:
一、基本原则
个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中,其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。
居民健康档案(基层医疗卫生机构部分)内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
建立居民健康档案应遵循以下基本原则:
(一)政策引导、居民自愿。
加强政策宣传,积极引导城乡居民自愿参与建立健康档案工作。
(二)突出重点、循序渐进。
优先为老年人、慢性病和重性精神病患者、孕产妇、0-6岁儿童等指定人群建立健康档案,逐步扩展到全人群。
(三)规范建档、有效使用。
规范健康档案的建立、使用和管理,按照医学科学的通用规范记录医学信息,如实地记载居民的病情变化,保证资料的真实性、科学性、连续性、完整性和有效使用。
(四)资源整合、信息共享。
以基层医疗卫生机构为基础,充分利用辖区相关资源,共建、共享居民健康档案信息,逐步实现电子信息化。
二、主要内容
《广州市居民健康档案(基层医疗卫生机构部分)》包括7部分,内容主要是:
(一)居民健康档案封面
(二)个人基本信息表,包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息,是每份《居民健康档案》基础表(0-6岁儿童除外)。
(三)健康体检表,包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
对于65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神病患者,基层卫生服务机构医师应按照《广州市基本公共卫生服务包(2012年版)》要求的内容,为对象提供年度健康检查,并填写《健康体检表》。
(四)重点人群健康管理记录表,按照国家基本公共卫生服务项目要求的0~6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群,请根据《服务包》要求对重点人群实施健康管理,并填写相应的健康管理记录表。
(五)残疾人康复服务随访记录表。
(六)其他医疗服务记录表,包括接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单等。
(七)居民健康档案信息卡,向居民发放,供复诊或随访时使用。
三、有关管理要求
(一)服务对象
基层医疗卫生服务机构(包括社区卫生服务中心、镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生站等,下同)应在自愿的前提下,为辖区内常住居民建立健康档案,包括本市户籍居民及居住在本社区已办理居住证的非本市户籍居民。
建档工作应以指定人群管理为重点,包括65岁以上老年人、孕产妇、0~6岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人、重性精神疾病患者等。
(二)服务内容
基层卫生服务机构的医务人员是建立、管理、使用居民健康档案(基层医疗卫生机构部分)的主体。
居民健康信息是在不断变化的、动态的信息,因此管理居民健康档案是一项长期的、系统的工作,信息采集、更新的工作应当与日常医疗、预防和保健等各项工作的开展相结合的方式来完成。
1.建立居民健康档案
(1)在居民自愿基础上,基层卫生服务机构采取多种措施为居民建立统一的居民健康档案。
建档途径主要分为2种:
一是开展入户调查,由责任医师团队负责,在入户前发放《告居民书》等,公开告知调查员识别标志,并确定上门时间,入户时调查员必须佩戴标识胸卡,调查完后应由复核员检查、编码后归档。
二是结合日常业务工作,在临床诊疗、健康体检、家庭病床等基本医疗服务和开展国家基本公共卫生项目的同时,为居民建立健康档案。
(2)在建档工作中突出对重点人群建档和管理。
重点人群居民健康档案应包括个人基本信息表,健康体检记录、重点人群健康管理及其他服务记录组成,具体内容执行按照《服务包》有关要求。
(3)基层卫生服务机构医护人员应耐心解释健康档案的作用,促使居民主动配合健康档案的建立工作。
在建档同时,建档医师向居民发放居民健康档案信息卡,嘱其在复诊或随访时使用。
2.管理和使用居民健康档案
(1)责任医师团队是居民健康档案的管理和使用主体,负责管理社区的居民健康档案的定期整理、核查工作。
同时责任医师团队应结合日常的临床诊疗、重点人群社区管理、家庭医疗服务等医疗活动,逐步增加居民健康档案使用率,掌握辖区内居民的健康动态变化情况,采取相应的适宜技术和措施,有针对性地开展健康教育、医疗、预防、保健和康复等服务。
(2)基层卫生服务机构要指定专兼职人员负责健康档案的存档、日常管理,督促责任医师团队有效使用社区的居民健康档案。
原则上档案装入居民个人健康档案袋统一存放,可以按照居委、住址、家庭归档存放,便于查阅。
(三)服务流程
1.建档流程
2.居民健康档案管理流程图
(四)信息管理
1.居民健康档案信息涉及个人隐私,基层卫生服务机构应建立健康档案信息使用审核登记制度,做好信息的保密工作。
建档单位应对居民健康档案的数据信息实行专人管理、专人维护,保证数据信息的安全。
2.其它机构,如:
政府部门、医疗机构、高等院校、科研机构等,因工作需要使用健康档案相关信息时,或基层卫生服务机构因工作需要对外使用健康档案信息时,应书面报区(县级市)卫生局批准;使用时不得调用原始数据信息,居民健康档案信息不得用于任何商业用途
3.居民健康档案的有关统计和分析信息,由市、区(县级市)卫生局按要求统一发布。
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
(基层医疗卫生机构部分)
姓名:
现住址:
户籍地址:
联系电话:
街道(乡镇)名称:
居(村)委会名称:
建档单位:
建档人:
责任医生:
建档日期:
年月日
附表1:
个人基本信息表
姓名:
编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性:
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有:
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无有:
2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有:
名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有:
名称1时间/名称2时间
□
输血
1无2有:
原因1时间/原因2时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有:
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设2室内3室外
□
填表说明
1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。
2.性别:
按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3.出生日期:
根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101。
4.工作单位:
应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5.联系人姓名:
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族:
少数民族应填写全称,如彝族、回族等。
7.血型:
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8.文化程度:
指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史:
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。
10.既往史:
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称,如有职业病,请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
(2)手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有,应填写具体手术名称和手术时间。
(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有,应填写具体外伤名称和发生时间。
(4)输血填写曾经接受过的输血情况。
如有,应填写具体输血原因和发生时间。
11.家族史:
指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
12.生活环境:
农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
附表2:
健康体检表
姓名:
编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数(BMI)
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)
3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有(工种从业时间年)
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸:
1否 2是
□
呼吸音:
1正常2异常
□
罗音:
1无 2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐
杂音:
1无2有
□
□
腹部
压痛:
1无2有
包块:
1无2有
肝大:
1无2有
脾大:
1无2有
移动性浊音:
1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
1正常2异常
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
1正常2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制:
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重(目标)
6建议接种疫苗
7其他
填表说明
1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查
2.表中带有*号的项目,在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目,不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。
3.一般状况
体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)。
老年人生活自理能力评估:
65岁及以上老年人需填写此项,详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法:
告诉被检查者“我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、书),请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法:
询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”,为粗筛阳性,需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4.生活方式
体育锻炼:
指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况:
“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况:
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况:
指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有,需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
职业病危险因素接触史:
指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。
如有,需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详
5.脏器功能
视力:
填写采用对数视力表测量后的具体数值,对佩戴眼镜者,可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力:
在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”(注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外),判断被检查者听力状况。
运动功能:
请被检查者完成以下动作:
“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上
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