地病监测表格.docx
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地病监测表格
监测表格
表1-1饮水型地方性氟中毒病区改水工程进度调查表
省(区、市)市(州、地)
序号
县名
工程名称
工程地址
水源
类型
工程
规模
除氟
处理
竣工时间(年、月)
是否
验收
覆盖病区自然
村数
病区受益 人口(万人)
乡(镇)名
行政村名
病区自然村名
说明:
1.水源类型:
井水填1;地表水(湖河水)填2;泉水填3;其他填4。
2.工程规模:
大型集中供水(日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上)填1;小型集中供水(日供水在1000m3以下或供水人口在1万人以下)填2。
3.除氟处理:
活性氧化铝吸附法除氟处理填1;电渗析法除氟处理填2;混凝沉淀法除氟处理填3;未除氟处理填4。
4.是否验收:
验收填1,未验收填0。
填表人:
审核人:
填表单位(盖章):
调查日期:
年月日
表1-2饮水型地方性氟中毒病区改水工程运行效果调查表
年度省(区、市)市(州、地)县(市、区、旗、兵团师)
序号
工程名称
工程地址
水源类型
工程规模
除氟处理
竣工时间(年、月)
运转情况
覆盖病区自然村数
病区受益人口(万人)
水氟结果(mg/L)
乡(镇)名
行政村名
病区自然村名
枯水期
丰水期
说明:
1.水源类型:
井水填1;地表水(湖河水)填2;泉水填3;其他填4。
2.工程规模:
大型集中供水(日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上)填1;小型集中供水(日供水在1000m3以下或供水人口在1万人以下)填2。
3.除氟处理:
活性氧化铝吸附法除氟处理填1;电渗析法除氟处理填2;混凝沉淀法除氟处理填3;未除氟处理填4。
4.运转情况:
正常供水(除正常检修外,一年所有时间都能供水)填1;间歇供水(一年累计有4个月及以上不能正常供水)填2;报废(完全停止供水)填3。
填表人:
审核人:
填表单位(盖章):
调查日期:
年月日
表1-3饮水型地方性氟中毒监测村(屯)一般情况调查表
年度省(区、市)市(州、地)县(市、区、旗、兵团师)乡(镇)
行政村名
自然村
未改水村水氟测定结果(mg/L)
改水村(屯)
改水工程名称
水源类型
工程规模
除氟处理
竣工时间(年、月)
运转情况
水氟结果(mg/L)
自然村名
常住人口数
东
西
南
北
中
均值
枯水期
丰水期
说明:
1.水源类型:
井水填1;地表水(湖河水)填2;泉水填3;其他填4。
2.工程规模:
大型集中供水(日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上)填1;小型集中供水(日供水在1000m3以下或供水人口在1万人以下)填2。
3.除氟处理:
活性氧化铝吸附法除氟处理填1;电渗析法除氟处理填2;混凝沉淀法除氟处理填3;未除氟处理填4。
4.运转情况:
正常供水(除正常检修外,一年所有时间都能供水)填1;间歇供水(一年累计有4个月及以上不能正常供水)填2;报废(完全停止供水)填3。
调查人:
审核人:
调查日期:
年月日
表1-4儿童氟斑牙检出情况
省师团连
序号
姓名
性别
年龄
是否寄宿
氟斑牙诊断结果(Dean’s法)
缺损
尿氟值(mg/L)
正常
可疑
极轻
轻
中
重
注:
1.是否寄宿栏:
是填1,否填0;
2.诊断结果栏:
是填1,否填0;
3.缺损栏:
缺损填1,无缺损填0。
填表单位(公章):
填报日期:
填表人:
审核人:
表1-5成人临床氟骨症调查表
省师团连
序号
姓名
性别
年龄
诊断依据
诊断结果
尿氟值(mg/L)
轻度标准
中度标准
重度标准
颈、腰和四肢大关节持续性休息痛(3个以上部位),不受季节、气候变化影响
关节僵硬
上肢屈曲
屈肘搭肩困难
摸对侧耳廓困难
上举180°困难
摸对侧肩胛下角困难
下蹲困难
脊柱僵硬
驼背
肘膝关节变形
瘫痪
正常
轻度
中度
重度
说明:
1.轻度:
指颈、腰和四肢大关节持续性休息痛症状(3个以上部位),不受季节、气候变化影响,可伴有肢体抽搐、麻木,关节晨僵,腰部僵硬。
2.中度:
除上述关节疼痛症状外,伴有颈、腰、上肢、下肢关节运动功能障碍体征,生活、劳动能力降低。
3.重度:
严重的颈、腰、上肢、下肢关节运动障碍,肢体变形,生活、劳动能力显著降低或丧失,瘫痪。
4.在诊断依据和诊断结果相应栏下的格内用“√”标注检查结果。
填表单位(公章):
填报日期:
填表人:
审核人:
表1-6成人X线氟骨症调查表
省师团连
临床检查编号(同表3-3一致)
姓名
性别
年龄
诊断依据
诊断结果
轻度标准
中度标准
重度标准
砂砾样或颗粒样骨结构、骨斑
骨小梁变细、稀疏、结构紊乱、模糊
单纯长骨干骺端硬化带并有前臂骨周软组织轻微骨化
单纯长骨干骺端硬化带并有小腿骨周软组织轻微骨化
挠骨嵴增大、边缘硬化、表面粗糙
前臂骨间膜钙化呈幼芽破土征
小腿骨间膜钙化呈幼芽破土征
骨小梁结构粗密、细密、粗布状骨小梁
普遍性骨疏松并有前臂骨间膜骨化
普遍性骨疏松并有小腿骨间膜骨化
干骺端骨小梁结构明显紊乱、模糊并旋前圆肌附着处骨皮质松化
肌腱、韧带附着处明显骨化
明显的骨质硬化、骨质疏松或骨质软化并有前臂或小腿骨间膜骨化
多处骨周软组织明显骨化
肘曲伸肌腱明显骨化并骨周软组织骨化
大关节明显退行性改变并骨周软组织骨化
破毯样骨小梁或棉絮样骨结构、皮质骨松化、密度增高伴骨变形
正常
轻度
中度
重度
说明:
在诊断依据和诊断结果相应拦下的格内用“√”标注检查结果。
填表单位(公章):
填报日期:
填表人:
审核人:
表2-1地方性砷中毒病情调查村水砷测定结果登记表
省师团连
户主姓名/供水点名称
供水方式
供水点建成年份
水源类型
水井深度(米)
砷浓度(mg/L)
改水工程
现饮用水
原饮用高砷水
改水年份
规模
运转情况
出厂水
砷浓度(mg/L)
说明:
1.户主姓名/供水点名称:
在居民家中采集的水样填户主姓名;在其他地点采集的水样填供水点名称;
2.供水方式:
分散式填1、集中式(自来水)填2。
3.水源类型:
压把井填1、井水填2、河水填3、泉水填4、其它填5;
4.工程规模:
大型集中供水(日供水在1000m3及以上或供水人口在1万人及以上)填1;农村小型集中供水(日供水在1000m3以下或供水人口在1万人以下)填2。
5.工程运转情况:
正常供水(除正常检修外,一年所有时间每天都能按时供水)填1;间歇供水(一年只有部分时间每天能按时供水)填2;报废(完全停止供水)填3,并按未改水村处理。
填表单位(公章):
填报日期:
填表人:
审核人:
表3-1小学生碘缺乏病健康教育现况调查答卷
(五年级小学生)
调查说明:
1.调查时,请老师回避。
2.调查结束后,向学生宣传正确答案。
3.本次调查不是考试,不记名次,对你的成绩没有影响。
4.在你认为正确的答案上划“√”。
省师团学校
年龄岁,性别,班级
1.人体缺碘的主要危害有哪些?
(只选1个答案)
(1)影响智力和生长发育
(2)腹泻(拉肚子)(3)头痛(4)不知道
2.预防缺碘最好的方法是什么?
(只选1个答案)
(1)吃肉
(2)吃碘盐(3)吃蔬菜、水果(4)吃药
3.你知道市场上袋装盐上的
(亦可使用各省盐袋上的标志)图案是什么含义?
(只选1个答案)
(1)没有任何含义
(2)表示是合格碘盐(3)不知道
4.你是从哪里获得碘缺乏病防治知识的?
(可选多个答案)
(1)家长
(2)学校健康教育课(3)电视(4)其他途径
5.你向父母讲过碘缺乏病知识吗?
(1)讲过
(2)没讲过
(3)如讲过,是什么内容,请举例
调查人,联系电话,调查日期年月日
表3-2小学生饮水型氟中毒健康教育现况调查答卷
(五年级小学生)
调查说明:
1.调查时,请老师回避。
2.调查结束后,向学生宣传正确答案。
3.本次调查不是考试,不记名次,对你的成绩没有影响。
4.在你认为正确的答案上划“√”。
省师团学校
年龄岁,性别,班级
1.我们这里流行的地氟病是什么原因引起的?
(只选1个答案)
(1)饮用高氟水
(2)盐里没有碘(3)营养不够(4)不知道
2.地氟病会对人体造成哪些危害?
(只选1个答案)
(1)心脏病
(2)氟斑牙、氟骨症 (3)粗脖子(4)耳聋
3.预防饮水型氟中毒最好的措施是什么?
(只选1个答案)
(1)改水
(2)多吃蔬菜、水果(3)经常户外运动(4)吃药
4.你是从哪里获得饮水型氟中毒防治知识的?
(可选多个答案)
(1)家长
(2)学校健康教育课(3)电视(4)其他途径
5.你向父母讲过饮水型氟中毒知识吗?
(1)讲过
(2)没讲过
(3)如讲过,是什么内容,请举例
调查人,联系电话,调查日期年月日
表3-3小学生饮水型砷中毒健康教育现况调查答卷
(五年级小学生)
调查说明:
1.调查时,请老师回避。
2.调查结束后,向学生宣传正确答案。
3.本次调查不是考试,不记名次,对你的成绩没有影响。
4.在你认为正确的答案上划“√”。
省师团学校
年龄岁,性别,班级
1.你知道地方性砷中毒是什么原因引起的?
(只选1个答案)
(1)饮用高砷水
(2)盐里没有碘(3)营养不够(4)不知道
2.饮水中含砷量高,有哪些危害?
(只选1个答案)
(1)心脏病
(2)皮肤过度角化、皮肤癌(3)身材矮小(4)不知道
3.如何预防饮水型砷中毒?
(只选1个答案)
(1)改水
(2)改炉改灶(3)多吃蔬菜水果(4)经常活动
4.你是从哪里获得饮水型砷中毒防治知识的?
(可选多个答案)
(1)家长
(2)学校健康教育课(3)电视、广播(4)其他途径
5.你向父母讲过饮水型砷中毒中毒知识吗?
(1)讲过
(2)没讲过
(3)如讲过,是什么内容,请举例
调查人,联系电话,调查日期年月日
表3-4家庭主妇碘缺乏病健康教育现况调查问卷
(18-40岁育龄妇女)
入户调查说明:
1.采用调查员入户询问的方式进行。
2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3.调查结束后,向群众宣传正确答案。
省师团连
姓名,年龄岁,职业
文化程度:
①没上过学②小学③初中④高中⑤大专及以上
1.人体缺碘的最主要危害是什么?
(只选一个答案)
(1)影响智力和生长发育
(2)腹泻(拉肚子)(3)头痛(4)不知道
2.预防缺碘最好的方法是什么?
(只选1个答案)
(1)吃肉
(2)吃碘盐(3)吃蔬菜、水果(4)吃药(5)不知道
3.你知道市场的袋装盐上有图案
是什么含义吗?
(只选1个答案)
(1)没有任何含义
(2)表示是合格碘盐(3)不知道
4.你是从哪里获得碘缺乏病知识的?
(可选多个答案)
(1)孩子
(2)医生(3)亲戚朋友(4)电视(5)广播
(6)宣传栏(7)宣传单(8)报纸(9)商店(食杂店)(10)学校
(11)其他
碘盐半定量检测结果:
(1)有碘食盐
(2)无碘食盐
调查人,联系电话,调查日期年月日
表3-5家庭主妇饮水型氟中毒健康教育现况调查问卷
(家庭主妇)
入户调查说明:
1.采用调查员入户询问的方式进行。
2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3.调查结束后,向群众宣传正确答案。
省师团连
姓名,年龄岁,职业
文化程度:
①没上过学②小学③初中④高中⑤大专及以上
1.我们这里流行的地氟病是什么原因引起的?
(只选1个答案)
(1)饮用高氟水
(2)盐里没有碘(3)营养不够(4)不知道。
2.地氟病会对人体造成哪些危害?
(只选1个答案)
(1)心脏病
(2)氟斑牙、氟骨症 (3)粗脖子(4)耳聋
3.预防饮水型氟中毒最好的措施是什么?
(只选1个答案)
(1)改水
(2)多吃蔬菜、水果(3)经常户外运动(4)吃药
4.你是从哪里获得饮水型氟中毒防治知识的?
(可选多个答案)
(1)孩子
(2)医生(3)亲戚朋友(4)电视(5)广播
(6)宣传栏(7)宣传单(8)报纸(9)水站(管水员)(10)学校
(11)其他
5.你家饮用什么水?
(1)自来水
(2)压把井水(3)窖水(4)其他
调查人,联系电话,调查日期年月日
表3-6家庭主妇饮水型砷中毒健康教育现况调查问卷
(家庭主妇)
入户调查说明:
1.采用调查员入户询问的方式进行。
2.用当地群众可以理解的语言解释问题和选项。
3.调查结束后,向群众宣传正确答案。
省师团连
姓名,年龄岁,职业
文化程度:
①没上过学②小学③初中④高中⑤大专及以上
1.你知道地方性砷中毒是什么原因引起的?
(只选1个答案)
(1)饮用高砷水
(2)盐里没有碘(3)营养不够(4)不知道
2.饮水中含砷量高,有哪些危害?
(只选1个答案)
(1)心脏病
(2)皮肤过度角化、皮肤癌;(3)身材矮小(4)不知道
3.如何预防饮水型砷中毒?
(只选1个答案)
(1)改水
(2)改炉改灶(3)经常活动(4)多吃水果蔬菜
4.你是从哪里获得饮水型砷中毒防治知识的?
(可选多个答案)
(1)孩子
(2)医生(3)亲戚朋友(4)电视(5)广播;
(6)宣传栏(7)宣传单(8)报纸(9)水站(管水员)
(10)学校(11)其他
5.你家饮用什么水?
(1)自来水
(2)压把井水(3)窖水(4)其他
调查人,联系电话,调查日期年月日
表3-7目标人群地方病防治知识问卷(基线调查)统计表
省师病种:
团
五年级小学生
家庭主妇
学校名称
调查人数(人)
每人应答问题数
正确答题数之和
知晓率
(%)
连
调查人数(人)
每人应答问题数
正确答题数之和
知晓率
(%)
说明:
1.表7-(1-11)调查结果统计方法:
防治知识知晓率=[被调查者正确答题数之和/(调查人数×每人应答问题数)]×100%。
2.知晓率统计只用第1、第2、第3题统计,第4、第5题不做知晓率统计。
填表单位(公章):
填报日期:
填表人:
审核人:
表3-8开展地方病健康教育活动汇总表
省师
团
病种
电视播放
广播
次数
报刊发表篇数
发放健康教育资料
宣传栏
张贴悬挂标语
宣传咨询活动
家庭主妇培训
小学校健康教育
科普节目次数
公益广告次数
影像光盘
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