临床营养科建设与管理指南实施细则.docx

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临床营养科建设与管理指南实施细则

临床营养的春天？

二十二、临床营养质量管理与持续改进

（一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。

由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》等相关法律法规。

（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。

　　（三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。

　　（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。

（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

今年营养科管理方面的改革还真是不少，先是临床营养学即将成为一级学科，接着营养科标准化的实施细则又正式出台了（见下文）。

按照医院职称系列编制有医师、技师、护士,各专业人员与床位比例：

a.营养医师1:

150；

b.营养技师不少于营养医师的人数；

c.营养护士不少于2人。

……

II.营养医师应当具有临床执业医师资格，并通过营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格；

III.营养技师要求医学专业学历背景，经过临床营养学专业培训并考核合格；

III.营养护士要求护理专业毕业，取得执业护士证书。

“临床营养科建设与管理指南”实施细则——I级标准化临床营养科建设示范基地

1、临床营养科的业务范围

（一）临床营养科负责诊治以下患者：

1.可独立诊治因摄入营养物质不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调的患者。

例如摄入蛋白质不足引起蛋白质缺乏症、能量摄入超过消耗引起肥胖病等。

2.可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者：

（1）进食障碍：

如口、咽、食管疾病所致摄食困难，精神因素所致摄食过少、过多或偏食等。

（2）消化、吸收障碍：

消化道疾病如慢性腹泻、炎症性肠病等、短肠综合征或某些药物如新霉素、考来烯胺等所致。

（3）物质合成障碍：

如肝硬化失代偿期白蛋白合成障碍引起的低白蛋白血症等。

（4）机体对营养需求的改变：

如肿瘤等慢性消耗性疾病、手术等创伤应激以及生长发育、妊娠、中老年等特殊生理性因素。

（5）排泄失常：

如多尿可致失水、腹泻可致低钾、长期大量蛋白尿可致低白蛋白血症等。

3.可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的患者：

（1）蛋白质代谢障碍：

继发于器官疾病，如严重肝病时的低白蛋白血症等；先天性代谢缺陷，如苯丙酮尿症、血红蛋白病等。

（2）糖代谢障碍：

各种原因所致糖尿病及糖耐量减低以及低血糖症等；先天性代谢缺陷，如果糖不耐受症、半乳糖血症等。

（3）脂类代谢障碍：

主要表现为血脂或脂蛋白异常的疾病，可为原发性代谢紊乱或继发于糖尿病、甲状腺功能减退等。

（4）水、电解质代谢障碍：

多为继发性。

（5）矿物质代谢障碍：

如铜代谢异常所致肝豆状核变性、铁代谢异常所致含铁血黄素沉着症、钙磷代谢异常所致骨质疏松症等。

（6）其他代谢障碍：

如嘌呤代谢障碍所致痛风、卟啉代谢障碍所致血卟啉病等。

（二）临床营养科通过参与院内、外营养会诊，或在有条件的医院组织对住院患者定期进行营养风险筛查，通过营养检测、评估和诊断，筛查出患有营养病（营养失调）和代谢病的患者。

对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养的患者，临床营养科应积极采取营养治疗。

（三）临床营养科应对采取营养治疗的住院患者实行查房制度，并参加医院质量查房、重点病人营养治疗病例讨论。

（四）临床营养科应开设营养门诊，负责门诊病人的营养评估、诊断和治疗。

（五）临床营养科的营养治疗制备部门应遵照营养治疗医嘱，负责营养治疗膳食和肠内、外营养制剂的统一制备。

（六）制订临床营养科各功能区的规章制度并督促检查。

（七）开展临床营养新技术项目及科研工作。

（八）承担临床营养专业教学工作。

（九）对脂肪乳剂等营养治疗药品的处方应由临床营养专科用药、专科管理；对非药品类营养治疗产品的处方应进行专科管理和建议。

二、临床营养科的工作制度

（一）营养查房工作制度

（1）营养医师应对采取营养治疗的住院患者实行查房制度，对建立营养病历的住院患者实行三级查房制度。

（2）营养医师每日按时查房，询问病人情况，仔细查体，认真阅读和书写病程录、营养病历，根据患者病情变化以及个体情况调整营养治疗方案，做到临床营养治疗与临床医疗密切结合，促进病人康复。

（3）营养医师应耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防等方面的问题。

（4）营养医师在营养查房时应着装整洁，严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。

（二）营养门诊工作制度

（1）临床营养科每周应至少开设营养门诊5个半天。

（2）营养医师应做好开诊准备工作，按时出诊，坚守岗位。

（3）营养医师应规范书写营养门诊病历，耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防保健等方面的问题。

（4）营养医师在营养门诊时着装整洁，严肃认真，遵守各项工作行为规范，保持医务人员的职业道德。

（5）营养门诊内的检测设备设施应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。

（6）指定专（兼）职人员或院内相关部门负责门诊处方的非药品类营养治疗产品的发放，做到有规范、有记录。

（7）营养门诊应按医疗机构收费标准规定合理收费。

（三）营养治疗医嘱执行工作制度

（1）营养医师根据患者病情变化以及个体情况，负责营养治疗方案的制定，开具营养治疗医嘱。

（2）营养护士负责汇总营养治疗医嘱，将患者所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统后，再将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门，统一制备治疗膳食和肠内、外营养制剂。

（3）营养技师根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材进行加工处理；营养护士根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。

（4）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对配制好的治疗膳食和肠内、外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。

（5）营养技师应至各病区监督住院患者使用治疗膳食和肠内、外营养制剂的情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。

（四）肠外营养配制室工作制度

（1）肠外营养配制室应负责肠外营养制剂的配制工作。

（2）肠外营养配制室应建立严格无菌制度。

工作人员进入配制室前需严格洗手、戴帽子口罩并二次更衣，禁止无关人员进出、逗留。

（3）营养护士应执行“三查七对”制度，根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂，仪器设备的使用应遵守有关规范。

（4）肠外营养制剂的配制应在消毒后的层流净化台内进行，严格执行无菌操作规范，定期抽检细菌培养。

（5）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对配制好的肠外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。

（6）肠外营养制剂的分发应有交接制度，包括交接双方签名并注明日期。

分发至各病区肠外营养制剂的数量及配制时间应有记录等。

（7）营养技师应根据药品、食品等管理规范进行营养治疗产品的管理和储存，注意仪器设备的维护与保养。

（五）肠内营养配制室工作制度

（1）肠内营养配制室应负责肠内营养制剂的配制工作。

（2）工作人员应做好个人卫生，进出肠内营养配制室时应更衣，清洁双手或使用无菌手套进行操作。

（3）营养技师应执行“三查七对”制度，根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂，仪器设备的使用应遵守有关规范。

（4）肠内营养制剂的配制应遵守食品卫生和安全的要求，实行留样制度。

配制好的肠内营养制剂应分装入专用消毒过的容器中。

（5）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对配制好的肠内营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。

（6）肠内营养制剂的分发应有交接制度，包括交接双方签名并注明日期。

分发至各病区肠内营养制剂的数量及配制时间应有记录等。

（7）营养技师应根据药品、食品等管理规范进行营养治疗产品的管理和储存，执行空气、物品清洁消毒规范，注意仪器设备的维护与保养。

（六）治疗膳食配制室工作制度

（1）治疗膳食配制室负责治疗膳食食谱的编制以及治疗膳食、实验膳食、代谢膳食的制作和分发工作。

（2）治疗膳食配制室应严格执行《中华人民共和国食品安全法》等相关法规，保证食品卫生、环境卫生、个人卫生达到标准要求，并且应建立健全各项工作的规章制度及岗位责任制。

（3）营养技师编制治疗膳食食谱应符合营养治疗医嘱的原则，既要考虑膳食的营养成分、性状和患者的接受程度，也要注意加工方法的选择以减少营养素损失。

（4）专业操作人员应按营养技师编制的治疗膳食食谱完成各种膳食的称重、调配和烹制等工作。

（5）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对制作好的治疗膳食的质量、发放对象检查确认后方可分发。

（6）专业操作人员负责治疗膳食的分发及保温工作，实行留样制度。

（7）营养技师应根据食品管理规范进行营养治疗膳食的管理和储存，执行空气、物品清洁消毒规范，注意仪器设备的维护与保养，做好治疗膳食的质量监控。

（8）临床营养科应定期组织治疗膳食配制室各类人员的职业道德教育和专业知识培训，提高医疗服务质量。

（七）营养代谢实验室工作制度

（1）营养代谢实验室应保持卫生清洁，实验台及地面应随时保持干燥、卫生，仪器摆放整齐，实验结束应及时进行清理，做好实验室安全工作。

（2）实验人员操作前后应清洁双手。

（3）实验工作的安排应有计划性和条理性，做好实验前的准备，保证实验工作顺利进行。

（4）指定专（兼）职人员负责按照各种仪器设备的操作标准进行实验操作，保证实验结果真实、准确，其他人员操作使用需经过负责人同意。

（5）指定专（兼）职人员进行各种仪器设备的日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。

（6）实验结果应有专门的记录本记录。

实验记录要真实、准确和及时，并妥善保留以备查考。

（7）实验检测报告单应由实验人员、核对人员盖章确认并标明报告日期后及时发放。

三、临床营养科的工作职责

（一）临床营养科主任职责

（1）负责本科室的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。

（2）负责制定各种规章制度，包括各类人员职责、工作制度、质量检查标准等。

（3）负责组织开展营养诊疗工作。

开设营养门诊、参与疑难病例的营养会诊，参加营养查房且每周不少于2次以及组织科室病例讨论等。

（4）负责指导、检查营养医师的营养诊疗工作。

（5）负责组织开展临床营养科学研究，带领全科学习和应用新知识、新技术，提高业务水平。

（6）示范基地医院还应承担教学、指导实习和进修带教，组织在职人员业务培训与技术考核等专业教育工作。

（7）对于营养治疗使用的非药品类营养治疗产品有索证确认的责任。

（二）临床营养科医师职责

（1）在科主任和上级营养医师的指导下，负责营养诊治工作：

对患者进行营养检测和评价、营养诊断，制定营养治疗方案，评估营养治疗效果，书写营养病历。

（2）参加营养查房：

初级医师每日营养查房2次，中级职称医师每日查房1次，副高级职称以上医师每周查房2～3次。

（3）参与营养会诊：

院内科间会诊须具备中级职称以上资格，院外会诊须具备副高级职称以上资格。

（4）完成营养门诊工作：

营养门诊开诊次数不少于5次/周，门诊量不少于50人次/周。

（5）参与教学、科研工作，完成继续教育和专业培训要求，组织开展患者和院内医务人员的营养宣教工作。

（三）临床营养科技师职责

（1）在营养医师的指导下，协助营养诊疗工作。

（2）负责对患者进行营养检测和评价的具体操作：

体格测量，实验室生化指标的检测、营养素摄入量的计算、营养食谱编制等工作。

（3）负责根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材进行加工处理。

（4）根据营养治疗核对制度，负责对配制好的治疗膳食和肠内、外营养制剂的质量、发放对象审核确认。

（5）负责至各病区监督住院患者使用治疗膳食和肠内、外营养制剂的情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。

（6）负责对本科室内各种仪器设备进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。

（7）负责对本科室内采购、领用的营养治疗产品根据药品、食品等管理规范进行管理和储存。

（8）负责营养治疗制备部门的食品安全及卫生等相关制度的管理。

（9）参与科研工作，完成继续教育和专业培训要求。

（四）临床营养科护士职责

（1）在科主任和/或护士长领导下，协助营养治疗医嘱的有效执行。

（2）负责汇总营养治疗医嘱，录入医院收费系统，分发营养治疗医嘱至营养治疗各制备部门。

（3）负责根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。

（4）负责科室的医院感染预防与控制工作。

（5）参与科研工作，完成继续教育和专业培训要求。

（五）治疗膳食配制室专业操作人员职责

（1）根据营养技师编制的治疗膳食食谱和加工要求制备各类治疗膳食。

（2）完成专业知识学习和培训的要求。

（3）严格遵守食品卫生制度，养成良好的卫生习惯。

（4）严格遵守劳动纪律和操作常规。

四、临床营养科的业务流程

（一）营养查房工作流程

（1）营养医师进入所负责病区查看采取营养治疗的患者，根据病历中记录的病情变化以及患者个体情况，进行营养检测和评估后调整营养治疗方案，开具调整营养治疗方案的医嘱，并将营养诊治过程和营养治疗调整内容详细记录在病程录和/或营养病历中。

（2）营养护士汇总营养治疗医嘱，将当日患者所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统，再将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门。

（二）营养门诊工作流程

（1）营养医师按时出诊，营养技师准备营养检测设备和仪器。

（2）营养医师书写营养门诊病历，按诊疗规范对患者进行营养检测和评价、营养诊断、营养治疗方案的制定和营养指导。

（三）营养治疗医嘱执行工作流程

（1）开具营养治疗医嘱。

（2）营养治疗医嘱汇总、录入后分发至营养治疗各制备部门。

（3）根据营养治疗医嘱编制治疗膳食的食谱。

（4）在各功能区完成营养液配制和治疗膳食制作。

（5）经核对后分发。

（四）肠外营养配制室工作流程

（1）清洁消毒配制室，物品准备。

（2）配制肠外营养制剂。

（3）经核对后发放。

（4）做好房间、物品清洁、消毒工作。

（5）填写工作记录，定期汇报工作。

（五）肠内营养配制室工作流程

（1）清洁消毒室内环境、物品准备。

（2）配制肠内营养制剂。

（3）经核对后发放。

（4）做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。

（5）填写工作记录，定期汇报工作。

（六）治疗膳食配制室工作流程

（1）清洁消毒室内环境、物品准备。

（2）根据治疗膳食食谱备料、菜品前期处理，核对餐盒，膳食治疗牌变更以及食品称量工作。

（3）治疗膳食制作。

（4）经核对后发放治疗膳食至各病区患者床前。

（5）做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。

（6）填写工作记录，定期汇报工作。

（七）营养代谢实验室工作流程

（1）实验室内卫生清洁，仪器和实验所需试剂准备。

（2）各项营养生化指标测定。

（3）记录实验结果、出具实验检测报告书。

（4）录入患者化验费用等。

（5）做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。

（6）填写工作记录，定期汇报工作。

五、临床营养科的质量管理和考核标准（见附表1）

六、临床营养科的标准化文书模板

（一）标准营养病历（见附表2）

（二）营养医嘱单

（1）标准营养医嘱单（见附表3）

（2）标准肠内营养医嘱单（见附表4）

（3）标准肠外营养医嘱单（见附表5）

（三）标准营养治疗评价单（见附表6）

附表1医疗机构临床营养科质量管理和考核标准（2009）

项目

内容

细则说明

分值

备注

一、临床营养科科室建制

24分

1.科室性质

按照国家卫生行政部门的规定，医疗机构临床营养科是临床一级科室。

根据临床营养科的功能，临床营养科医疗业务工作由业务院长领导医务科管理，实行科主任负责制。

8分

不符合者全部扣除。

2.科室各功能区划分

I.统一名称“临床营养科”；

II.分为医疗区和营养治疗制备区；

III.医疗区和营养治疗制备区均应在临床营养科科主任的领导下完成相应的医疗服务工作。

I.科室及功能区标志明显，可与医院内其它科室样式、规格统一；

II.医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可单独设置或位于中心实验室内）；

III.营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室，肠外营养配制室（可单独设置或位于PIVAS内）

IV.治疗膳食配制室负责患者治疗膳食的配制工作，是临床营养科的组成部分，应与医院后勤部门分开管理。

。

8分

科室名称不符本项全部扣除；

营养门诊、营养代谢实验室、肠内营养配制室、治疗膳食配制室、肠外营养配制室缺项或名称不符各扣0.8分；

治疗膳食配制室不属于临床营养科管理扣4分。

3.科室医护人员组成

I.科主任：

科室诊疗质量和学科建设的第一责任人；

II.按照医院职称系列编制有医师、技师、护士,各专业人员与床位比例：

a.营养医师1:

150；

b.营养技师不少于营养医师的人数；

c.营养护士不少于2人。

I.三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格；二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，从事临床营养诊疗工作5年以上；

II.营养医师应当具有临床执业医师资格，并通过营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格；

III.营养技师要求医学专业学历背景，经过临床营养学专业培训并考核合格；

III.营养护士要求护理专业毕业，取得执业护士证书。

8分

查毕业证、执业证书、培训证；

科主任、营养医师、营养技师、营养护士各占2分；

得分计算=2÷应有人员数×实际人员数。

二、临床营养科场所及仪器设备配置

36分

33分＋3分

1.科室各功能区场所

I.临床营养科应具有完成相应临床营养治疗诊疗工作的建筑面积；

II.科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作；

III.各功能区光线明亮、通风、干燥。

总建筑面积与床位的比例：

三级医院1.5m2:

1；二级医院1m2:

1。

4分

得分计算=4÷应有面积数×实际面积数。

I.医疗区：

a.专用的营养门诊房间；

b.营养代谢实验室，总面积不低于50m2；

II.营养治疗制备区：

a.肠内营养配制室，总面积不低于60m2；

b.肠外营养配制室，总面积不低于40m2；

c.治疗膳食配制室。

I.营养门诊应当设于医院门诊区域，有相对专用的房间。

II.营养代谢实验室可单独设置，也可位于医院中心实验室内。

由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。

室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电；

III.肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，其中配制区为组合式三十万级净化区；有条件的医院可按GMP要求建立面积在60m2以上的十万级净化配制区。

室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电；

IV.肠外营养配制室可单独设置，也可在医院静脉药物配置中心（PIVAS）内设置（配置中心必须达到百级层流净化要求）。

分为前处理间、更衣间、摆药准备间及配制间，其中配制间为组合式百级净化配制间；有条件的医院可按GMP要求建立面积在40m2以上的百级净化配制间。

室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电；

V.治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。

室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。

9分（8＋1分）

营养门诊位于医院门诊区域1分；

营养代谢实验室面积及建筑要求达标各1分；

肠内营养配制室面积及建筑要求达标各1分，有符合GMP要求的面积在60m2以上的十万级净化配制区加0.5分；

肠外营养配制室面积及建筑要求达标各1分，有符合GMP要求的面积在40m2以上的百级净化配制区加0.5分；

治疗膳食配制室建筑要求达标1分。

2.科室各功能区仪器设备

营养门诊应配备满足门诊营养检测和评价的仪器设备。

包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分析仪、食物营养成分分析秤等。

6分

安装相应营养软件的计算机、皮褶厚度计、代谢车、人体成分分析仪、食物营养成分分析秤各1分；

其余各0.2分。

营养代谢实验室应配备与开展检测项目相应及科研所需的仪器设备。

I.称量室应配备相关的称量天平；

II.精密仪器室配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪；

III.毒气室设置排风设施及通风柜；

IV.操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。

5分

分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪各1分；

其余各0.2分。

肠外营养配制室应配备肠外营养液配制所需的仪器设备。

I.包括百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）、小型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得）等；

II.有条件的医院还可配备独立的水处理系统以及天平（1/1000感量）等精密仪器。

4分（3＋1分）

有百级净化工作台、清洁消毒设备各1分；

其余各0.2分；

有独立的水处理系统以及天平（1/1000感量）等各加0.5分。

肠内营养配制室应配备肠内营养液配制所需的仪器设备。

I.包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等；

II.有条件的医院还可配备自动灌装设备等。

5分（4＋1分）

匀浆机、清洗消毒设备各1分；

其余各0.2分；

有自动灌装设备等加1分。

治疗膳食配制室应配备治疗膳食食谱编制及食材加工所需的基本使用设备。

I.包括食品加工制作、冷藏冷冻储存运送的各种炊具及设备；

II.配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。

2分

加工制作设备、冷藏冷冻储存运送设备各0.5分；

称量器具1分。

三