质量验收监理填表范例最新电子版.docx

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质量验收监理填表范例最新电子版

填写说明

本表以《铁路建设工程监理规范》和铁路工程各专业《验标》为依据，不仅汇总了《铁路建设工程监理规范》的规定表格，而且吸纳了铁路工程质量验收过程中评定表格。

《铁路建设工程监理规范》表格，按要求填写即可，其中相关人员签字必须由本人签字。

质量验收评定表格，是在铁路建设工程质量验收标准填写指南的基础上进行了细化，表中用不同颜色的字体表述了填写内容和要求，其中：

“黑色字”代表由施工单位机打；“蓝色字”由施工单位按专业验标相关条款填写，且可采用机打或人工填写；“红色字”必须由施工单位或监理单位相关人员签字。

XX（按验标名称填写完整）检验批质量验收记录表

编号（11位数码）

单位工程名称

按验标单位工程划分的标准名称填写

分部工程名称

按验标划分标准名称填写

分项工程名称

按验标划分

验收部位

按范围或部位

施工单位

XX

项目负责人

XX（项目监理）

施工质量验收标准名称及编号

XXX

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位

验收记录

主控项目

1

要求

定量的填检验数据

填数据或合格、符合要求

2

提要

定性的按质量要素描述全面且填“合格”或“符合要求”或“符合规定”

3

提要

既有定量也有定性：

填入数据并描述，且填“合格”…………

4

提要

对有混凝土、砂浆、水泥浆强度等级的先填入试块编号，待试验报出来后，再判定检验批

5

对没有的项目用“/”划掉

6

7

8

一般项目

1

2

3

4

5

6

施工单位检查

评定结果

检查评定合格

专职质量检查员XXX（作业队质检员）年月日

分项工程技术负责人XXX（作业队技术主管）年月日

分项工程负责人XXX（作业队队长）年月日

监理单位验收结论

同意验收

监理工程师XXX年月日

XXX分项工程质量验收记录

单位工程名称

与检验批表一致

分部工程名称

与检验批表一致

检验批数

总数量

施工单位

与检验批表一致

项目负责人

与检验批表一致

序号

检验批部位

施工单位检查

评定记录

监理单位

验收记录

1

符合要求

合格

2

符合要求

合格

3

符合要求

合格

4

符合要求

合格

5

符合要求

合格

6

符合要求

合格

7

8

9

10

11

说明

施工单位检查评定结果

质量合格

分项工程技术负责人XXX（与检验批一致）年月日

监理单位验收结论

同意验收

监理工程师XXX年月日

分部工程质量验收记录

单位工程名称

检验批表一致

施工单位

检验批表一致

项目负责人

项目部经理

项目技术负责人

项目部总工

项目质量负责人

专业

副经理

序号

分项工程名称

检验批数

施工单位检查评定结果

监理单位验收结论

1

合格或符合要求

同意验收

2

符合要求

3

4

5

6

7

8

9

10

质量控制资料

共22项,符合要求

符合要求、完整

安全和功能检验（检测）报告

种类、数量，合格完整

验收单位

施工单位

质量合格

项目负责人XXX年月日

勘察设计单位

同意该分部工程验收

项目负责人XXX年月日

监理单位

同意验收

监理工程师XXX年月日

单位工程质量验收记录

单位工程名称

检验批表一致

开工日期

竣工日期

施工单位

检验批表一致

项目负责人

项目经理

项目技术负责人

总工

项目质量负责人

专业经理

序号

项目

验收记录

验收结论

1

分部工程

共分部

经查符合标准规定及设计要求分部

同意验收

2

质量控制

资料核查

共项

经查符合要求项

不符合要求项

齐全完整

3

安全和主要使用功能核查及抽查结果

共核查、抽查项

符合要求项

不符合要求项

符合要求

4

观感质量验收

共检查项

评定为合格的项

评定为差的项

合格

5

综合验收结论

通过验收

验收单位

施工单位

监理单位

勘察设计单位

建设单位

（公章）

单位负责人

合同中承包人

明确项目经理

年月日

（公章）

总监理工程师

总监

年月日

（公章）

项目负责人

总体或专业工程师

年月日

（公章）

项目负责人

专业工程师

年月日

TA6进场材料/构配件/设备报验单

工程项目名称：

施工合同段：

编号：

致__________________________（项目监理机构）：

下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。

附件：

1.出厂质量保证书（产品合格证）；

2.出厂检验报告；

3.自检试验报告。

项目经理__XXX_____________

技术负责人__XXX_____________

日期_______________

名称

规格及型号

本批数量

供货单位

到达时间

合格证

来源或产地

使用工点及部位

自验情况

取样地点

及日期

检验人及

检验日期

检验结果

使用日期

监理检验意见

合格

审查结论：

准许进场使用

专业监理工程师XXX

日期____________

注：

本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA8工程报验申请表

工程项目名称：

施工合同段：

编号：

致（项目监理机构）：

根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。

项目1：

项目2：

项目3：

附件：

自检资料。

质量检查工程师（签字）XXX

日期____________

监理工程师意见：

符合设计要求，同意进行下道工序（适用在单项工序报验如隐蔽工程报验上）

同意进行验收（适用检验批报验的封皮上）

专业监理工程师XXX

日期___________

注：

本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

TA1施工组织设计（方案）报审表

工程项目名称：

（填写合同中的标准工程名称）施工合同段：

（填写合同标段名称）编号：

00X

致XXXXXXXXXXX监理站（项目监理机构）：

我单位根据承包合同的约定已编制完成接触网改造工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附：

接触网改造工程施工组织设计（方案）：

承包单位（章）_____________

项目经理XXX_

日期X年X月X日_

专业监理工程师意见：

同意

监理工程师XXX_

日期X年X月X日_

总监理工程师意见：

同意实施

项目监理机构（章）

总监理工程师XXX_

日期X年X月X日_

注：

本表一式4份，承包单位2份，监理单位，建设单位各1份。

TA2工程开工/复工报审表

工程项目名称：

施工合同段：

编号：

工程名称（单位、分部）

里程/部位

申请开工/复工日期

计划工期

致_________________________（项目监理机构）：

我方承担的______________________工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附件：

1.开工/复工报告：

2.证明文件：

承包单位（章）_________________

项目经理_________________

日期_________________

审查意见：

项目监理机构（章）____________

总监理工程师____________

日期____________

建设单位意见：

公章___________

负责人___________

日期___________

注：

本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA3分包单位资格报审表

工程项目名称：

施工合同段：

编号：

致________________________（项目监理机构）：

经考察，我方认为选择的___________________________（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附：

1.分包单位资质材料；

2.分包单位业绩材料。

分包工程名称

（部位）

工程数量

（单位）

拟分包工程合同额

（万元）

分包工程占总包工程

（％）

合计

承包单位（章）___________________

项目经理___________________

日期___________________

专业监理工程意见：

专业监理工程师_______________

日期_______________

总监理工程师意见：

项目监理机构（章）______________

总监理工程师______________

日期______________

注：

本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA4进场施工机械、设备报验单

工程项目名称：

施工合同段：

编号：

致___________________________（项目监理机构）：

下列施工机械、设备按合同约定已经进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。

承包单位（章）__________________

技术负责人___________________

日期___________________

序号

机械设

备名称

规格及型号

数量

技术状况

进场日期

使用工点

备注

监理审

验意见

审验结论：

专业监理工程师________________

日期________________

注：

1.对性能、数量不符合要求需要更换或补充的原因另附说明；

2.本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA5主要进场人员报审表

工程项目名称：

施工合同段：

编号：

致____________________________（项目监理机构）：

下列人员已进场，并满足合同约定，请予以审查。

附：

人员资格证明复印件。

承包单位（章）________________

项目经理_______________

日期________________

序号

姓名

性别

出生年月

职务

学历

专业

专业年限

备注

监理审查意见

审查结论：

总监理工程师_______________

日期_______________

注：

本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA6进场材料/构配件/设备报验单

工程项目名称：

施工合同段：

编号：

致__________________________（项目监理机构）：

下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的

部位使用。

附件：

1.出厂质量保证书（产品合格证）；

2.出厂检验报告；

3.自检试验报告。

项目经理_______________

技术负责人_______________

日期_______________

名称

规格及型号

本批数量

供货单位

到达时间

合格证

来源或产地

使用工点及部位

自验情况

取样地点

及日期

检验人及

检验日期

检验结果

使用日期

监理检验意见

审查结论：

专业监理工程师________________

日期________________

注：

本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA7施工测量放样报验单

工程项目名称：

施工合同段：

编号：

致_____________________（项目监理机构）：

根据合同要求，我单位已完成______________________________________________

____________的施工测量放样工作，清单如下，请予以核验。

附件：

测量及放样资料。

工程地点

放样内容

备注

测量人__________审核人_________技术负责人_________日期_________

审核结论：

专业监理工程师________________

日期________________

注：

本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

TA8工程报验申请表

工程项目名称：

施工合同段：

编号：

致（项目监理机构）：

根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。

项目1：

项目2：

项目3：

附件：

自检资料。

质量检查工程师（签字）_________________

日期_________________

监理工程师意见：

专业监理工程师____________________

日期____________________

注：

本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

TA9工程质量事故报告单

工程项目名称：

施工合同段：

编号：

致_______________________（项目监理机构）：

__________年____月____日____时，在__________________________________发生

工程质量事故，报告如下：

1.事故经过及原因简要说明（详见附件）：

2.事故性质：

3.预计造成损失：

4.应急措施：

5.初步处理意见：

待进行现场调查后，另作详细报告。

承包单位（章）_______________

项目经理_______________年月日时

收件人__________________年月日时

注：

本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA10_____年___季度已完工程数量报审表

承包单位（章）：

工程项目名称：

施工合同段：

编号：

序

号

项目

名称

工程数量

区间

土方

（万m3）

区间

石方

（万m3）

站场

土方

（万m3）

站场

石方

（万m3）

路基

垮工

（万m3）

特大

桥（延

长米）

大中

桥（延

长米）

小桥（延长米）

涵渠

（横延

米）

隧道

（延长

米）

桥梁

架设

（孔）

正线

铺轨

（km）

站线

铺轨

（km）

铺碴

（m3）

房屋建筑（m2）

信号

（站/km）

通信

（km）

电力

（km）

电气化

（km）

填表人复核人承包单位项目经理年月日专业监理工程师年月日

注：

本表一式4份，承包单位2份，建设单位、监理单位各1份。

章号

项目名称

合同价值

本季验工计价

本年验工计价

开工累计计价

合同余额

编制人：

承包单位（章）项目监理机构（章）________________

复核人：

项目经理专业监理工程师日期____________日期____________________总监理工程师日期____________

TA11______年___季度验工计价表

工程项目名称：

施工合同段：

单位：

万元编号：

注：

本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA12监理工程师通知回复单

工程项目名称：

施工合同段：

编号：

致_________________________（项目监理机构）：

我方接到编号_________的监理工程师通知单后，已按要求完成了______

工作，请予复查。

内容：

承包单位（章）_______________

项目经理_______________

日期_______________

复查意见：

专业监理工程师___________________

日期___________________

注：

本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

TA13工程延期报审表

工程项目名称：

施工合同段：

编号：

致___________________________（项目监理机构）：

根据合同_____________条的规定，由于__________________________________

原因，我方申请工程延期，请予以审查批准。

附件：

1.工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2.证明材料

承包单位（章）_______________

项目经理_______________

日期_______________

总监理工程师意见：

总监理工程师_____________

日期_____________

建设单位审批意见：

建设单位（章）______________

负责人______________

日期______________

注：

本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TA14工程竣工初验报审表

工程项目名称：

施工合同段：

编号：

致_________________________（项目监理机构）：

我方已按合同要求完成_____________________________工程，经自检合格，请予以检查。

附件：

承包单位（章）______________

项目经理_______________

日期_______________

审查意见：

项目监理机构（章）________________

总监理工程师________________

日期________________

注：

本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。

TB1监理工程师通知单

工程项目名称：

施工合同段：

编号：

致_____（承包单位）：

事由：

通知内容：

专业监理工程师年