痛风入院记录范文病程记录中的会诊记录写.docx
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痛风入院记录范文病程记录中的会诊记录写
痛风入院记录范文病程记录中的会诊记录写
你要写两份
1,专用的一份会诊记录
2,病程记录中一般带过下主要写会诊结果,然后修改治疗方案及修改医嘱
PS。
上级医生查看的话,你要在病程记录中重点突出你的上级医生的发言。
3,会诊记录模板XX很多
4,当天的病程记录你要写至少三次
1)8:
00XX主任副主任主治医生查房
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请X科。
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会诊
2)会诊记录
3)日常病程记录(会诊后就写为什么会诊及结果)
4)日常病程记录改过医嘱执行后患者情况一般晚上写
需要手续如下:
以安徽省枞阳县为例,根据枞合管〔xx〕2号等文件,办理慢性病卡需提供患者的住院病历完整复印件,以及其___复印件,到户口所在地的乡镇合医办申请办理;
按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》,经县合医局组织专家组鉴定确认后,如果符合相关慢性病病种,将给予发放慢性病卡(每季度进行一次慢性病评审)。
为保障特殊慢性病参保职工的合法权益,自xx年10月1日起,人社部门对哈尔滨市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病账户支付方式进行调整。
慢性病账户由原来的可滚动、可累计、可结转调整为不滚动、不累计、不结转,按季度结清。
10月1日之前慢性病账户中仍有余额的,可按原方式继续使用。
使用顺序:
优先使用当季度慢病账户限额,用完后再使用陈旧慢病账户余额。
已办理长期异地安置并享受特殊慢性病门诊治疗待遇的人员,在异地医院门诊或药店发生同病种医药费用的,可持购药收据、明细、社会保障卡、___、哈尔滨银行账户,在应复检年份的第三季度到医疗保险经办机构报销。
已办理短期异地就医手续且享受特殊慢性病门诊治疗待遇的参保患者,在异地医院门诊或药店发生同病种医药费用的,可持购药收据、明细、社会保障卡、___、哈尔滨银行账户,到医疗保险经办机构报销。
参考:
参考:
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果,然后介绍下治疗情况。
再记录上级医师给出的诊疗意见等。
1周内可以直接停药,
万幸你们发现了,脑干出血非常危险。
即使1-2ml也有可能致命
脑干(brainstem)是脑的一部分,位于大脑的下面,脑干的延髓部分下连脊髓。
呈不规则的柱状形。
脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成。
上面连有第3~12对脑神经。
脑干内的白质由上、下行的传导束,以及脑干各部所发出的神经纤维所构成。
是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通路。
脑干内的灰质分散成大小不等的灰质块,叫“神经核”。
神经核与接受外围的传入冲动和传出冲动支配器官的活动,以及上行下行传导束的传导有关。
此外,在延髓和脑桥里有调节心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等重要生理活动的反射中枢。
若这些中枢受损伤,将引起心搏、血压的严重障碍,甚至危及生命。
目的提高脑干出血的救治成功率。
方法积极实施气管切开术、亚低温疗法以降低脑细胞代谢、晶体与胶体脱水剂联用并兼顾肾脏保护、抗氧化脑护剂的早期大量应用、较早投用活血化瘀药物,多学科协作及完善的护理与康复训练。
结果18例病人中12例好转出院;2例闭锁状态;2例经积极救治病情稳定,因经济拮据放弃治疗出院;2例死亡,救治成功率77.8%(含放弃治疗者)。
结论脑干出血综合救治的成功率高,收效显著,值得向同仁推荐。
关键词:
脑干;脑出血;气管切开术;低温;综合救治
:
R743.34
脑干出血是神经系统急重症,其预后差,病死率高。
我们近期成功地救治了18例脑干出血病例。
兹作如下介绍,以飨同仁。
资料与方法
临床资料:
自xx.1至xx.7我科共收治脑出血148例,其中脑干出血18例,占脑出血12.62%。
其中男性10例,女性8例,年龄40-65岁,平均52.4岁。
起病形式:
均为动态发病。
既往有高血压史16例,心肌梗塞1例,糖尿病2例,既往均无脑出血、脑梗塞史。
18例病人中入院距发病时间最短为1小时,最长为4小时。
入院时神志模糊或烦燥不宁8例,浅昏迷2例,中度昏迷2例,重度昏迷例6例,血压190~220/110~129mmHg;平均血压197±21/118±7mmHg。
所有病例均经CT检查明确诊断,出血量在1ml~10ml之间。
其中单纯桥脑出血6例,累及中脑8例,延髓4例。
破入环池或第4脑室6例。
救治方法:
入住CCU当即吸氧、心电监护,取15°去枕卧位、头部低温保护、保留导尿、打开静脉通道(留置针);即脱水降压、脑保护剂应用;凡伴有鼾声大作呼吸不畅者,均行气管切开术;无高凝倾向者入院3-4天适量使用1种止血剂(6-氨基已酸或止血芳酸);48小时后下鼻饲管以保障热量的供给和药物的服用;燥动或出现高热者均采用亚冬眠疗法;适时应用中药活血化瘀;预防感染、加强护理与康复训练等。
治疗结果14例行气管切开术,12例曾使用呼吸机辅助呼吸。
住院天数最长50天,最短不足1天,平均20.4天;12例好转出院(存有不同程度后遗症:
复视、周围性面瘫、一侧肢体轻瘫等)2例闭锁状态;2例经积极救治情稳定,因经济拮据不足一周放弃治疗出院;2例入院后12小时内死亡(均拒行气管切开术),出血量均大于5ml,救治成功率77.8%(含虽救治成功但最终自行放弃治疗者)。
典型病例:
张某,男,55岁。
发病前有过劳、饮酒,凌晨5:
30下床时突感头晕右肢无力,唤120接诊,途中有呕吐、小便失禁。
即行脑CT示:
“脑干二个层面片状高密度影,伴局部水肿至第四脑室及环池受压”。
6:
30抬送CCU。
既往高血压病史4年,否认有糖尿病及心梗、心绞痛史。
入院体检:
T37.2℃,P120次/分,BP192/120mmHg,醒觉状态,燥动不宁,鼾声如眠。
双瞳孔如针尖状,左眼裂小于对侧,左鼻唇沟略浅,右肢少动,右足轻外展,双病理征阳性。
实验室检查:
血常规WBC9.4×109/L,中性77%,淋巴23%;电解质及肾功无异常;CCG:
“陈旧性下壁心肌梗塞”。
诊断:
脑干出血。
即予镇静、降颅压(甘露醇加甘油果糖)、降压等处理。
2h后病人出现呼吸抑制,血氧饱和度(SpO2)由98%降至82%,即行气管切开术后上述症状改善,脉搏、血压恢复正常。
10h后病人体温升至38.5℃即实施亚冬眠疗法。
实施机械呼吸至自主呼吸恢复,SpO2维持在98%以上,于72h后撤用呼吸机,仍保留气切插管。
鼻饲,每日电解质、肾功监测,维持水及电解质平衡。
大剂量维生素C及脑甙肌肽等脑保护剂应用。
住院第6日投用香丹2支加入5%GS250ml静点qd。
第8天停用冬眠,病人意识恢复,第15天拔除气管插管即可言语。
多次复查CT,第20天CT示脑干血肿完全吸收,第25天病人遗有复视、左侧周围性面瘫、右肢肌力5-出院。
初期病人功能姿势体位的摆放与被动运动以及后期肢体及语言功能的训练贯穿始终。
讨论本组治疗成功率较高的经验主要在于:
①打消顾虑,积极实施气管切开术;②积极采取冬眠疗法、头部低温保护以降低脑细胞代谢,不过早使用促醒剂,最大限度降低病人脑功能负荷;③积极有序降颅压治疗:
晶体脱水剂与胶体脱水剂(人血白蛋白)联用;④抗氧化等脑护剂的早期大量应用;⑤适时投用活血化瘀中成药制剂;⑥补给营养维持水电解质及酸碱平衡;⑦重点护理;⑧完善的脑血管病综合救治体系建立与运作(卒中单元理念的实施与多学科协作)。
脑干出血并延髓麻痹、鼾声大作头部摇摆震动,不利脑部保护并势必加重病情。
以往因顾虑护理工作强度大、手术风险等因素,对实施气管切开持谨慎态度。
将脑干出血伴鼾声大作作为气切手术指征是一大胆赏识;亚低温疗法,能降低组织的耗氧量及代谢,提高对缺氧的耐受性,减轻脑水肿,保护血脑屏障[1]。
早期应用亚低温治疗,还可防止或减轻脑损伤后的反应性高热,延长脱水剂的作用时间。
对继续出血者还可使出血停止[2];在危重急性期避免过早使用脑细胞兴奋激活药物,是对脑细胞的最好保护;降颅压治疗,尤其是对高龄患者,甘露醇用量要慎,最好辅以甘油果糖。
人血白蛋白的应用不仅是极好的增强免疫、营养支持药物,同时也是提高体内胶体渗透压降低颅内压之良药;应用脑细胞保护剂,包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂等,对脑干出血的救治是有益的;近年活血化瘀法治疗脑出血急性期受到重视[3]。
按中医理论“离经之血为之瘀”、“瘀血不去,新血不生”、“治风先治血,血行风自灭”等理论,并结合临床客观“瘀血证”的依据和脑出血的自止性。
早期使用活血化瘀药对高血压脑出血具有良好的治疗作用,安全有效[4]。
抗生素及抗溃疡药物的早期应用对预防感染和消化性溃疡是必要的;补给营养,维持水、电解质平衡是不可忽视的重要环节;引入“卒中单元”理念,多学科协作,全面规范的整体护理与康复训练,是脑干出血救治成功的保障。
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1.黄如训,梁秀龄,刘焯霖主编.临床神经病学[M].第一版:
人民卫生出版社.1996.172-173
2.秦得营,李向锋.亚低温辅助治疗脑出血[J].中原医刊.xx,30(7):
24-25
3.王伟.近年活血化瘀法治疗脑出血急性期研究概况[J].现代中西医结合杂志.xx,11(7):
672-674
4.黄颖.早期使用活血化瘀药治疗高血压脑出血疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志.2000,7(5):
279-281
注:
本文发表于《中华神经医学杂志》xx年1月第4卷第一期83-84页
作者:
陈健,系福建省三明市中西医结合医院神经内科主任
延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续,中脑头端与间脑相接。
延髓和脑桥恰卧于颅底的斜坡上。
脑干的功能主要是维持个体生命,包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能,均与脑干的功能有关。
经由脊髓传至脑的神经冲动,呈交叉方式进入:
脊髓右边的冲动,先传至脑干的左边,然后再送入大脑;脊髓左边者,先送入脑干的右边,再传到大脑。
这个如果是在没有患痛风之前或者在医院没有诊疗记录的情况下买了住院医疗或住院费用这类的医疗险,可以给你理赔,如果现在买的话是不行的,肯定会除外。
所以买保险要趁身体健康赶紧投保。
根据医保政策,是不存在说必须要间隔多长时间才能住院的。
难道我今天出院了,明天病了我还要等一个星期才能去治疗吗?
显然是不合理的。
医院这个规定可能跟各科室之间的利益有关系,你在哪个科室住院的话收益就是归到哪个科室的。
这个情况我建议你打电话给医保中心向他们说明情况,获取帮助。
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