130410孙曼之老师分析医案思路02 1.docx

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130410孙曼之老师分析医案思路021

130410孙曼之老师分析医案思路02

主讲人:

孙曼之

病例七

李辛：

患者女性，63岁，华县人；两手沉、弦、滑；心率72；舌红，苔薄，黄腻，她主要是有头昏头晕，发作不定，多年，大便不畅，形正，时溏。

孙曼之：

就说是溏的时候少，有时不溏。

关键是不利。

李辛：

大便不畅已经有三到四个月了，高血压20多年，180/110，服多种西药混合降压；有20年的脑梗病史，左手麻，左腿活动无力；晨醒眼皮红肿，纳中，知饥，食多走路有点不舒服，因为她有中风；大便一日一行，糊状，不畅利，不净感明显；小便色黄，尿频，尿量少，夜尿两到三次；睡眠质量不好，容易醒，一般在夜里两点多，醒后就不易再入睡；14岁时月经初潮，育一女，人流两次，48岁停经，她现年63岁；胆结石切除两年，平素易上火，容易上牙疼；性子急，易怒，口不干，不苦，不渴；上火期间双眼觉得粘，平素容易晕车。

处方：

半夏10克，橘红10克，茯苓10克，枳壳10克，胡黄连2克（另包冲服），茵陈15克，木通3克，杏仁10克，山栀10克，胆南星10克，泽泻10克，豨莶草15克，7副。

另外有夏枯草膏一瓶。

第一次来是三月十九号，四月十号复诊。

服上药明显好转，纳正，寐好，二便正常，舌红，苔白腻；脉沉洪，原来是脉沉弦滑，原来苔是黄腻，现在是白腻，然后处方是原方七副，继续配这个大瓶夏枯草膏。

孙曼之：

她这个是有脑梗后遗症，这病现在也多，也挺难治的，她对药物反应不是敏感，应该很仔细的辨证才行。

问诊里面的纳中知饥什么意思？

纳中，纳的小、中、大这三种情况都应该问清楚。

纳小《伤寒论》上说是：

胃寒者不能食，中风者能食，是这样说的，《伤寒论》有这么一条，这一条就给后人立了一个规矩，就是我们问诊时问纳的意义。

纳小意味着他的胃比较寒；纳中呢，还要问他饿不饿？

他虽然饭量不太大，但是他知道饿，到时候就饿了，那他的胃是偏热一点，至少是不寒，这点可以否定，就是不从寒的方面论。

然后他知饥，但是她多吃以后又饱胀不适，这个就说明，她多吃了为什么不适？

因为胃里边有湿或者有痰阻滞；胃偏热一点她就容易饿，当时可能问的还细点，她当时说的是饿得比较快，但是也不敢多吃；那么这个问题就应该想到，她应该有湿、有痰饮，因为对胃的影响除了寒之外，就是痰和湿了。

从下面来看，大便一天一次，糊状、不利，那么就说明了一个问题，不尽感明显，觉得老是拉不完的那种感觉明显，等号完了以后，她确实是比较明显的；那么就说明了一个问题，就是胃有湿热，胃热就能吃，胃有湿就不能吃；这种矛盾的现象就表现在，能吃，一吃就不舒服，这种矛盾的现象就在临床上是这样的，就这种表现。

所以从她这个来说，她应该是有痰饮、有湿热，胃起码是不良。

有湿热其实是意味着还是胃偏热一点，小便色黄、尿频，但是她不是虚证；一个是因为她是黄，再一个她尿量少，她不过是频，她并不是量大，她不应该叫清长，她短，短的话还是偏热；这个和上面那个分析是一致的，大便的糊状、不利，能吃而吃了以后不舒服，所以不敢吃太多，这个都是偏于湿热的表现。

然后呢，眠长易醒，晚上两点多钟就醒来，醒来以后不能眠。

像这类情况一般来说后半夜醒来不能眠都是心火过旺；它一个水，一个火嘛，你水多的话，它就能把火涵住；阴虚也可以有这种情况，但是更多就是到后半夜，阳气一动，从子时以后阳气动，心火就慢慢升，一升就涵不住了，早早就醒了；这都属于风，属于那个心火，这个就证明她还是偏热。

所以她这个方子就这样治，一是茯苓饮，那个川连换成胡连，这是因为她的大便粘滞不利，希望把湿热往下泄；用杏仁的意义就在于它能降，她饱胀不适，它从肺上往下降，从上焦往下降；然后小便黄，用茵陈；这类的阴药的药很多，究竟怎么用，不能随意地用，应该用前人的经验和用法，温病他们都很讲究，有一个默认，你错了他就要说你不对；小便的黄就是茵陈，淋涩不利就是扁蓄，单纯的不利是冬葵子，再严重一步那就是琥珀，没有什么痛苦，但是火明显，就是木通，山栀；这是他们前人总结的药方的规矩。

头晕、头昏用泽泻，这个是从《金匮要略》里来的，也是前人应该遵守的。

说明咱们的临床学习辨证，这些很小的事都应该把它点点滴滴地记下来，这样你用的药就不会在大规矩上、脚步上走乱，不会走错。

她这个人痰湿为主嘛，后半夜又容易醒来，那个胃有饱胀，头昏，头昏就不是湿的问题了，肯定是痰火了，所以用胆南星，用泽泻就是因为头昏，还有小便黄之外还有个头昏，按规矩就应该这样下来，再一个考虑她的心火，后半夜醒来得早，用木通和山栀，就我刚才针对心火的抽薪饮。

林杰：

豨签草？

孙曼之：

豨签草古人是这样认识的，豨签草是入肾的药，能够去肾里面的秽浊，所以它在头昏，下焦湿热就可以用，为什么这样用？

过去的医家他们就这样用，这是一个，再一个，七十年代有一种中成药是片剂，它是臭梧桐叶和豨签草两样，它那么简单，你想片药吃几片能有多大的含量，一片才0.5对吧，吃四片还是五片我忘了，病人反映效果特别好，比降压片还好，他喝了血压都下来了。

后来我一查，哦，古人是这样认识的，它就是从上降到下，降到肾里面，因为他说豨签草有一种味，和臭梧桐叶一样，都带上那种臭味，臭秽之味走下焦，就这个原因。

梧桐叶不是有毒嘛，现在有西医的那种观点，中药里面就不准用梧桐叶了，那个药也就不生产了。

二诊以后强了，强了就再加上夏枯草膏，夏枯草膏我前面说过，它就是化痰、散结的药，她本来也就是头昏，所以已经强了就把这药加上，继续。

就这类病人挺不容易治的，得慢慢给她吃。

病例八

李辛：

姓徐，44岁，渭南，本地人，第一诊是2013年4月10号，两手沉滑，舌红、苔薄。

主诉是胃痛，十余年，受风的时候就会明显发作。

不可食，不能吃太多，也不能吃生冷的食物，平时多食水果。

知饥。

前两日在十点到十二点的时候胃痛发作，伴有口苦口干、口有异味十来年；不喜饮水，大便两到三次，头干；小便正常；月经是28天，每次4天，有血块，量正常；白带比较多，黄，而且有异味；睡眠尚可，精神差。

处方：

半夏10g，杏仁10g，川连2g，橘红10g，茯苓10g，枳壳10g，桑叶10g，吴茱萸5粒，紫苏20g，七副。

孙曼之：

她是胃疼十来年，受风就明显，不能吃甜食，喜欢吃水果，前两天胃疼都是在十点八点，这应该是白天的事；口苦口干，口有异味，不欲饮水，大便两三天才一次。

如果从她的主诉上来说，纳正，口干、口苦，这就是胃还是偏热，和那个相似，这一点是可以判断她是偏热。

但是呢，她吃了甜食就不舒服，那就说明胃还是有痰，可是她能吃水果，因为水果偏湿，但是吃得多了胃也就凉了，可是她当时来说初食可以少食。

所以就用“茯苓饮”，半杏陈皮茯苓枳壳川连，通降胃气。

“茯苓饮”的作用就在于通降阳明，它就是叶天士说的：

阳明以通为补。

这里面有几个加减法，大便两三天一次，头干所以是肺偏热，为什么？

因为大便的上端它不是就是代表了小肠的里面，它是远血，那大便血就是远血；那下面就是近血，近血就是大肠的了。

所以下面的这一段它代表了肺，大肠和肺。

所以它头干，后头不干，这个判断一般都是肺热，这一类人都是肺热。

肺热，所以呢就用了桑叶，因为她胃疼你又不能用石膏，也不宜用别的药。

所以呢你就用加个桑叶，这是常规的用法。

大便头干只要不是很严重加一点桑叶，因为桑叶就是通便的。

过去的验方就是桑叶做成面，治习惯性便秘，每天冲服一点。

因为胀，加紫苏，紫苏消胀是常规的用法，辨证用药的是常规。

她受风引起，又不能吃甜食，说明有饮。

这个不能应该叫寒，为什么？

你分析她如果是寒她不会纳正，她就会纳差、纳呆，她如果是寒她不应该吃水果，她吃水果会不舒服的，她不叫寒，是饮。

那么为什么痛呢，饮结住了，结住不通。

结与不结就很不一样，要结的话她就疼，要疼你就必须解结，把那个结散开，散开就不疼，你不能简单的光治本，你治本她就慢慢疼，叫她慢慢疼着吧，那不行。

怎么办？

这个就“左金（丸）”，“左金（丸）”就在这方面，你一看，她不是不能吃，受风明显，风是凉的，一吹就凉了，里面是饮嘛，同气相求的道理，所以她就疼。

不能吃甜食是有饮，她结住了那么用吴萸的辛、苦就可以破开，这样破开以后，就不影响她的通降胃气，因为吴萸只是5粒，它那个黄连是2克，这样的比例是六分之一。

吴萸5粒是称的，过去没称，糊里糊涂的，老是开1克，开0.5克，称的时候等值就不太准确，有的人胃疼，有的人胃不疼，那远路的人他胃疼还没办法，我也弄得莫名其妙，后来就感觉没办法咱们数吧，数了一克，数了好几次，进了好几次的药都证明1克就是40粒，按这个比例算下来的，所以就是4粒5粒，这样就避免太轻了不好称。

我们就笑，李东垣当初不知道他咋弄的，咋称的，都是一分半分的，咋弄？

这个下来以后它不影响它通降胃气，总体来说还是寒，吴萸这一点辛热，它就起了一个反佐的作用。

有的书上它经常说这是泻肝火的，其实我觉得那说的是印象仿佛之谈，它在临床上体会不深。

其实就是泻火，泻火你反佐一点你是为了解结，如果不解结的话你为什么要放它，难道放了它泻火就更好了，那道理还是不通对吧？

它就是当它疼的时候就这样用。

胁下疼、剑（突）下疼都可以这样用。

甚至于小腹痛，小腹痛的时候我有时候就加到十粒，今天有一个我就加到0.5克，也就是20粒，这是因为小腹为阴物，稍微重点不要紧。

但是胃呢绝对不能重，胃放的十粒我就得另包，要是喝了以后口干舌燥你就减一点。

因为黄连只有两克，吴萸稍微重点就不行，这就是“左金（丸）”的用法。

这个“左金（丸）”是经常用到，一疼就要用，疼光通降阳明那不行，降不下去，还结着一块。

病例九

李辛：

女性，姓李，23岁，西安人。

2013年4月10号初诊，双手小滑软，舌淡红，苔薄白。

主诉是痛经三年余，一般是经讯前，到经讯的第一天第二天坠重而痛，时发。

是三年前出现痛经，每次月经会提前三天，量偏少，色暗红，血块多。

睡眠正常，饮食正常，大小便正常。

末次月经是三月十八日，也提前三天，经行是三天。

今天是四月十号，是痛发的第三天，月经还没有来。

平素月经量偏多，就这一年来月经量减少，尤其是第一天觉得不是很通畅。

舌红苔薄白，形瘦、白，唇红。

处方：

川楝子3克，吴茱萸0.5克，木香3克，小茴香10克，生黄芪15克，当归10克，肉桂5克，黄附片一片，川芎5克，炮姜10克，七副。

孙曼之：

这个是痛经，我们对这个病机应该这样理解，小腹为阴位，它本身就是厥阴嘛，就是阴经，所以这个是个大前提。

为什么会痛经呢？

应该说凉是主要的原因，寒凉。

这是因为它的位置决定的，就和胃是热是多数，阳明不降多半都是热，但是小腹的病多半都是寒。

这是因为它的位置不一样，阳明偏阳明经嘛它是热，厥阴它就是寒。

所以痛经总的原则，从病机上的认识它就寒。

寒从何来？

它就是小孩的时候爱吃凉的、喝饮料这些造成的，百分之九十九都是这样的。

很少有热，热郁是百不见一，这是个总的看法。

咱们现在的教科书把它分为几型，它就没有这个问题，它就看不出来哪一种病机是最多的，那个道理都没有了，看不出来了。

其实你这样认识问题的话，这个病就看得快。

不然的话你仔细辨别它是六型的哪一型，费脑子，还弄不准，你有了这个观点就清楚了。

这个痛经是比较严重的，疼得严重的时候疼晕了，几乎要急救似的，我说你这就厉害了，她说今年以来还能稍微轻一点。

她月经每次提前三天，就从日期上来说，基本上正常；量偏少，色黯黑，块多。

色黯黑是偏寒，量偏少是因为寒凝的原因，应该这样理解，凝了就有块。

再一个，她提前三天，她当时说三天四天五天都有可能，都开始肚子疼，今天她说，按说还有五六天但今天已经疼了，提前就疼了。

提前为实，但这是寒实，应该这样理解。

不能都认为这是血瘀什么的，那样就偏离主题了，偏离病机的道理了，既然明白这个病机，就好治了，道理就好说了。

她这个人呢是形瘦、白、唇红，这种体质的人都是血虚、气虚。

血虚呢为什么唇红呢？

血虚就是有点虚热。

血虚的人如果纯粹的气虚的话，他口唇不会太红。

口唇浓红就是气虚里面还有血虚，血虚里面还有点风热，她这个人就符合这个情况，她体现三点说明了这个问题。

所以她的治法是，第一是用导气汤，导气汤是四味药组成。

导气汤也是个古方，也是个最常用的方，导气汤用于厥阴的疼，它的那个构造呢就和那个乌梅丸很相似，但是没有乌梅丸的那种辛窜，它是厥阴，是寒热并存的，对吧？

所以它用川楝子，清热止疼；用那个吴萸宣通，相当于乌梅丸的细辛；然后呢用木香消胀；用小茴香温肾行气。

小茴香行气作用是很强的，我们这儿人都知道谁要是腰闪了胸疼啊肚子疼啊，或者岔气了，拿点小茴香吧，你把那擀面杖一擀，放一点盐冲着一喝，马上就好，它就治那个岔气，农村人都有这种习惯。

可想而知它的行气力量有多强了，它主要是因为小籽嘛，它直接能入肾，它上面有那黑道，有黑色，而且它是两头尖，它是肾形，所以它就有那个功能。

这个药呢吴萸用的比较重一点，用0.5克，20粒。

在这个寒病里面，寒不敌热，三克的川楝比吴萸还是寒得多。

因为你肚子本来就寒，所以呢在这种情况下就要加炮姜，而且她说她疼得死去活来，所以就要加炮姜；进入血分去血分的寒，要加肉桂。

炮姜经过炮了以后黑了它也入血分，再一个宣通止疼，她说疼的时候手脚都凉了，常规应该用附片。

因为这种附片是比较生的，所以我就不称，就一片，撂进去就行。

就撂进一片，万一熬上五分钟都不要紧。

那你要是称得多，熬的时间少的话，那个麻烦事儿啊。

有的人挺糊涂的，他熬几分钟喝了中毒，你会有麻烦。

所以我就老用这种比较生一点的，只给它撂一片，这个就好用一点。

川芎是行血，当归、归芎说的是“佛手散”，都是行血嘛。

她有寒凝嘛，有块，归芎用上是紧扣它的血块。

然后呢，她面白唇红，是血虚体质，所以必须用黄芪升提。

因为不用黄芪升提，气陷于下焦，放到那儿老疼。

因为升它脱离接触，对吧？

它下焦纠结的气血双方脱离接触，脱离她马上就不疼了。

这和腰痛是一个道理。

腰痛为什么老是要用黄芪也是这个道理，一提就不疼了。

这个就是这个方子的思路。

林杰：

老师，黄附片和黑附片是怎么讲？

孙曼之：

黑附片，那个药农把它弄得都没劲儿了，那叫黑顺片，没光泽嘛，还不是传统的黑附片，传统的黑附片是光亮的。

现在那个附片都没光泽，那叫顺片，顺片是最没劲的。

我因为比较操心这个东西中毒，我过去进药，每进一次，换一个地方。

进的药，我都要自己先喝一下，看那个反应怎么样。

那个黄附片是我指定他们药材公司订的，从周至进的，当地就种这个附片。

他们村种那个附片，农村人都有那种习惯，下稀饭。

有一年，一家伙几十个人都中毒了。

他们说是补药，农村的人不懂，他们长期都是那样，下个稀饭喝晕了就睡一觉，起来就好了，呵呵，就是那种习惯。

不过他们那个药，劲儿就好，他们因为不懂那些，也不会把那个炮制得过份，所以挺好的。

因为找不到好附片，我们就给药材公司问，你知道周至那个……他说他知道。

我说你从那儿进，别从别处进。

后来他们就从那儿进，进了以后我试了一下，我抓了10克，熬了10分钟，结果把我喝晕了。

我喝了马上就后悔了，我刚一喝就不能看病了，口唇麻的，头晕了，最后都晕了三天。

后来我就知道这家伙利害，呵呵，我说你这次进的真好。

后来我就只敢用一克，如果病重的话，用三五克，但是要给人家说，一定要熬够时间，不能熬的时间太短。

黑附片的话，有个好处，一般的病需要用的话就抓十克，也没事，它也起作用，不过它效果差就是了。

病例十

李辛：

女性，64岁，是电厂的，曾经因为做生意劳累过七到八年。

2013年4月10号初诊。

脉两手洪滑大，心率是88，左手稍小于右手；舌淡，微胖，苔白腻，面色白，唇嫩红。

主诉是：

上眼皮不上抬，嘴抽动，磕牙。

胃寒，全身乏力。

患者上眼皮抬不起，嘴抽动，咬牙不能自主，有一年多；近三个月来，吃饭下咽困难，口苦，口干，口气重；纳少，饮多，失眠多梦，神疲，唇红；最近半年来发音沙哑，说话无力；大便头干，后面还可以，三天一行，有时候大便不利，排便困难；小便正常，不黄。

她早上起来的时候，眼泡胀，手拘谨，偏干，左耳痒；语言蹇涩，吞咽困难，进流食还可以；口角漏风，咽中如哽，入睡困难，口干苦，已经有四五年了。

健忘，梦频，经常要吃安眠药维持，而后丧亲刺激，发作面瘫。

她这个病史是先有了入睡困难，口苦干四五年；健忘，梦频，本来就要吃这个安眠药。

此后呢，因为丧亲刺激发作了面瘫。

针药杂投，然后是时轻时重。

经常服用果导。

处方是：

麻黄10克，桂枝20克，石膏20克，甘草5克，杏仁10克，羌活3克，独活、防风各3克，川芎10克，钩藤10克，当归10克，黄芩3克，七副。

孙曼之：

她的主症应该是后面这一些，写的时候，他把上面的写到第一位了，反而叫人家看不出来了。

其实她的关键就是，吞咽困难，嘴角抽动，咬牙，这才是主症。

她这很显然是个风，一年多了，这个病应该说就是中风。

大便头干，是肺热。

这咱们刚才说了，而且她三天一行，干而不利；这和前面的那个溏便而不利不一样，她只是干而不利，确实是肺热；所以呢，早上起来，那个脸胀，眼泡胀，手都拘谨、胀。

耳朵痒，这个应该是风。

脸胀，眼泡胀，手胀，这个我们应该理解为肺热。

为什么？

因为“越婢汤”就是肺热，肺热一受风，它那水气就上去了。

所以“越婢汤”它那辨得很简单，“目胞如卧蚕状”就直接就用石膏了。

石膏、麻黄是它的关键。

所以你从这样来说的话，它就和“续命汤”很一致。

因为“越婢汤”就知道肺热，“续命汤”加桂枝它就去风，它就等于“越婢汤”加了桂枝了。

应该这样理解这个问题。

所以就用“续命汤”，去掉了干姜。

“续命汤”里面本来有干姜，在中风的紧急情况下，用干姜来宣通的。

但是她这已经一年多了，已经偏热了，不会偏寒了，久病都偏热，所以就干姜就必须去掉。

“续命汤”用的时候，时间长都应该去干姜，时间短的可以用。

用干姜的意义其实和“越婢汤”是相同的，本来就有饮，然后一受风，这个饮就可能堵塞到什么地方，所以它必须用干姜。

如果这个饮再泛上去那就是“越婢汤”症，如果没泛上去，只是在经络，那么就用干姜。

这个是“续命汤”上面这四味再加上杏仁、（当）归、（川）芎，这是“古今录验续命（汤）”，“大续命汤”。

“大续命汤”因为大便干，去掉了生姜，不用生姜。

然后因为那个抽动、咬牙、嘴抽动，所以用钩藤，钩藤不是息风嘛。

因为是久病，久病无寒，用黄芩，黄芩的指证就是口干，问了她口干，就更不用说了，就用黄芩。

各种病里面，除非是水气阻闭，一般地来说，只要口干舌燥他都要用黄芩，这是一个前人用药的一个规律。

所以最后用的是“续命汤。

”

“续命汤”的这个用法就是这样。

这不是个急病，如果是急病的话应该很快地看出来效果。

续命汤的效果快，有的就吃一副，不能行走的就立即能行走。

“续命汤”加了人参和干姜，这个方子没加干姜也没加人参，因为这偏热。

“续命汤”和“大青龙汤”也很相似，没有干姜，没有当归和川芎的话就是“大青龙汤”。

所以“大青龙汤”也是疏风的主药，关键的药。

那个疏风和这个疏风道理是义理相通。

一个是杂病，一个是实病，但都是祛风的，不应该把它解释为祛寒的，这是很显然的，你只要把这几个方子一拉开你就知道了，一对比就知道了。

像现在那种通行的说法，说它是治伤寒的就不对。

因为他没有把这个联系起来说。

因为咱们搞临床，咱们就要把它都区别开。

整天动着脑子，慢慢地就醒悟到了，哎呀，它其实是一回事。

“大青龙汤”和“续命汤”其实是一回事，然后这样一想就知道它是祛风的。

所以“大青龙汤”就是祛风的方子，不应该理解为祛寒的。

李辛：

也是因为《伤寒论》里的“大青龙汤”它用在太阳伤寒，发作也就是一天两天，三天五天，而这个是杂病，所以它病位深了一点，所以就用那些气味稍微复杂一点的药。

孙曼之：

“大青龙汤”有两个用法，一个用法是祛风，它那三十八条（《伤寒论》38条）明确地说的是中风。

不过现在人讲课的时候都不承认，他们都说这是伤寒的方子，他觉得想不下去。

张仲景明明说中风，他就不承认，嘿，他就不管。

然后呢，下面那一条（《伤寒论》39条）才叫伤寒。

下面那条伤寒其实是伤湿，他身重嘛。

三十九条是身重，身重其实是湿。

为什么寒和湿张仲景他不区别呢？

这就有个道理，寒湿为一气嘛。

所以就说明了一个问题，《伤寒论》的时代其实就已经是五运六气了，人家就有，不需要你老说是那个时候没有，那是很显然的。

李辛：

而且“大青龙（汤）”的意思不一定是现在解释的发表、出汗，它只是宣通而已。

孙曼之：

宣通，对。

不过它在实病里面还是要求出汗的。

说到这儿，还应该说一个事，在《伤寒论》里面有寒无饮，要注意到这一点。

全部的条文里面只有一条谈到了寒饮，提到了一句，其他的全都是寒。

它的寒的含义里面就包括饮，也包括湿，它因为是一气，在天为寒，在地为水，这个就说明人家那会儿都知道那个文，就知道《素问》上的那一段，对吧？

人家张仲景都明白这一段，所以你这就不用说了，你仔细地对照这个条文就能看出来。

那个时候的五运六气人家就是那样运用的。

这就可以证明这个问题，哈哈。

病例十一

李辛：

何姓男士，28岁，渭南人，2013年4月4日，第一次来，两手沉、弦、滑，舌红、苔白腻，手心潮红、汗出。

主诉经常嘴巴很臭，饿时心慌，胃有烧灼感，有时胃有顶着的感觉；伴气虚乏力，反酸；高压90；口干、口苦、涩，有时候发生；不喜饮，纳少；睡觉还好；小便正，色黄；大便二日一行，溏、痢。

处方：

半夏10克，橘红10克，茯苓10克，枳壳10克，川连2克，杏仁10克，藿香10克，佩兰10克，5副。

2013年4月11日复诊。

两手小弦滑，心率72；舌瘦红，苔薄白，原来是白腻。

服上药后稍有好转。

受凉后胃不舒服，按后疼痛，已不反酸；全身仍然乏力；大便干，二三日一行；睡眠好；纳少。

服药后小便的颜色由黄转正常。

处方：

上方加桑叶10克，5副。

孙曼之：

这个“茯苓饮”最主要的指征，我们当地人说是心口顶着，他的主观感觉就是心口有个东西，好像一块顶着，不下去。

这应该是他最主要的感觉，这是必须问的。

一旦有这个感觉，或者是打嗝、嗳气，甚至于呃逆，只要就是西医说的消化不良，往下不走，那么就可以用“茯苓饮”。

当然前提不能是不思饮食。

不思饮食那就胃就凉了，那是另一回事。

他起码应该是知饥，但是不能多吃，或者是食难用饱，《金匮（要略）》上说的食难用。

这都应该是属于阳明不降，叶天士说的是阳明不降。

这个方就是“叶氏茯苓饮”，六味。

这个六味嘛，我昨天都说了，它是君药是茯苓，在那个传统的中药的说法里面，茯苓是去胸膈之水，泻降胃气，所以用“茯苓饮”。

它尽管是很淡的一味，但它是君药，因为从胸膈的水往下能泻。

那么痰饮就一个意思，都往下泻。

这个是君药。

然后呢，半夏就是宽胸、化痰，和茯苓合上，这是一组。

然后呢，川连、黄连取的苦降，用的很轻。

如果重的话反而效果不太好，它化燥。

就是用那两克，就刚好，起个引导的作用。

一般来说，这类病都是有湿、有饮或者有痰，所以按着这个条件来说应该治咳，因为治咳传统的解释它就是化痰降气。

杏仁咱们昨天说了，这个其实就是从肺上往下降，它是芳香的，又可以止疼，可以通络。

这个案子是因为他纳小，苔白腻，所以呢就加上了藿、佩，这个是它传统的用法。

芳香化湿，因为他纳小，“茯苓饮”是偏热的。

偏热，他手心潮红汗出，他既然偏热，他就应该饭量不太受影响，不过是不敢多吃就是了。

可是问了，他确实饭量小。

那么这唯一的解释就是有湿，应该是有湿，所以用霍、佩。

下面这一诊呢，因为大便干燥加了一个桑叶。

大便干燥的正确解释它就应该按照大便下血的近血和远血的那个道理来推，它是魄门，所以他就应该泻肺的热。

因为桑叶是传统治习惯性便秘的药，就加了个这。

这是“茯苓饮”的其中一个用法。

病例十二

李辛：

女性，70岁，渭南人，2013年4月11日第一次来。

脉是沉弦滑，心率68；舌瘦红，苔白腻。

主诉胃痛、胃胀三天，三天前无诱因出现胃痛胃胀，延及后背；在家自服奥美拉唑、胃痛丸无效；纳小不知饥；手及上唇怕冷；寐可；大便正，小便正；口干思热饮；手心发红。

处方：

半夏10克、杏仁10克、川连2克、茯苓10克、枳壳10克、橘红10克、紫苏10g，七副。

孙曼之：

对，这个应该是很容易理解，他完全符合“茯苓饮”的症状。

加了个紫苏，消胀。

胀的时候加紫苏。

纳呆就加藿佩。

林杰：

这里用川连是为什么呢？

孙曼之：

川连是苦降，取它的苦味，它比较苦。

但是为了避免它化燥，所以它不是君药，所以就把它放2克。

因为胃是以淡为和嘛，淡有利