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医学心理学心理治疗

心理治疗

第一节总论

一、概念

心理治疗（psychotherapy）也称精神治疗

——以医学心理学的各种理论体系为指导，以良好的医患关系为桥梁，通过医护人员的言语、表情、行动或通过某些仪器以及一定的训练程序，改善病人的心理条件，增强抗病能力，从而消除心身症状，重新保持个体与环境之间的平衡，达到治疗的目的。

二、心理治疗的性质：

1自主性：

心理治疗的成败很大程度上取决于病人的主观能动性是否得到充分的发挥，因此，心理治疗实际上是在心理学工作者的帮助下，病人自己改变自己与环境之间的不平衡状态；

2学习性：

整个心理治疗过程是一个学习的过程，通过心理学工作者的帮助，病人改变以往错误认知结构，建立新的观念。

3实效性：

要求一切从病人的实际情况出发，强调治疗要收到实际效果。

二、心理治疗发展简史

（1）我国传统医学中的心理治疗的思想我国传统中医临床实践中早就有一套行之有效的心理治疗手段，如：

“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”的疏导式心理治疗。

如：

杯弓蛇影的故事

晋朝名士乐广的一个朋友到他家中作客，饮酒时隐隐约约看到好象有一条小蛇在杯中蠕动。

碍于情面，乐广的朋友喝下了酒。

谁知回家后一病数月不起。

乐广去探望时问及病因，良久，他的朋友才说出得病的缘由：

“上次在你家喝酒，窥见酒杯里有一条小蛇蠕动，犹豫再三，端起杯子喝了此酒，谁知此后肚子一直不舒服，总觉得那条蛇还在腹中爬动，越想越怕，病至今不愈。

”乐广感到奇怪，百思不得其解。

回家后苦思良久，在客人坐过的位置上坐下，倒了一杯酒，竟在杯中也见到了一条蛇的影子!

猛抬头见墙上挂着一张蛇形弓，才恍然大悟。

于是，乐广邀其朋友再次上门，请他仍坐在原位，面前放一酒杯。

倒酒后其友急呼又见小蛇，乐广取下墙上的蛇形弓，问小蛇还在否?

其友再看杯中已无蛇影，乃知是弓的影

子，才豁然开朗，眉开眼笑，疾病不治自愈。

此外，我国古代流传下来众多的健身治病训练程式，例如太极拳、气功等，也包含丰富的心理治疗成分。

（二）西方发展史远在古希腊和古埃及时代，医生就已重视心理治疗的作用。

直至18世纪末心理治疗才开始得到了发展。

心理治疗的三个里程碑：

1、弗洛伊德（FreudS）创立的精神分析疗法

2、行为疗法

3、人本主义的来访者中心疗法，认知学派的认知疗法

4、日本的森田疗法

5、以及放松、静默、生物反馈和各种形式的集体治疗等。

三、心理治疗的原则

（一）关系的和谐性心理治疗的成功与否，在很大的程度上与心理治疗者是否具备与治疗对象建立和睦关系（rapport）的能力有关。

良好和谐的医患关系是心理治疗的一个重要的条件。

才能使患者建立起对医生的信任感和权威感，才能毫无保留地吐露个人的各种心理问题细节，为心理医生的准确诊断、设计和修正治疗方案提供可靠的依据，

同时医生向患者提供的各种治疗要求也才能得到遵守和认真执行。

（二）问题的针对性虽然心理治疗对象的特异性不如临床的治疗，但各种心理治疗方法仍然各有一定的适应证，治疗者应根据患者存在的具体问题，有针对性地选择一种或几种治疗方法。

（三）治疗的计划性无论实施何种心理治疗，都应设计治疗的程序，包括采用的手段、时间、作业、疗程、目标等，并预测治疗过程中可能出现的各种变化和准备采取的对策。

在治疗过程中，应详细记录各种变化，形成完整的病案资料。

（四）手段的综合性人类疾病是各种生物、心理、社会因素相互作用的结果。

因此在对某一疾病实施心理治疗之前，应综合考虑，结合药物或理疗等措施。

（五）严格的保密性心理治疗往往涉及病人的隐私，必须在心理治疗工作中坚持保密的原则。

包括医生不得将病人的具体材料公布于众，在学术活动或教学等工作中需要引用时，应隐去其真实姓名。

（六）方法的灵活性在心理治疗过程中，医生应密切观察病人的心身变化，灵活地变更治疗程序。

注意社会文化（文化、风俗、经济地位）和自然环境因素对治疗的影响。

（七）立场的中立性不能替病人做出任何选择与作出决定，保持某种程度的中立态度，应该让来访者自己作出决定。

（八）亲友的回避性心理治疗中往往要涉及个人隐私，交谈十分深人，因此，一般情况下回避为亲友和熟人进行心理治疗。

五、心理治疗的适用范围现代心理治疗应用范围越来越广。

从临床心理学角度，心理治疗临床中目前主要应用于以下几个方面。

（一）综合性医院有关的病人

1.急性疾病的病人病情较重，往往存在严重的焦虑、抑郁等心理反应，需要进行心理治疗，帮助病人降低心理应激反应水平，增强治疗疾病的信心。

2．慢性疾病的病人病程一般较长，往往存在较多的心理问题，心理支持治疗和行为治疗等手段。

3.心身疾病的病人包括两个方面。

1、针对致病的心理因素，2、直接针对疾病的病理过程而采取的心理学矫正措施。

（二）精神科及相关的病人这是心理治疗在医学临床中应用较早，也是较广泛的领域，包括：

1、各类神经症性障碍如；2、精神科疾病如：

恢复期分裂症病人等。

（三）各类行为问题包括性行为障碍、人格障碍、进食障碍、烟酒瘾、口吃、遗尿、儿童行为障碍等。

（四）社会适应不良正常人在生活中有时也会遭到难以应对的心理社会压力，从而导致适应困难，出现自卑、自责、自伤、攻击、退缩、失眠等心理或行为和躯体症状。

第二节精神分析疗法

精神分析疗法（psychoanalyticpsychotherapy）由弗洛伊德于十九世纪末创立，曾在西方心理治疗领域占有重要的地位。

虽然由于文化差异等原因，经典的精神分析治疗在我国未能被推广和应用，但是精神分

析疗法的一些思想对当前心理治疗仍然具有重要的指导意义。

一、精神分析治疗的一般内容

（一）自由联想

自由联想是精神分析的基本手段。

要求病人毫无保留地诉说他想要说的一切，包括近况、家庭、工作、童年记忆、随想、

对事物的态度、个人成就和困扰、思想和情感等等，甚至是自认为是一些荒谬或奇怪的不好意思讲出来的一些想法。

通过自由联想，使病人潜意识的大门不知不觉地打开了，潜意识里

的心理冲突可逐渐被带人到意识领域。

自由联想贯穿于整个精神分析疗法的过程。

（二）抗拒

抗拒或称阻抗，是自由联想过程中病人在谈到某些关键问题时所表现出来的自由联想困

难。

其表现多种多样，如突然停止话题，或者推说想不起来了，或者顾此而言它；或者反复

地陈述某一件事，不能深入下去和扩展开；或者甚至认为分析治疗没有意义，要求终止治疗

当病人出现抗拒时，往往正是其心理问题之所在。

医生的任务就是在整个治疗过程中不

断辨认并帮助病人克服各种形式的抗拒，将压抑在潜意识中的情感发泄出来。

（三）移情

移情被认为是精神分析治疗的很重要内容。

在病人沉人对往事回忆的分析会谈过程中，病人将自己对某人的体验、态度等怨恨情感

活动不自觉地转移到治疗者身上，从而有机会重新“经历”往日的情感，这就是负移情。

正移情则是病人爱怜情感的转移，即把治疗者当成喜欢的、热爱的、思念的对象。

医生通过对

移情的分析，可以了解病人心理上的某些本质问题，引导病人讲述出痛苦的经历，帮助病人

进一步认识自己态度与行为

（四）释梦

释梦也是心理分析重要手段。

精神分析理论认为梦的内容与被压抑在潜意识中的内容存在某种联系。

病人有关梦的报

告可以作为自由联想的补充和扩展，并认为有关梦境的分析结果更接近于病人的真正动机和欲求。

但并不直接反映现实情况。

医生对梦境作特殊的解释，以发掘梦境的真正含义。

（5）解释

解释是医生在心理分析治疗过程中，对病人所说的话的潜意识含义进行解释、引导或劝阻。

通过解释帮助病人逐步重新认识自己，认识自己与其他人的关系，使被压抑在潜意识的内容不断暴露出来，从而达到治疗疾病的目的。

二、适应证和评价

大多应用于各种神经症病人，以及心身疾病的某些症状。

新精神分析疗法增加了对社会文化因素与疾病和症状关系的分析。

第三节行为治疗

一、概述

行为治疗（behaviortherapy）是一类主要根据经典条件反射理论、行为学习理论、操作

性条件反射理论来认识和治疗临床问题的心理治疗方法。

——根据实验心理学的成果，帮助患者消除或建立某些行为，从而达到治疗目的的一

门医学技术。

二、基本原则：

（1）循序渐进式：

逐步给予一系列的练习作业使得病人在处理比较简单的问题中获得信

心，让病人认识到路一步一步地走、饭一口一口地吃这样的道理

（2）确立靶症状或靶行为：

有的放矢地帮助病人克服其主要问题。

（3）实践或练习：

将行为作业看成实验来实践完成。

例如，行为暴露作业。

三、理论基础

1、条件反射理论

2、学习理论：

频因率，近因率

3、操作条件反射理论

4、强化作用：

桑代克的效果率

第二节治疗技术

一、系统脱敏疗法（systematicdesensitization）

（1）、理论基础

1947年至1948年间，南非维瓦斯特兰大学的WolpeJ用猫进行了一系列实验。

对于人类来说，以全身松弛代替食物作用，以想象自己暴露于可怕的刺激物面前代替实

际暴露创建了系统脱敏疗法。

系统脱敏疗法的基本思想是：

一个原可引起微弱焦虑的刺激，由于在处于全身松弛状态下的患者面前重复暴露，最终失去了引起焦虑的作用。

（二）、治疗程序：

1.设计主观不适层次主观不适单位（Sud），通常以五分制、十分制或百分制来评定。

注意：

1、最重要、最常见的刺激不可遗漏。

2、最低层次刺激所引起的不适应足以被全身松弛所抑制。

3、各层次之间的级差要均匀适当。

2.放松训练

3．系统脱敏以社交焦虑症王某为例。

想象放松，再想象，再松弛，如此重复多次，最终，完成一级脱敏。

然后逐步升级，如法炮制，直到最高一级。

在系统脱敏期间和之后，应不断在现实生活中演习。

只有当新建立的正常反应迁移到日常生活中后，脱敏才算成功。

脱敏过程一般需要8—10次，每日一次或隔日一次，每次30-40分钟。

主要用于治疗恐怖症，焦虑症。

（二）冲击疗法让病人面临能产生强烈焦虑的环境或想像之中，并保持相当时间，不允许病人逃避，从而消除焦虑和预防条件性回避行为发生。

因为焦虑症状不可能持续高水平地发展下去，它是波动变化的，即有一个开始、高峰和下降的过程。

一般约5次左右，每次1--2小时，很少有超过20次的。

注意：

1：

要通过辅助检查排除心血管疾病、癫痫等重大疾病

2：

向患者介绍该疗法的原理和过程如实告诉患者在治疗中必须付出的痛苦代价，请患者或家属签字。

主要用于治疗恐怖症，也可用于某些强迫症。

优点：

方法简单，疗程短、收效快。

缺点：

它忽视了患者的心理承受能力，患者痛苦大，实施难。

（三）厌恶疗法

厌恶疗法的机理是经典性条件反射。

当患者的不适行为即将出现或正在出现时，附加一个令人不快的刺激，如催吐药物、针刺或没有危险的电击，使患者产生厌恶的主观体验，经过反复实施，不适行为和厌恶体验就建立了条件联系。

以后凡当患者欲施或实施这一不适行为时，便会产生厌恶体验。

为了避免这种厌恶体验，患者只有放弃或中止原有的不适行为。

厌恶疗法应该在严格控制下使用，因为目前尚有两个争议的问题：

一是技术方面的问题，负性强化刺激经是危险的。

有一些患者，可因不愉快的刺激增加焦虑。

二是伦理学问题，有人认为所谓附加一个不愉快的刺激，实际上就是一种惩罚手段，以惩罚作为一项治疗方法可能有悖于医学宗旨。

鉴于这些争论，Canrela（1976）建议使用一种改良的厌恶疗法——内隐致敏法，即当患者进行不适行为时想象被惩罚