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28肾阳虚证

第28讲肾阳虚证

大家好，时间到了，我们上课。

太阳变证，是指的大阳病失治，或者误治以后，使临床证候发生了新变化，而新的证候，又不能够用六经正名来命名的，我们就把它叫做太阳变证。

我们前面学了，太阳变证的一部分证候，我们首先谈到了变证的治则是，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

由于变证或寒或热，或虚或实，或在脏，或在腑，变化多端，错综复杂，所以在《伤寒论》中就举出了，热证的例子、虚寒证的例子。

热证的例子我们前面举了虚烦证的例子，举了《葛根芩连汤》证，里热又兼有表证发热的例子。

举了《麻杏石甘汤》证邪热壅肺的例子。

虚寒证的例子，我们首先谈到了心阳虚的一组证候，那就是《桂枝甘草汤》证，《桂枝甘草龙骨牡蛎汤》证，《桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤》证，还有《桂枝加桂汤》证。

随后我们讲了水气病的例子，心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，而出现脐下悸动，奔豚发作前兆的症状，用《苓桂枣甘汤》。

心脾阳虚，水邪上逆，出现心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，用《苓桂术甘汤》。

水气病还涉及到脾阳虚，脾虚水停，水邪停滞以后，阻遏太阳经气，阻遏太阳腑气，阻遏中焦气机，而出现“头项强痛、翕翕发热，无汗、心下满微痛、小便不利”等等。

用《桂枝去桂加茯苓白术汤》治疗。

这是我们上次课提到的，关于水气病的证治。

随后我们又提到了一组脾虚证，其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞，然后出现腹满的《厚姜半甘参汤》证，又有脾虚气血不足，心脏失养，出现心中悸而烦的《小建中汤》证。

还有脾阳虚，运化失司，寒湿内盛，寒湿下注，里虚寒的下利，又兼有表证的《桂枝人参汤》证。

现在我们接着往下讲新课，就谈一组肾阳虚的证候。

肾阳虚的证候，我们先谈61条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者，《干姜附子汤》主之”。

这一条的主证，《伤寒论》的原文说，是“昼日烦躁不得眠”。

这是一个什么样的证候呢？

应当确切地说这是一个肢体躁动不宁，而不自知的躁烦证。

躁烦证它的临床特征是，肢体躁动不宁而不自知，它和烦躁不同，烦躁是因烦而躁。

因为他有心烦才坐卧不宁，才辗转反侧出现了肢体的躁动。

而这这种病人，他是肢体躁动不宁而不自知，严重的时候撮空理线，循衣摸床，这是我们中医大家都熟悉的两个词，肢体躁动不宁，问他找什么？

要干什么？

也不会回答，他也不会回答心烦不心烦。

是什么样的病机导致这样的症状？

主要是肾阳虚衰。

虚弱的阳气，其实这个病我们在前面曾经提到过，在讲《大青龙汤》适应证的时候，和少阴阳虚的躁烦证，相鉴别的时候，提到过，弱阳勉强和盛阴相争，但是争而不胜。

在这种情况下他就出现了，肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。

为什么说是“昼日烦躁不得眠”呢？

白天自然界阳气盛，所以肾阳在自然界的阳气资助下，还能够勉强和阴寒相争，所以白天出现躁动不宁。

“夜而安静”，不是说夜间病好了，而是夜间自然界中的阴气盛，肾阳得不到阳气的资助，得不到自然界阳气的资助，就更加虚衰，夜间就无力和阴寒相争，不争则静。

完全是阴寒邪气占据了优势，阳气没有力量和阴寒相争，不争则静，所以“夜而安静”不是病情减轻了，而是病情更加沉重了。

虚弱的阳气连和阴寒邪气相争的能力都没有了，当然就不躁动了。

这样的一个证候，见到了肢体躁动不宁，那必须进行鉴别。

下面第一个症状“不呕”，病人没有呕吐，除外了少阳病胆热扰心的心烦。

少阳病是胆热气郁的证候，由于足少阳胆经的经别过于心。

所以当少阳胆腑之热，循经上扰心神的时候，可以出现心烦。

少阳病的主证之一，就有心烦喜呕嘛，所以这里的不呕，就告诉你这不是少阳病，言外之意，这里的躁动不宁的证候，不是少阳病的胆热扰心的心烦。

“不渴”就除外了，阳明里热里实上扰心神的烦躁，阳明的经别上通于心，所以当阳明里热里实，循经上扰心神的时候，常常有烦躁，严重的时候还有心中懊恼，现在有烦躁的证候，肢体躁动不宁，会不会是阳明里热里实上扰心神，所造成的烦躁呢？

所以他在这里说不渴，那就说这不是阳明病，不是阳明之热、阳明之实热，上扰心神所造成的心烦。

其实下面这个症状我不用讲，大家也知道这是鉴别诊断，「无表证」是除外了哪一个方证的烦躁呢？

除外了太阳病《大青龙汤》证的“不汗出而烦躁”。

大家看，我们在学《伤寒论》的过程中，既要学它理法方药的基本知识、基本内容，也要从它的条文之中，学习它辨证的方法和思路。

这里的不呕、不渴、无表证，除外了三阳证可能出现的烦躁，这就告诉你，这不是三阳病的烦躁，底下“脉沉微”，一锤定音，脉沉主病在里，脉微主阳气虚，这是里阳虚衰所造成的。

里阳虚衰，虚衰到什么程度？

有没有出现“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，所有的这些种阴盛格阳、真寒假热的证候呢？

他底下的“无大热”，是指尚未出现阴盛格阳的现象。

你看张仲景在辨证上，把证候限定在什么阶段：

首先它不是三阳证，不呕不喝无表证。

除外了三阳的烦躁，脉沉微一锤定音，这是真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争的肢体躁动不宁，但是还没有发展到“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”的这种程度。

“无大热”提示了还没有出现阴盛格阳，所以这是一个肾阳突然虚衰，而出现的肢体躁动不宁的证候。

用什么方治疗，用《干姜附子汤》，《干姜附子汤》只有两个药，干姜一两，附子一枚，“上二味以水三升，煮取一升，去滓，顿服”，一次吃下去，

那么一次用了多少量？

干姜一两是15克，附子一枚，在天然状态下，一枚附子顶多就是20克。

这样一个肾阳暴衰的病人，肢体躁动不宁的病人，从我们今天用药的角度来看，这个量实在是不大。

我们现在要对这种证候，附子甚至可以用到30克。

附子一枚在天然状态下生长的附子，最大也就是20克，一般就10克多一点。

所以这个量对这样一种病人，应该说量并不大，我们特别要注意的是，它是顿服，就吃一次。

我们要思考一个问题，为什么在这儿要顿服？

还有一个《干姜附子汤》和《四逆汤》相比较，少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的这两个方子有什么区别？

为了说明加甘草和不加甘草之间的差别，也就是说为了说明《干姜附子汤》和《四逆汤》的作用的不同，我们给大家引一个动物实验的例子。

离体的蛙心。

我们把青蛙的心脏离体之后，它还在搏动，用一个闭路的林格氏液的管道，支持心脏的营养，心脏在搏动，林格氏液在闭路的管道里循环，然后给他用《干姜附子汤》，注射到闭路的、循环的林格氏液的管道中，然后记录青蛙心脏搏动的频率，我们发现用上《干姜附子汤》以后，很快使青蛙心脏的搏动幅度增强、频率增强，但是持续时间并不长。

随后出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。

这就是《干姜附子汤》。

然后换《四逆汤》，用上《四逆汤》以后我们发现它产生药效的时间后延，用《干姜附子汤》作用很迅速，注射进去很快心率就加快，心脏的搏动幅度增强。

可是用上《四逆汤》以后，药效发挥的时间后延，然后慢慢的使青蛙的心脏心肌收缩有力，频率增强，但是持续时间很长，其后并不伴有心脏机能的衰竭。

这就是加甘草和不加甘草的区别。

我们通过这个实验，可以作这样一个归纳，所谓中药在方剂配伍中的甘缓，它有两个作用：

一个使药效温和，就是使它〔药物〕的作用温和一些。

还有一个〔作用就是〕使药效持久。

它的弱点是什么？

发挥作用较慢。

从这儿来看，用上《干姜附子汤》，很快使青蛙心脏搏动幅度增强、频率增强，产生效应的时间，用药以后很快就会产生。

而加上甘草以后产生效应的时间后延，这就是发挥作用比较慢。

那么当我们急救的时候，大家想一想，是需要用发挥作用快的这种药物吧，所以当急救的时候不能用甘草，可是为什么药只用一次呢？

大家想一想，《干姜附子汤》这种药能老吃吗？

好，噔噔噔，跳起来了，很快心力衰竭了，再给他来一付，噔噔噔又跳起来了，又心力衰竭，再给他来一付……这不象抽风一样吗？

所以很快心肌储备力就完全没有了，最后就让你给治死了。

所以急救药不能老用，张仲景也是这样，急煎顿服，决不再吃二次。

剩下的怎么办呢？

用什么方子善后啊？

用《四逆汤》善后。

这就使我们联想到前面的《桂枝甘草汤》，那么大的剂量，急煎顿服，他是治疗心阳的突然虚衰，那个方子能老吃吗？

不能老吃。

剩下怎么办呢？

用小剂量的《桂枝甘草汤》。

大家可能会说了，那个方子用甘草，是不是〔使〕药效作用缓慢，〔甘草〕也不具备有急救心阳的作用啊。

在那个方子里用甘草，不是使药物作用缓慢，主要是配桂枝，这两个药合起来，辛甘化阳、补心阳。

所以那个甘草主要是和辛温的桂枝配合起来，强调补心阳、急救心阳，所以那么大的剂量，就吃一次，等〔病人〕心悸的症状迅速缓解了，才用小剂量的《桂枝甘草汤》来调补心阳。

我们学到的顿服的方子已经有两个，一个是《桂枝甘草汤》，是急温心阳；一个是《干姜附子汤》，是急温肾阳，来治疗这种肢体躁动不宁，昼日烦躁不得眠，夜而安静。

这样的话甘缓和不用甘缓，在临床上的意义我们就都明白了。

这是我们讲的肾阳虚的第一个方证。

肾阳虚的第二个方证，还是阴阳两虚烦躁证，这就是第69条，《茯苓四逆汤》证，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者《茯苓四逆汤》主之”。

这个《茯苓四逆汤》，以方测证，它是在《四逆汤》方子中，加了茯苓和人参两味药。

茯苓有补心气的作用，所以有人认为这个方证，是少阴阳虚而出现了躁动，阳虚阴盛而有躁动，阴盛是指的阴寒邪气盛，少阴肾阳虚衰，阴寒内盛而有躁动。

同时又有少阴心阴不足，少阴心阴不足，而有虚热上扰出现了心烦。

所以我们说阴阳两虚，阴〔虚〕是指的心阴虚，阳〔虚〕指的肾阳虚。

人参在这里有很好的补津液的作用。

所以《伤寒论》中的《白虎加人参汤》。

用人参主要是补津液的，养心阴、补津液来治疗心阴虚，虚火上扰的这种心烦。

而《四逆汤》，主要是治肾阳虚的这种躁动，所以说这张方子，具有回阳益阴、阴阳双补的作用。

《茯苓四逆汤》今天在临床上用得不多，所以临床报道也不多，我们把这个方子放在这，供大家参考就是了。

肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证，这就是第82条的《真武汤》证，“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，《真武汤》主之”。

它的成因是太阳病汗不得法，然后导致肾阳被伤，不能制水，结果导致了水邪上泛。

我们前面谈到过，下焦是水液代谢的重要场所，下焦的水液参与正常的水液代谢，需要肾阳的温煦，需要脾阳的运化，需要心阳的镇摄。

我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了，脾阳虚运化无力造成的水气病也讲过了，我们现在就要谈到肾阳虚，不能制水，不能化水，不能温煦水液，而导致的水邪内盛的水气病。

所以它的成因是太阳病汗不得法，导致了肾阳被伤。

为什么是伤肾阳？

伤肾阳，肯定是这个〔病〕人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤。

素体肾阳不足的，汗多以后就容易伤肾阳，肾阳被伤，不能制水，导致了水邪的上泛。

底下的临床表现，“其人仍发热”，对“仍发热”的病机，注家有两种说法：

一种说法，表邪仍在；另外一种说法是虚阳外浮，其实这两种说法都有道理。

表邪仍在的时候，这是一个里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证，里虚兼有表证，也应当先补里，先温里，所以也不影响先去治水，先去温里。

对虚阳外浮来说，似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这么严重的程度。

尽管有许多注家都认为，《真武汤》证的发热是虚阳外浮。

但是从我们临床来看，《真武汤》的适应证，常常达不到这么严重的程度，所以我写在这里，也是供大家参考，至于你所看到的《真武汤》证的病人，如果伴有发热的话，是表证的发热还是虚阳外浮的发热，根据病人的全身症状，和舌苔、脉象去综合分析、综合观察，我们这里只是在理论上进行讲解。

下面的症状“心下悸”，实际上是心悸，这是水气凌心的表现，“头眩”就是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征。

还有一个症状是“身瞤动，振振欲僻地”，所谓“身瞤动”，这个“瞤”字，它的本义是眼皮跳动，所以《说文解字》说，“瞤，目动也。

”我们在这里引申为肌肉的跳动，“身瞤动”就是全身肌肉的跳动，“振振欲僻地”，振者，动也，振动振动，是同义词。

振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动，肢体颤动不稳，“欲僻地”，僻者，仆也，这个“仆”，走路颤颤动动、摇摇晃晃，就好像要倒地的样子。

我们在这里用“身瞤动”来代表，“身瞤动，振振欲僻地”这组症状。

这组症状的病机是什么？

是阳虚经脉失温，同时又有水邪浸渍经脉。

我们在前次课讲到《苓桂术甘汤》适应证的时候，说《苓桂术甘汤》证是心脾阳虚，水邪上逆，它见到，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发汗则动经，身为振振摇”。

和《真武汤》适应证所说的“身瞤动，振振欲僻地”症状，应当是相类似的。

我们在解释《苓桂术甘汤》证，误用汗法以后导致的“身为振振摇”，解释它的病机的时候，我们怎么说的呢，我们说那是发汗伤了经脉中的阳气，再加上水邪浸渍经脉，结果使经脉不能主持正常的、稳定的、准确的运动。

实际上，《真武汤》适应证中的“身瞤动，振振欲僻地”，它的病机也是这样：

一个是肾阳虚，经脉失去了温养，经脉失温；一个是水邪浸渍经脉，使经脉不能主持准确的、穏定的运动，所以走路摇摇晃晃，肢体振振颤颤，肌肉跳动，走路的时候就好象要倒地的样子。

这是我们这里所谈到的三个主证，“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地”。

既然辨证的结论是阳虚水泛，所以我们在治疗上就用《真武汤》扶阳镇水，或者说是温阳利水，是一样的。

《真武汤》在临床上，是一个非常常用的方子，我们在临床上怎么用《真武汤》，我们抓主证结合抓病机来用。

比方说82条主证中有“心下悸”，这个“心下悸”我刚刚说了，实际上就是心悸，我们在临床上对心脏疾患，甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水肿，甚至有夜里憋醒不能平卧，这不是心功能不全的表吗？

对心功能不全的轻证，如果辨证属于阳虚水泛的，用它有比较好的疗效。

还有对心功能不全的重证，特别是多年的心脏病，过去风湿性心脏病很多，多年的心脏病，长期的心功能不全而失去了代偿，常常用洋地黄这类的药物来治疗，象地高辛，等到最后它的心脏的储备能力己经很差了，这时候用地高辛，我们发现一个什么问题呢，按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍加上一点点，就是加下四分之一片，就发从心电图上看，出现了中毒的症状，去掉了这四分之一片，心功能纠正得很差，所以，这时候医生就感到很为难。

加一点儿就出现中毒的症状，去掉了这一点儿，心功能就控制得不好，心衰的症状就加重，就是用洋地黄的时候，治疗量和中毒量之间的距离太小了，说明心脏的储备力太差了，这己经到了心脏病的晚期。

在这个时候，无论是什么大夫都感到很头痛，这个时候怎么辨？

如果我们辨证明显的是阳虚而水气凌心的话，中药用上《真武汤》。

我们会发现什么问题呢？

用上两三天以后，洋地黄没有加量，心功能纠正得比较好，或者试着再多加上四分之一片，甚至多加上半片，结果发现也没有中毒的心电图的变化，就是增强了心肌的储备力。

在这种情况下，中西药物结合用有很好的协同效果。

还有过去我们在抢救休克病人的时候，无论是感染中毒性休克，还是心源性休克，还是其他原因〔所致〕的休克，我们点升压药，西药的升压药，这是急救必须要用的，用上升压药以后，发现滴速快了，血压就往上升，升得很高，滴速慢了，血压就往下掉，所以随时随地要注意，调整升压药输液的滴速。

一天是这样，两天是这样，三天是这样，结果发现手脚湿冷，末梢紫绀，微循环很差，尽管血压维持在一定的水平，实际上周围循环还很差，休克并没有完全纠正过来，升压药撤不掉。

如果你再持续的点升压药，最后升压药始终撤不掉，滴速慢一点，血压就往下掉，这时候也非常头痛的。

如果再拖下几天就会出现，弥漫性血管内凝血，那常常是不可逆的。

这个时候怎么辨呢？

我们用上一些温阳的药，比方说《四逆汤》、《人参四逆汤》，不见得就是《真武汤》。

或者有时候用上《真武汤》，《四逆汤》，《人参四逆汤》、《真武汤》，或者是给他喝，而且现在就有《参附注射液》。

在输液的过程中，给他加上《参附注射液》，结果发现升压药的滴速慢一点，血压继续能够保持稳定，然后继续用中药，慢慢的升压药的滴速越来越慢，〔最后〕就可以把升压药撤掉，血压保持了稳定。

所以在这个时候，中西药结合应用也有一定的好处，这叫优势互补。

所以《真武汤》在什么情况下用呢？

对心功能不全的，辨证属于阳虚水泛的比较的证候，单用《真武汤》就可以在一定范围内，使这种心功能不全得到纠正。

而在心衰的晚期，洋地黄类的药物量少一点，洋地黄〔这类〕药物纠正心衰的用量，和中毒量之间距离特别近的时候，心肌的储备力特别差的时候，用《真武汤》，然后就能提高心肌的储备力。

这是我们抓“心下悸”这个主证，把《真武汤》用于治疗心脏系统的疾病，治疗心脏病。

“头眩”是一个神经系统的疾病，或者是五官科的疾病，比如美尼尔氏综合证，这算五官科的疾病，还是算神经系统的疾病？

美尼尔氏综合证这种证候，有时候我们辨证的时候，说它是肝阳上亢，说它是风阳上扰，有时候说它是痰浊上蒙，可是也有属于阳虚水泛的。

有一年夏天，天气最热的时候，丰台区体育馆的一个武术教练、30多岁的一个女同志，得了美尼尔氏综合证。

她是一个武术教练，平常情况下栽跟斗、打把式、平衡机能应当是很好的。

结果她得了美尼尔氏综合证，别说去做教练，她就是走路也走不了，躺在那里，这个病是非常痛苦的一个病。

在用中药用西药治疗了大概两三个星期，没有缓解，后来她的父亲认识我，她的父亲就带她来找我看病，己经是非常非常热的夏天，我一见到她，她头上竟然包着个头巾，我问她怕什么？

她说怕风，头特别怕风，整个脸就是那种虚胖的、白白的，伸出舌头来，是淡嫩淡嫩的。

季节是在夏季，穿得比别人都要厚，就这样，也没有汗。

我说，尿少不少？

她说尿少。

口渴不渴？

她说口虽然干，但是不想喝水。

根据她的舌胖而淡嫩，面部轻度的肿，小便少，腿也有点轻度的肿，我就给她用了《真武汤》。

开始用药的时候，炮附子用的是15克，其他药都是常规的量，当然茯苓用得多一些，用了30克，我说这么热的天，我给用的是热药，你回去每吃一付你就体会体会，如果要〔是〕上火，症状不缓解的话，你就给我打电话。

回去之后五六天都没有给我打电话，到了第七天复诊，我每一个星期，在冶金医院只出一次门诊，到了下一个星期五的上午，她又去了，是自己去的，不用她父亲跟着了，她说吃了您的药以后，我逐渐逐渐就不怕冷了，然后我的头巾就可以拿掉了，头晕减轻了，小便也增多了。

所以，这是一个什么样的眩晕呢？

是阳虚水邪上泛，水邪上冒清阳导致的眩晕，所以用《真武汤》，来治疗阳虚水泛所导致的眩晕，所形成的美尼尔氏综合证。

这个人后来又吃了一个礼拜的药，就恢复了她的武术教练的工作，到现在大概有四五年了，也没有再复发过。

这是我们抓一个头眩的主证，抓住一个病机阳虚水泛，来治疗头晕的证候。

“身瞤动，振振欲僻地”，肌肉跳动、肢体颤动，哪些病证可以见到这样的症状呢？

象风湿性舞蹈病，象帕金森氏综合证，象一些其他的振颤，可以见到这样的临东表现。

所以有人报道用《真武汤》加减化裁，来治疗风湿性舞蹈病，来治疗帕金森氏综合证，辨证属于阳虚水泛的，但是我没有用过，我只是看到了一些报道。

这也就是抓住了一个主证“身瞤动，振振欲僻地”，再抓了一个病机就是阳虚水泛，那就可以用于神经系统的这类的疾病，那就可以用于神经系统的这类的疾病。

到此为止，关于水气病我们涉及到的方证，大体谈完了。

我们在这里再回忆一下，我们治疗水气病的方剂，有苓桂剂一组方子，有苓芍剂一组方子。

应当说苓芍剂这个名字，在《伤寒论》里没有，后世医家也没有说到过，苓桂剂以《苓桂术甘汤》为代表方，治疗心脾阳虚，水邪上逆。

它的临床表现，我们前次课己经说过了，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。

苓桂剂的第二个方子是《苓桂枣甘汤》，把白术换成大枣，它的适应证是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，而见到脐下悸。

因为脐下悸也罢、脐上悸也罢，仲景回避用白术，所以他把《苓桂术甘汤》中的白术换成了大枣，用大枣来扶脾，巩固中焦的堤坝，脾不是属土吗？

土就象河堤、堤坝一样，巩固中焦的堤坝，防止水邪由下焦上逆，由下焦上冲，这是苓桂剂的第二个方子。

苓桂剂的第三个方子是《苓桂姜甘汤》，在《伤寒论》中不把它叫《苓桂姜甘汤》，而把它叫《茯苓甘草汤》，它是治疗胃虚，水停胃中，它的临床表现是心下悸，手足厥冷。

水停中焦在《伤寒论》中，特别强掉和太阳蓄水证相鉴别，和太阳蓄水证相鉴别，它的特别是，对中焦停水证来说，具备有口不渴，小便正常，也就是小便利这样的特征。

这是苓桂剂的第三个方子《苓桂姜甘汤》。

它的特点是重用生姜温胃化饮消水。

《五苓散》，想一想它有哪些药物组成呢？

它有茯苓、桂枝、白术，苓桂术三味药都有了，它没有用甘草，另外用了泽泻和猪苓，是苓、桂、术、泽泻、猪苓，所以也可以把它看成是苓桂剂的一张方子。

它有什么作用，它有外解表邪、内化水气、表里两解、外疏内利的作用，它治疗太阳膀胱蓄水证。

在《伤寒论》中，涉及到苓桂剂的主要是这四个方证，尽管它们的主要药物茯苓、桂枝，都是一样的，但是其它药物不同，它们所治疗的也都是水邪为患，水气为病，但是它们的病变的部位涉及到的脏器都不一样，我们在临床〔上〕应当能够会区别。

桂枝和芍药是相对的一组药，桂枝是辛温发散的，芍药是酸敛阴柔的，有苓桂术甘就应当有苓芍术甘，当然《伤寒论》并没有《苓芍术甘汤》这张方子。

但是从《桂枝加茯苓白术汤》来看，我们可以看到苓、芍，就是茯苓和芍药相配这样的一个影子。

茯苓、芍药、白术、甘草，再加姜、枣，这就是《桂枝去桂加茯苓白术汤》，也可以看成是，苓芍术甘加姜、枣。

它的适应证是脾虚水停，然后水邪阻遏太阳经腑之气，使太阳经气不利就出现了“头项强痛，翕翕发热，无汗”，使太阳腑气不利，就出现了“小便不利”。

当然水邪内停中焦，出现了“心下满微痛”，这样中焦气机壅滞的证候。

而《桂枝去桂加茯苓白术汤》，正是健脾利水来解太阳经腑之危的。

水邪去掉了，太阳经腑之气气机就畅达了。

我们刚才谈到的《真武汤》，也可以看成是芩芍术甘演化而来的一张方剂。

因为《真武汤》的药物组成，是茯苓、芍药、白术，你看苓芍甘〔中〕的三个药都有了，就是没有甘草。

苓、芍、术，再加生姜和附子，因为加了附子，所以它是治疗肾阳虚、水邪上泛的一个很重要的方子。

这样的话，在太阳病篇，我们谈到的水气病的方证就是这么多，希望大家下去之后，能够复习，能够鉴别，能够对比，然后便于在临床上很好的选用。

我们这节课的内容就讲到这里，休息一会，再接着上课。