普外科专科护理规范及标准doc20页doc.docx

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普外科专科护理规范及标准doc20页doc

普外科专科护理规范和标准

一、心电监测技术

（一）目的

　　监测患者心率、心律变化。

（二）实施要点

　　1.评估要点：

（1）评估患者病情、意识状态。

（2）评估患者皮肤状况。

　　（3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。

　　（4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。

　　2.操作要点：

（1）检查监测仪功能及导线连接是否正常。

（2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。

　　（3）将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。

　　（4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。

　　3.指导患者：

（1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。

（2）告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

　　（3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。

　　（三）注意事项

　　1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。

　　2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。

　　3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。

　　4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。

　　5.定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。

　　6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。

7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。

二、血氧饱和度监测技术

（一）目的

　　监测患者机体组织缺氧状况。

（二）实施要点

　　1.评估患者：

（1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。

（2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。

　　（3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。

　　（4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰。

　　2.操作要点：

（1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。

（2）清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。

　　（3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。

　　（4）根据患者病情调整波幅及报警界限。

　　3.指导患者：

（1）告知患者不可随意摘取传感器。

（2）告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

　　（三）注意事项

　　1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。

　　2.下列情况可以影响监测结果：

患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。

周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。

　　3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。

4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。

三、造口护理技术

（一）目的

　　1.保持造口周围皮肤的清洁。

　　2.帮助患者掌握正确护理造口的方法。

（二）实施要点

　　1.评估患者：

（1）询问、了解患者对护理造口方法和知识掌握程度。

（2）了解患者造口类型及造口情况。

　　（3）评估患者造口的功能状况。

　　（4）评估患者自理程度，以决定护理的方式。

　　2.操作要点：

（1）协助患者取舒适卧位，必要时使用屏风遮挡。

（2）由上向下撕离已用的造口袋，并观察内容物。

　　（3）温水清洁造口及周围皮肤，并观察周围皮肤及造口的情况。

　　（4）用造口量度表量度造口的大小、形状。

　　（5）绘线，做记号。

　　（6）沿记号修剪造口袋底盘，必要时可涂防漏膏、保护膜。

　　（7）撕去粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上将造口袋贴上，夹好便袋夹。

　　3.指导患者：

（1）向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性，强调患者学会操作的必要性。

（2）向患者介绍造口特点以减轻恐惧感，引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我管理。

　　（三）注意事项

　　1.护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。

　　2.更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。

　　3.撕离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤。

　　4.注意造口与伤口距离，保护伤口，防止污染伤口。

　　5.贴造口袋前应当保证造口周围皮肤干燥。

　　6.造口袋裁剪时与实际造口方向相反，不规则造口要注意裁剪方向。

　　7.造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙（1-2毫米），缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎，过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血。

　　8.如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书，如使用防漏膏应当按压底盘15-20分钟。

　　9.教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，并定期手扩造口，防止造口狭窄。

四、轴线翻身法

（一）目的

　　1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。

　　2.预防脊椎再损伤及关节脱位。

　　3预防压疮，增加患者舒适感。

（二）实施要点

　　1.评估患者：

（1）了解患者病情、意识状态及配合能力。

（2）观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。

　　2.操作要点：

（1）核对患者，帮助患者移去枕头，松开被尾。

（2）三位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。

　　（3）患者有颈椎损伤时，一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。

患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身。

　　（4）将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。

　　3.指导患者：

　　告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。

　　（三）注意事项

　　1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。

翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。

　　2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或者旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。

　　3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。

4.准确记录翻身时间。

五、化疗药物外渗处理方法

（一）目的

起到消炎止痛作用，促进药物吸收。

防止局部组织溃烂坏死炎症的发生。

（二）实施要点

1、评估

（1）药物对局部组织的刺激性

（2）局部反应：

红、肿、热、痛范围、程度

（3）外渗量

（4）外渗原因

2、操作要点

（1）携用物至患者床旁，进行查对。

（2）向患者说明目的、方法，以取得患者的配合。

（3）评估外渗的部位、面积及皮肤状况。

（4）根据患者外渗的情况，选择合适的进针部位。

（5）消毒皮肤，待干。

（6）取空注射器，尽量回抽残余的药物，再取封闭液，再次查对，排尽空气。

（7）一手绷紧皮肤，一手持注射器15度角进针。

（8）进针长度2.5-3mm或针头的2/3.

（9）固定针栓。

（10）抽回血。

（11）边推药边退针。

（12）根据外渗面积选择呈“扇形”或“菱形”封闭。

（13）合理掌握注药的速度并询问患者有无不适。

（14）注射完毕后快速拔针，按压针眼。

局部冷敷30~40分钟，注意防止冻伤。

（15）整理用物，再次核对。

（16）整理床单位，告知患者注意事项。

（17）洗手，记录护理记录单。

。

（三）注意事项

1、严格无菌操作，无污染。

2、注射安全，方法正确无差错。

3、操作熟练，无出血。

4、关心患者，以病人为中心。

5、植物碱类化疗药物外渗，局部不能冷敷

六、采动脉血与血气分析

（一）目的

通过动脉血气分析可监测有无酸碱平衡失调、缺氧和二氧化碳潴留，判断急、慢性呼吸衰竭的程度。

为诊断和治疗呼吸衰竭提供可靠依据。

（二）实施要点

1、适应证

（1）各种疾病、创伤、手术所导致的呼吸功能障碍者。

（2）呼吸衰竭的患者，使用机械辅助呼吸治疗时。

　　（3）抢救心、肺复苏后，对患者的继续监测。

2、准备

（1）用物准备

2ml或5ml注射器，2％碘酒，75％酒精，消毒棉签，无菌棉球，橡皮塞，肝素抗凝剂。

若采末稍血时还需备肝素化的毛纫玻璃管、三棱针、橡皮泥。

（2）病人准备

　　1、桡动脉、末梢动脉穿刺部位采血，患者体位不受影响，以患者舒适、采血方便为宜。

　2、肱动脉穿刺部位采血，患者取坐位或平卧位。

　　3、股动脉穿刺部位采血，患者取平卧位。

3、操作要点

（1）桡动脉、肱动脉、股动脉采血方法6.1.1用注射器抽取625u／ml肝素钠O.2ml，转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡。

（2）选动脉穿刺部位，触模动脉搏动最明显处，用2％碘酒、75％酒精消毒穿刺部位和术者左手指。

（3）用左手食指和拇指固定动脉，右手持注射器与皮肤呈45.穿刺，若取股动脉穿刺采血则垂直进针，穿刺成功则血液自动流人针管内，色鲜红，采血2ml.6.1.4取血后立即拔针，将针头斜面刺入橡皮塞内，以免空气进人影响结果，若注射器内有气泡，应尽快排出。

将注射器轻轻转动，使血液与肝素充分混合，防止凝血。

用无菌棉球压迫穿刺点5～10分钟。

（4）采取末梢动脉血6.2.1部位：

常用耳垂、手指及足跟部的动脉末稍血。

（5）采血前局部热敷5分钟，使局部轻度充血。

（6）用75％酒精消毒局部，用三棱针快速刺入皮内约3mm，勿用手挤压，使血液自溢，随即接上肿素化的毛细玻璃管，吸满血后用橡皮泥封闭两端，同时用棉球压迫穿刺部位。

　（三）注意事项

　　1、取动脉血液，必须防止空气混入。

　2、患者吸氧时应尽量避免采用末稍血。

因吸氧时Pa02大于空气中的氧分压，标本一旦接触空气，血中氧可迅速向空气中弥散，因而使测得的PaO2降低。

　3、标本采集好后应立即送检或置入4℃冰箱保存，但不宜超过2小时，以免细胞代谢耗氧，使PaO2及PH下降，PC02升高。

4、取末梢动脉血时，不宜用力挤压穿刺部位，以防淋巴液渗入，影响结果。

5、填写血气分析申请单时，要注明采血时间、患者吸氧方法、氧浓度、氧流量、机械呼吸的各种参数等。

七、备皮技术

（一）目的

1、是利于术区更彻底的消毒以保持术区的无菌，减少外科术后感染的发生率

2、患者术前一日行理发洗澡更衣等清洁卫生工作，并要进行皮肤准备。

即将手术区的毛发、污垢去除一般不剃眉毛小儿也不剃毛。

3、备皮不仅仅是清除手术区体毛那么简单，还包括皮肤的清洗，有时术前还要做皮肤碘伏擦洗等。

（二）实施要点

1、评估

（1）了解手术方式确定手术的部位及备皮范围。

（2）患者的病情、体位、自理能力、合作程度及心理状态。

（3）环境温度、光线及遮挡条件。

2、沟通要点

（1）操作前告知患者此次操作的目的、方法、内容。

（2）操作中请患者配合体位。

（3）操作后，根据患者拟行手术方式进行术前指导及健康教育。

3、准备

（1）护士着装整洁，洗手，戴口罩。

（2）物品：

一次性备皮刀、备皮用液体皂、大棉签、治疗巾、手消液、一次性薄膜PE手套、纱布。

（3）环境：

安静、舒适、整洁。

4、备皮范围

原则是超出切口四周各20cm以上。

5、操作要点

（1）操作过程流畅，方法准确、规范、熟练根据手术方式知晓备皮部位、范围。

（2）患者无不适主诉，皮肤无划伤。

（3）物品放置合理。

（4）与患者沟通交流自然、语言文明、态度和蔼、严谨。

（5）关心体贴患者，注意对患者隐私的保护。

（三）注意事项

1.不要过多暴露患者，避免让患者频繁变换体位。

2.态度认真，动作轻柔、规范。

3.操作步骤遵循从上到下的顺序。

4.要有第三方在场。

5.注意避免划伤皮肤。

八、笔式胰岛素笔的使用技术

（一）目的

纠正胰岛素绝对或相对不足，控制血糖水平。

（二）实施要点

1、适用范围

使用胰岛素的患者。

2、操作重点

（1）针头一次一换。

（2）正确的胰岛素剂型，准确的剂量，正确的注射时间。

3、操作前准备

（1）洗手。

（2）用物准备：

一次性胰岛素注射笔（或笔型注射器，笔芯胰岛素），注射用针头，75%酒精，无菌消毒棉签，胰岛素注射执行单。

必要时准备血糖检测物品。

4、操作要点：

（1）携用物至床边，解释。

（2）核对医嘱，确定胰岛素剂型、剂量、注射时间。

（3）如非一次性胰岛素注射笔，将胰岛素笔芯装入注射笔内。

（4）摇匀（如为预混及中效胰岛素），消毒橡皮膜，装入针头（垂直刺入，拧紧）

（5）调节2单位胰岛素剂量，针尖垂直向上，直至有一滴药液出现在针尖上。

如无药液，重复上述排气操作。

（6）调好剂量

（7）选择好注射部位（腹部、大腿外侧、上臂三角肌下缘、臀部外上1/4），75%酒精消毒

（8）捏起皮肤（根据情况可不捏起），握笔式进针，垂直或45°斜插进针，缓慢推注胰岛素直至按键不能推动，停留5-10秒，拔出针头。

（9）套上外针帽，卸下针头。

（10）安置患者

（11）用物处置

（三）注意事项

1、用物准备时要检查一次性胰岛素笔或笔芯，确保未破裂或折断，检查胰岛素的剂型、失效期及外观。

2、注射前必须排气，以确保注射通畅及剂量准备。

3、观察与评估注射部位皮肤情况。

4、注意注射部位的轮换。

5、告知患者和家属胰岛素注射后的进餐时间：

---速效和预混速效（优泌乐、诺和锐、优泌乐25、诺和锐®30）：

注射后即刻到注射后15分钟内。

---短效和预混短效（优泌林R、混合优泌林、诺和灵R、诺和灵30R）：

注射后30分钟---中效胰岛素（诺和灵N、优泌林N）如果进食的话，则在注射后45分钟到1小时---长效胰岛素（来得时）与进食时间无关，因其吸收无高峰。

6、告知患者低血糖的症状和防范措施。

九、引流管

胸腔闭式引流管的护理

（一）目的：

　　1.保持引流通畅，维持胸腔内压力。

　　2.防止逆行感染。

　　3.便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。

（二）实施要点：

　　1.评估患者：

（1）了解患者病情、生命体征，向患者解释，取得合作。

（2）观察胸腔引流情况。

　　2.操作要点：

（1）进行核对，做好准备。

（注：

水封瓶准备：

要在瓶内注入外用盐水，注水量以水柱波动4-6厘米为宜，在引流瓶的水平线上注明日期及水量）。

（2）用两把止血钳双重加闭引流管。

　　（3）消毒引流管连接口，并与负压引流筒或者水封瓶连接。

　　（4）观察引流是否通畅。

　　（5）将引流瓶放于安全处，保持引流瓶低于胸腔60-100厘米。

　　（6）观察引流液的性质、量及患者反应。

　　3.指导患者：

（1）嘱患者不要拔出引流管及保持密闭状态。

（2）拔除引流管前嘱患者深吸气，然后摒住，以免拔出引流管时管端损伤肺脏或者疼痛及造成气胸。

　　（三）注意事项：

　　1.术后患者若血压平稳，应取半卧位以利引流。

　　2.水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定。

　　3.保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。

　　4.保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。

如引流液量增多，及时通知医师。

　　5.更换引流瓶时，应用止血钳夹闭引流管防止空气进入。

注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。

操作时严格无菌操作。

　　6.搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔。

　　7.拔除引流管后24小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等。

观察局部有无渗血、渗液，如有变化，要及时报告医师处理。

负压引流管的护理

1.保持引流管通畅

患者回病房后先检查引流管的数量及位置，负压引流管保持负压状态，保持引流管通畅，维持有效的引流，负压太大易引起引流管吸附于组织上，造成软组织损伤、引流不畅而引起切口内积血，增加感染发生率。

防止引流管受压、扭曲、堵塞（一般术后1小时挤捏一次引流管，挤压方法：

护士站在患者术侧，双手握住距插管处10～15cm的排液管，挤压时两手相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠），当引流管堵塞时可用手挤压胶管或用注射器冲洗，若引流管漏气，及时处理，预防并发症发生。

2.做好引流管的固定

妥善固定引流管，防止其脱落，在搬运和翻身过程中，不应予别针固定，可在床边两侧固定一段绷带再将引流管固定在绷带上，这可增加患者的活动度，固定的高度均要低于引流口20～30cm，应向患者及家属说明放置引流管的目的、重要性，强化医疗安全意识，防止高龄患者及麻醉未清醒患者将引流管拔除，若发现引流管脱落及时与医生联系，给予处理。

3.观察引流液及性质

观察引流液的量、颜色、性质，认真记录并做好交班。

（在临床中负压引流袋的刻度有误，记录时要将引流液置入量杯中测量再记录，以保证出入量的准确性），引流物为浓稠的血性液体；24小时后引流液一般在50ml以下，引流物为稀薄的淡红色液体。

医。

学教育网搜集整理若引流量过多，颜色鲜红，可能有出血征象；若引流量过少可能是管道堵塞或有受压、扭曲、漏气发生，应仔细观察并及时处理。

脊柱手术引流液若呈淡黄色清亮，且病人出现头痛、恶心时提示有脑脊液漏，应立即报告医生及时处理。

4.保持无菌密闭

经常检查引流管各连接处，确定其连接紧密，要防止漏气或脱落造成逆行感染

5.拔管指征

拔管时间一般视引流量而定，一般24小时内引流量少于50ml即可拔管，置管时间最长不超过1周，拔管时应严格按照无菌操作规程，防止逆行感染，引流管拔出后适当按压引流管周围的皮肤，以排除皮下积血。

“T”管引流护理

（一）目的：

　　1.防止患者发生胆道逆行感染。

　　2.通过日常护理保证引流的有效性。

　　3.观察胆汁的量、颜色、性质。

（二）实施要点：

　　1.评估患者：

（1）询问、了解患者病情。

（2）评估患者“T”管引流情况。

　　2.操作要点：

（1）做好准备，协助患者摆好体位，暴露“T”管及右腹壁，注意遮挡患者。

（2）将固定于腹壁外的“T”管，连接引流袋，引流袋应低于“T”管引流口平面。

　　（3）维持有效引流，引流管勿打折、勿弯曲，嘱患者保持有效体位，即平卧时引流管应低于腋中线，站立或者活动时不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。

　　（4）观察胆汁颜色、性质、量，并记录。

　　（5）根据患者情况每天或者隔日更换引流袋一次，具体方法是：

铺垫巾于所换引流管口处的下方，用止血钳夹住引流管近端，将新引流袋检查后挂于床边，出口处拧紧；一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口处断开，将旧引流袋放于医用垃圾袋中；消毒引流管口周围，将新的引流袋与引流管连接牢固，观察有无引流液引出并妥善固定。

　　（6）“T”管拔除后，局部伤口以凡士林纱布堵塞，1-2日会自行封闭，观察伤口渗出情况，体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。

　　3.指导患者：

（1）告知患者放置或者更换引流袋的注意事项；

（2）指导患者在身体活动过程中保护“T”管。

　　（三）注意事项：

　　1.严格执行无菌操作，保持胆道引流管通畅。

　　2.妥善固定好管路，操作时防止牵拉，以防“T”管脱落。

3.保护患者引流口周围皮肤，局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染。

十、集尿袋更换

（一）目的

记录尿量；防止逆行感染

（二）实施要点

1、准备工作

（1）衣帽整洁、戴口罩，洗净、擦干并温暖双手。

（2）物品一次性无菌集尿袋一套、棉签、碘酒、酒精、清洁纸巾、血管钳等。

（3）环境清洁、关闭门窗，无对流风。

2、操作要求

（1）向患者进行解释，携物至床旁。

（2）暴露导尿管与集尿袋连接处，纸巾铺在连接处下面。

（3）夹闭导尿管，分开导尿管与集尿袋。

（4）消毒导尿管口及周围。

（5）更换集尿袋并与导尿管连接。

（6）保持引流管畅通并做固定。

（7）整理床单位及老年人衣裤。

（8）倾倒尿液、洗手、记录。

（三）注意事项

1、动作轻稳、引流管末端应始终低于患者会阴部，以防引起逆行感染。

2、每日定时更换集尿袋并倾倒尿液。

3、注意观察尿液颜色，发现异常及时报告医护人员。

十一、胰岛素注射方法

（一）目的

控制血糖，补充体内胰岛素。

（二）实施要点

1、注射前准备

（1）操作者洗手。

（2）注射前半小时应将胰岛素从冰箱中取出，待药液温度接近室温时再注射。

（3）备好胰岛素注射器（国产1.0ml微型注射器或进口BD注射器）、75%酒精及所需用品。

2、胰岛素抽吸法

（1）注射短效胰岛素，应先用酒精棉签消毒药液瓶塞然后用注射器吸取与所需胰岛素注射液等量的空气注入胰岛素瓶内，左手再将胰岛素小瓶倒转，右手持注射器抽吸胰岛素。

（2）如果注射中效或长效胰岛素，应将胰岛素注射液小瓶平放手心中，双手夹住小瓶来回滚动十余次使瓶内药液充分混匀，再按上述方法进行。

（3）自行混合两种剂型胰岛素时，必须按上面的步骤先抽短效胰岛素再抽中效或长效胰岛素，禁止把中效或长效胰岛素混入短效胰岛素瓶内。

3、操作要点

（1）核对床号、姓名（患者或家属陈述）、腕带，做好准备。

（2）告知患者药物名称及目的，取得患者配合。

（3）选择合适的注射器或胰岛素注射笔及注射部位。

需长期注射者，有计划地更换注射部位。

遵循注射部位轮换原

则。

（4）常规消毒皮肤，再次核对

（5）注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。

（6）注射后查对，并记录。

（7）告知患者胰岛素与饮食的关系，正确进餐，注意安全。

（8）密切观察病情，防止并及时处理低血糖反应。

（9）清理用物，规范洗手。

（三）注意事项

观察有无低血糖