医疗机构设置申请书45592.docx

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医疗机构设置申请书45592

设置医疗机构申请书

被申请机关：

设置单位（人）：

地址：

申请核定

容

类别：

名称：

选址：

所有制形式：

床位（牙椅）：

服务对象：

诊疗科目：

投资总额：

注册资金（资本）：

其他：

提交文件目录：

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

设置单位（人）（章）

年月日

填表说明

1、被申请机关：

市卫生局。

2、设置单位（人）：

个人申请的填写申请人，合伙申请的填写所有合伙人（所有合伙人均应符合申请人条件），单位申请的填写单位名称。

3、地址：

填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。

4、类别：

参照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》中医疗机构的类别；常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等；

5、名称：

申请营利性医疗机构名称由工商局核定，未经工商局核定的填写：

待核定，申请部医疗机构名称核定为：

申请单位名称＋类别。

6、选址：

申请设置的医疗机构的具体地址，无具体地址的应填写地址方位，应附方位图。

7、所有制形式：

非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体，营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等；

8、床位和牙椅：

类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量，设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。

9、服务对象：

部医疗机构填写部，面向社会人群的医疗机构填写社会。

10、诊疗科目：

参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写，常用的诊疗科目有：

预防保健科、科、外科、妇产科、中医科、口腔科等，

11、投资总额：

应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。

个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。

12、注册资金（资本）：

营利性医疗机构填写，由工商局核定，本表不填写，工商局核定完毕后报卫生局登记。

13、经营性质：

营利性或非营利性。

14、其他：

其他需要说明的问题。

15、提交文件目录：

向被申请机关提交的文件、证件等名称。

16、设置单位（人）：

申请人为单位的单位盖公章，个人申请的盖个人人名章，合伙申请的盖主要申请人的人名章。

卫生行政部门受理意见

卫

生

局

审查科室意见：

签字：

（盖章）年月日

主管领导意见：

签字：

（盖章）年月日

局长意见：

签字：

（盖章）年月日

申办医疗机构可行性分析报告

申办单位　　　　　　　　　　　　　　　　　（章）

申办人（负责人）　　　　　　　　　　　　　　（章）

居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

电　　话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申报日期　　　　　　年　　月　　日

1

一、申办单位（企事业单位、社团）情况

单位名称

地址

邮编

单位性质

联系人

法人代表

号

单位规模

经营围

注册资金

执照或政府批文

备注：

说明：

1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；

2、“单位性质”填：

国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中

的一项；

3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。

（验证后交复印件）

2

二、医疗机构负责人情况

性别

出生年月

专业

技术职称

学历

学位

毕业院校

毕业时间

医师资格级别

类别

医师书编码

户口所在地

号

居住地址

简历：

提交证件：

（验原件后交复印件）

1、；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中华人民国医师书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；

3

三、拟设医疗机构简况

名称：

　　　　　　　　　　　：

地址：

　　　　　　　　　　　邮编：

所有制形式：

（1）国营

（2）集体（3）私营（4）私人联合

　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（　）

主管单位名称或申请人：

服务对象：

服务方式：

　□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它

诊疗时间：

病床数：

　　　　　　　　牙椅数：

占地面积：

　　　　　　　　　建筑面积：

建筑面积中业务用房面积：

资金总计：

　　万元；固定资产：

　　万元；流动资金：

　万元

科室设置：

备注：

说明：

1、“所有制形式”在此（　）中填选择的；

　　2、“服务方式”在□中划√；

　　3、“科室设置”：

医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”

填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写（见后页）

4

四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√

代码诊疗科目代码诊疗科目

□01.预防保健科□30.医学检验科

□02.全科医疗科□31.病理科

□03.科□32.医学影像科

□04.外科□50.中医科

□05.妇产科□50.01.科专业

□06.妇女保健科□50.02外科专业

□07.儿科□50.03.妇产科专业

□08.小儿外科□50.04儿科专业

□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业

□10.眼科□50.06.眼科专业

□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科

□12.口腔科□50.08口腔科专业

□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业

□14.医疗美容科□50.10骨伤科专业

□15.精神科□50.11肛肠科专业

□16.传染科□50.12老年病科专业

□17.结核病科□50.13.针炙科专业

□18.地方病科□50.14推拿科专业□

□19.肿瘤科□50.15康复医学专业

□20.急诊医学科□50.16急诊科专业

□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□

□22.运动医学科□50.18其它

□23.职业病科□51.民族医学科

□24.临终关怀科□52、中西医结合科

□25.特种医学与军事医学科

□26.麻醉科

5

五、人员情况总表

职工总数：

其中卫生技术人员数：

行政后勤人员数：

医生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

医师资格

执业医师

执业助理医师

药剂

人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

检验

人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

人员

主任护师

副主任护师

.主管护师

护师

护士

护理员

放射人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

人员

教授

副教授

讲师

助教

财会

人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

其它人员

6

六、聘用人员

性别

年龄

学历

专业

职称

医师资格级别

7

七、聘用人员情况表

性别

年龄

从事专业

技术职称

学历

学位

毕业院校

毕业时间

医师资格级别

证书编码

户口所在地

号

现在住址

电话

简历：

提交证件（验原件后交复印件）：

1、；2、毕业证；3、技术职称证；

4、中国人民国医师书及医师执业证书；

5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。

（每位聘用人员填写一份，不够自行加页）

8

八、仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

大型仪器设备

（1）伽玛刀

（10）r-照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钴-60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

（8）800mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mA以上X光机

普

通

设

备

注：

普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。

9

九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：

说明：

门诊部以下规模只填选址依据

10

十、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。

说明：

门诊部以下规模不填

11

十一、服务半径及在此区域与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：

说明：

门诊部以下规模不填

12

十二、污水污物处理方案：

13

十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况：

14

十四、资信证明（附原件）

设置单位（人）

地址

资金总额：

万元。

其中：

固定资金：

万元；流动资金：

万元。

固定资金来源构成和数额

流动资金来源和数额

主管财务

单位证明

　　经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：

年月日（章）

财政部门或其认定部门意见

　　审查意见：

负责人签字年月日（章）

附　　　注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

注：

无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明

15

十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算：

-

十六、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）：

十七、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）：

16