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应该重视胃癌根治术后的消化道重建
应该重视胃癌根治术后的消化道重建
aa发布时刻:
2013-2-415:
03:
17
季加孚 季鑫
(发表于本刊2013年第16卷第2期第104-108页)
胃癌是我国最多见的恶性肿瘤之一,死亡率仅次于肺癌和肝癌,全世界每一年新发病例愈百万,其中41%发生在中国;全世界每一年因胃癌死亡80万,中国占35%[1]。胃癌全世界范围内发病率不同专门大,以亚洲为著,欧美发病率相对较低。肿瘤生长位置也存在专门大不同,西方国家肿瘤多位于胃食管结合部,而亚洲患者以胃体和胃窦部肿瘤多见。胃癌根治手术大体原则是:
切除肿瘤原发灶及其区域淋巴结,重建消化道,以恢复其消化、吸收功能,使患者能够正常而健康地生活。
胃具有容纳和贮存食物和消化和吸收及分泌的功能。1881年,维也纳外科医生Billroth成功地为1例43岁女性进行了胃窦癌切除,并将十二指肠与胃小弯用丝线作吻合,闭合胃大弯,从而创建了著名的BillrothⅠ式手术。至今100连年来,胃癌手术的消化道重建方式已达到70余种,可是一直没有标准的最佳重建方式。胃癌手术的消化道重建术一直是一个重要而引人关注并非断改良和进展的课题。理想的重建术式须知足下列条件:
一是具有良好的食物贮存和消化吸收功能;二是并发症少,有较好的生活质量;三是操作简单易于推行。只有知足了这些条件,术后达到或接近正常人的解剖、生理功能,才能视为重建手术的理想状态。下面就不同范围胃切除术后常见的重建方式做一回顾。
一、 远端胃大部切除术后的消化道重建
临床常常利用的远端胃大部切除术后的3种消化道重建方式别离是BillrothⅠ式吻合术、BillrothⅡ式吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合术[2]。
1.BillrothⅠ式吻合:
是在胃大部切除后,将残胃与十二指肠直接吻合,手术操作较简单,吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态。本术式能减少或避免胆汁、胰液反流入残胃,从而减少了残胃炎和残胃癌的发生;术后食物通过十二指肠,能有效地刺激胆囊收缩素细胞分泌胆囊收缩素,降低了手术后胆囊炎和胆囊结石的发病率。所以,该术式术后由胃肠道功能紊乱而引发的并发症发生率较低。可是,本术式也存在必然风险:
第一,受到胃酸的直接侵蚀,吻合口容易出现出血和瘘;第二,一旦出现吻合口瘘,难以进行肠内营养;再次,肿瘤较大的患者不适合作BillrothⅠ式吻合,因为必需保证十二指肠残端有足够的长度与残胃吻合,吻合口没有张力。若是吻合口张力过大,容易引发吻合口瘘[3];如切除不足,则术后肿瘤易复发。因此,虽然本术式长处明显,但咱们进行选择时,必需要综合考虑,衡量利弊。
2.BillrothⅡ式吻合:
是在胃大部切除后,将残胃与距十二指肠Treitz韧带20~40cm处空肠吻合,封锁十二指肠残端。本术式长处是术后吻合口溃疡发生率低,能切除足够大小的胃而没必要担忧吻合口张力过大问题;但缺点是胃空肠吻合改变了胃肠道正常的解剖生理关系,术后发生胃肠道功能性并发症较多,例如胆汁、胰液反流至残胃引发的碱性反流性胃炎等。
考虑到BillrothⅡ式吻合的这些缺点,咱们建议在胃空肠吻合基础上,加做空肠间的侧侧吻合(Braun吻合)。此术式的长处表此刻:
(1)不需切断空肠,避免因切断空肠行Y形吻合后,空肠壁上出现异位起搏点促使空肠产生逆蠕动,从而减少滞留综合征的发生;
(2)不需分离切断空肠系膜,避免损伤系膜血管,保证吻合口空肠侧血供,减少吻合口瘘的发生;(3)由于行Braun吻合术,十二指肠残端压力大大减低,降低了十二指肠残端瘘的危险。在加做Braun吻合时,咱们还有一些建议与读者分享:
(1)因胃大部切除的同时切断了胃的迷走神经,残胃的蠕动减弱,食物易发生滞留,故吻合口应位于胃后壁较低位置,而且输入袢位于胃小弯侧(逆向蠕动吻合),以使食物较快通过吻合口,减少滞留综合征的发生;
(2)输入袢距胃空肠吻合口15~20cm,行Braun吻合,输出袢吻合口之间可保留更长距离,起到更好的抗反流作用。
3.胃空肠Roux-en-Y吻合:
其原则是在距Treitz韧带20~30cm处切断空肠,将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合,距此吻合口下50~60cm行近、远端空肠端侧或侧侧吻合。其长处是能较好地预防胆汁、胰液反流[4-5]。空肠间吻合夹角越小,其抗反流效果越佳;两个吻合口之间的距离应在50cm以上,太短则抗反流作用不佳[6]。其缺点则是手术操作较繁琐,而且如不同时切断迷走神经,易引发吻合口溃疡[7]。另外,还有约10%的患者会出现胃动力障碍或Roux综合征[8-10]。
对于行远端胃大部切除术的消化道重建,咱们在此有几点建议:
(1)对于肿瘤较小的胃窦癌患者,可考虑行Billroth Ⅰ式吻合。不然,建议行Billroth Ⅱ式加Braun吻合、或Roux-en-Y吻合。基于目前临床研究结果和Meta分析结果,远端胃癌根治术后行Roux-en-Y吻合的远期效果优于传统BillrothⅠ式和Ⅱ式吻合[3,11-13]。
(2)对于归并糖尿病的胃癌患者,行远端胃大部切除后,建议性Billroth Ⅱ式或Roux-en-Y吻合,有利于糖尿病的控制[14-15]。(3)利用吻合器进行消化道重建,其长处在于降低手术并发症,节省手术时刻,利于患者恢复[16]。按照目前唯一的日本随机对照研究结果显示:
远端胃癌根治术中,利用吻合器进行重建消化道,能够缩短手术时刻(14比25min,P=,同时未增加术后并发症发生率和病死率[16]。
二、 全胃切除术后的消化道重建
目前,全胃切除术后采用最多的消化道重建方式主要有3种大体类型,即食管空肠Roux-en-Y吻合术、肠段间置术及袢式空肠代胃术[17]。对于全胃切除后消化道重建方式的选择,目前尚未统一的观点。存在争议的核心集中在以下几个方面:
(1)十二指肠径路的必要性。食物经十二指肠排空符合生理状态,但全胃切除术后,胃原有的正常生理功能完全消失,即便间置了“代胃”的肠段,但由于迷走神经被切断,进入十二指肠后的食物形状及对胃肠激素分泌的调节作用也发生了明显的转变,故代偿效果并非睬想。
(2)储袋式“代胃”的作用如何?
整体而言,无论作何种消化道重建方式,储袋式“代胃”较无储袋式重建的效果为宜[18]。但由于储袋式“代胃”的方式、大小、形状及位置等均各有利弊,故对最佳的术式仍存在很多争辩[19-21]。(3)空肠不予切断的长处安在?
最近几年来,不切断空肠以维持肠道神经肌肉持续性的术式取得了临床重视,袢式空肠代胃术即是其典型的代表。但该术式综合疗效并未优于其他术式,故其临床应用价值也尚未被普遍认同[22]。下面就这3种采用最多的常见术式进行讨论。
1. 食管空肠Roux-en-Y吻合术:
是最常常利用的重建术,主要有两种大体术式:
(1)经典Roux-en-Y术,即距Treitz韧带15~20cm处横断空肠,行远端空肠与食管端端吻合;再距食管空肠吻合口约40cm处行空肠端侧吻合术。鉴于食管空肠端端吻合的血供欠佳,易产生吻合口瘘,加上吻合器的普遍应用,最近几年来已大多将食管空肠端端吻合改成端侧吻合,降低了吻合口瘘的发生,空肠盲端一般为2~3cm为妥。
(2)储袋式Roux-en-Y术,即在完成食管与远端空肠端侧吻合的基础上,将空肠盲袢制作成各类储袋。储袋的类型繁多,主要有双腔形、环形、“P”形及“8”形等,其目的是为了扩大食管下空肠的容量,模拟“代胃”,增加食入量并延缓食物排空时刻。
Roux-en-Y术式最大的长处在于操作简单,尤其是应用自动吻合器后,食管空肠吻合口瘘的发生率已明显减少。另外,该术式尚能降低反流性食管炎的发生率,若行储袋式Roux-en-Y重建术,还具有必然的食物贮存作用。因此,Roux-en-Y术已在临床被普遍采用。但该术式也有显著的不足,因十二指肠被旷置,致使胆汁、胰液与食物混合异步化,并使胃肠道激素分泌紊乱,在必然程度上影响患者的消化吸收功能。
2. 肠段间置术:
其主如果空肠间置术。可将置入的空肠段制作成各类形状,如单腔空肠段、双腔空肠段、三腔空肠段及“P”形空肠段等。与Roux-en-Y式相较较,空肠间置术的长处是食物排空经十二指肠,符合生理,可减少倾倒综合征的发生率;但因吻合口多,故操作较复杂而费时,实际疗效还有待进一步观察。目前,尚未循证医学证据证明,空肠间置术能够提高患者术后的生活质量,但手术时刻延长了[23]。另外,还有结肠代胃术,其最大长处是储袋的容量较大。采用回结肠代胃时,完整的回盲瓣具有抗反流功能。但结肠内细菌多,呃逆时常产生粪臭味,故临床上不太受欢迎。而且,目前也没有循证医学证据证明其存在优势[24]。
3. 袢式空肠代胃术:
人们发觉,切断空肠将致使肠道电生理与运动功能的紊乱,因此,提出了不切断空肠的代胃术。经典的术式为Schlatter法,即在距Treitz韧带50cm处行食管空肠端侧吻合,并在距该吻合口35~40cm处行Braun空肠侧侧吻合,以减少胆汁反流。在此基础上演变出一系列改良术式。此类术式的主要缺点是缺乏储袋功能,并旷置了十二指肠。国内郝希山教授一种新的改良术式,称“功能性空肠间置代胃术”,可起到适中的储袋作用,食物流经十二指肠,具有代胃血管、神经功能保留完好和较理想的防胆汁反流等长处,是一种值得推荐的消化道重建方式。
对于全胃切除术后选择消化道重建术式的观点, 至今仍各抒己见, 难达共识。可是,仍有一些循证医学证据值得咱们借鉴:
(1)重建“储袋”能够改善患者术后营养状态,更好地维持体质量,提高生活质量[25]。
(2)利用吻合器进行消化道重建,能够降低手术并发症,节省手术时刻。尤其对于胃食管结合部肿瘤,吻合器的利用能够避免胸腹联合手术,降低了手术创伤的程度和手术风险[26]。(3)对病期晚、预后差的进展期胃癌患者,尤其对实施姑息性全胃切除术的患者,应选择最简单的Roux-en-Y 吻合为妥,不附加构建储袋,因为空肠储袋术后至少要通过一段时刻的适应期方能反映出储袋的优势[27]。
三、 近端胃大部切除术后的消化道重建
随着胃癌诊断技术的进步,位于胃上部的初期胃癌检出率不断提高。近期的一系列研究表明,位于胃上部的初期胃癌患者行近端胃切除术与全胃切除术的生存率不同无统计学意义;而近端胃切除保留了一部份残胃的生理功能,术后患者体质量恢复快,营养情形好,但有可能发生术后反流性食管炎、吻合口狭小等并发症[28-30]。下面介绍一下近端胃大部切除术后常见的消化道重建方式[31]。
1. 食管胃吻合加幽门成形术:
传统的近端胃切除后,食管残胃吻合术破坏了胃食管结合部的解剖结构,易致使术后反流性食管炎。加行幽门成形术能加速残胃排空速度,减轻术后胃潴留和腹胀、恶心和呕吐症状,且术后患者的生活质量整体评分显著高于单纯食管胃吻合术者[32]。
2. 食管胃吻合加管状胃成形术:
其主要手术步骤为切断食管,用切割吻合器将残胃制成管状,保留幽门管,行食管-残胃端侧吻合。因其吻合口单一、操作简便,被愈来愈多的外科医师所同意。食管-残胃吻合是胃上部癌行近端胃大部切除后最常常利用的重建术式,操作简单,对胃肠道生理干扰较小,且保留了十二指肠径路。可是,管状胃成形术也存在一些缺点:
(1)术后常发生反流性食管炎,致使患者胸骨后烧灼痛、呕吐和食欲下降等;
(2)管状胃的胃腔变小、路径变直,易致使吻合口张力升高,可能增加术后吻合口瘘及吻合口狭小的发生率。
3. 空肠间置术和空肠袋间置术:
为避免以上并发症,有学者尝试利用空肠间置术替代食管残胃吻合术。食管残胃间空肠间置术有多种术式,主要有单腔空肠段间置和空肠袋间置,单腔空肠段间置术能够明显地降低反流性食管炎的发生率;而空肠袋间置术不但反流性食管炎发生率较低,且实施空肠袋间置术扩大了空肠腔的容量,可起到代胃的作用,明显地延缓了食物的排空时刻。另外,实施空肠袋间置术还能较好地维持体内胃肠道激素平衡,利于改善术后营养状态。因此,有学者建议采用空肠袋间置重建术,以利于改善患者术后的生活质量。但目前仍尚缺乏大规模的前瞻性随机对照研究的证据支持。
小结 全胃切除术后,Roux-en-Y吻合是一种简单、并发症少而又能知足功能要求的重建方式。对病期晚、预后差的进展期胃癌患者,Roux-en-Y吻合时不建议附加贮袋;对于良性肿瘤或初期胃癌,能够附加重建贮袋,以期提高患者的生活质量。远端胃大部切除术后,BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合重建术相对于BillrothⅠ式来讲并发症少,肿瘤复发率低。BillrothⅠ式重建的适用范围较为有限。对于近端胃大部切除术后,采用食管残胃(管状胃)吻合是较为常见的重建方式。幽门重建的作用还存在必然争议。胃癌手术的消化道重建外科已经从手术安全、解剖学重建向功能重建方向进展。其功能重建的核心就是,在手术安全基础上模拟正常人的解剖及生理功能,重建消化道。目前,国内外尚无公认的最佳消化道重建术式,因此,胃切除术后消化道重建术式的创新性研究仍然是胃癌外科的重要研究方向。有待列位同道继续总结经验,不断创新。
胃癌全胃切除术后消化道重建术式的演变及现状
中国肿瘤临床1999年第26卷第2期1999
尹健 郝希山 柳建中
关键词:
胃癌全胃切除消化道重建术
全胃切除术主要用于医治胃部的恶性肿瘤。
由于全胃切除破坏了消化道的持续性和完整性,丧失了胃的贮存、混合食物及分泌消化液的功能,影响了食物的摄入及消化吸收,往往造成术后营养不良,而且常引发诸如进食困难、反流性食管炎及倾倒综合征等后遗症(目前称为无胃综合征),可致使患者工作及生活能力的丧失,严峻者可危及生命。
为减少术后并发症,提高生活质量,近百年来各国学者设计并创用了各类消化道重建术,迄今已有50余种。
1 全胃切除术后消化道重建方式的历史演进[1] 见图1。
1897年Schlatter第一次为1例56岁女性胃癌患者行全胃切除并在结肠前应用空肠袢与食管做侧-端吻合术。
次年Brigham也为1例66岁女性胃癌患者实施全胃切除,并用十二指肠与食管做端-端吻合。
他们别离用两种不同的术式成功地完成消化道重建。
术后患者的一系列病理生理转变使术者熟悉到全胃切除不仅是个复杂的外科技术问题,而由于无胃所致的后遗症和营养障碍可能更为重要。
因此,对术后消化道重建方式几经改良。
图1 全胃切除术后不同的消化道重建术式
反流性食管炎是全胃切除术后主要后遗症之一,1947年Orr用带有Roux-en-Y肠袢的食管空肠吻合术,将输入肠袢中的碱性消化液转流至输出肠袢,以避免带有强烈刺激性的液体反流入食管。
1956年Scott和Weidner通过实验证明在Roux-en-Y术式中失功肠袢的长度超过40~45cm则碱性液体分流更趋完善。
1952年Longmire和Beal提出用一段空肠插在食管和十二指肠之间,而且以这种形式重建消化道取得了比其它术式更好的效果。
同时他们指出该方式将摄取的食物直接送入十二指肠似乎对食物的消化和吸收更合乎生理。
与Longmire等提出空肠间置术的同时,Hunt提出应用Roux-en-Y术式的远侧空肠支组成一个囊袋。
1956年Lima-Basto对用Hunt术式重建消化道的患者做钡餐检查,观察到空肠输出袢处有“类幽门”作用,证明Hunt空肠袋有贮存功能。
1973年Paulino在空肠输出袢大约距食管空肠吻合口下方25cm处用近侧空肠和空肠输出袢之间行侧-侧吻合组成肠袋。
1981年Lygidakis将Hunt-Lawrence食袋长的侧-侧吻合改成两个间距相等,长为4cm的侧-侧吻合口,使储器成“8”字形。
1987年Herfath采用空肠折叠术改良Hunt-Lawrence食袋,使吻合口夹在空肠输入和输出肠袢中,形若“三明治”状。
2 全胃切除术后消化道重建的常见术式(图2)
图2 全胃切除术后常见消化道重建术式
Roux-en-Y吻合术(RY)[2] 即全胃切除术后在屈氏韧带下20cm处切断空肠,将远端空肠经结肠后提起,与食管下端吻合,近段空肠在距食管空肠吻合口下40cm处与远段空肠行端-侧吻合,十二指肠近端关闭。
此法减少了碱性肠液的反流,但代胃的单腔空肠段食糜容量较小,食后易胀饱且排空较快,十二指肠被旷置。
Roux-en-Y加袋术(RYP)[2]
即全胃切除术后在屈氏韧带下20cm处切断空肠,远段空肠断端关闭,并经结肠后提起,于距断端20cm处将其对折行侧-侧吻合,由此形成Hunt-Lawrence袋。
食管结尾与空肠袋极点吻合。
在吻合口下方40cm处快要段空肠与远段空肠行端-侧吻合,十二指肠近端关闭。
此术式稍复杂,长处是增加了食糜的容量,同时延缓了食糜的排空时刻。
缺点是食糜不通过十二指肠。
空肠间置术(JI)[3] 即全胃切除术后在屈氏韧带下20cm及60cm处切断空肠,将这段带蒂游离空肠吻合于食管结尾和十二指肠近端之间,再快要段空肠与远段空肠行端-端吻合。
该术式解决了食糜流经十二指肠的问题,使食糜与胆汁、胰液充分混合接触,但食糜容量较小。
空肠间置加袋术(JIP)[2] 即全胃切除术后在屈氏韧带下20cm及80cm处切断空肠,将该带蒂游离肠段近端关闭,并距近端20cm处对折,行侧-侧吻合,远侧断端与十二指肠行端-端吻合,食管与空肠袋极点吻合,再快要段空肠与远段空肠行端-端吻合。
此术式不仅食糜容量大,而且解决了食糜流经十二指肠的问题,但术式较为复杂。
除以上四种常常利用消化道重建术式之外,一些学者在原有术式基础上加以改良,提出一些新的术式。
袢式空肠代胃改良术[4] I式 用7号线结扎阻断原袢式空肠代胃的升支。
此法对避免反流性食管炎效果良好,但食糜容量相应减少。
II式 此法将代胃空肠袢加长一倍,将其别离行两个侧-侧吻合,在二者之间的升支予以结扎阻断。
本术式不仅增加了食糜的贮存功能,同时延缓了排空时刻,避免了反流性食管炎,但十二指肠仍被旷置。
III式 在改良II式的基础上,将十二指肠断端与代胃肠袢支结扎处的上方行端-侧吻合。
此法除具有改良II式的长处外,更重要的是使食糜流经十二指肠正常生理通道。
另外,代胃的空肠维持原有持续性,不需切断肠管,因此不仅减少术中污染,同时具有良好的血运,避免或减少吻合口瘘的隐患。
持续性间置空肠代胃术
即全胃切除术后在屈氏韧带下方40cm处行食管空肠端-侧吻合,输出支肠段距该吻合口35cm处与十二指肠行侧-端吻合,空肠十二指肠吻合口下方约5cm处与屈氏韧带下方20cm处行空肠侧-侧吻合,别离于输入支肠段距食管空肠吻合口5~7cm处及输出支肠段距空肠十二指肠吻合口远侧2cm处用丝线予以结扎,并使结扎松紧适度,既能完全阻止肠腔内容物通过,又不损伤肠壁内神经血管功能。
该术式主要具有以下长处:
1)构建了一个食袋,减慢了食糜进入十二指肠的速度;2)维持摄入食物通过十二指肠;3)有效地避免了反流性食管炎等后遗症的发生;4)不需切断肠管,因此术中污染少,肠管血运良好,减少了吻合口瘘的隐患;5)手术操作简便省时。
3 全胃切除术后消化道重建术式与术后功能及营养状态
目前全胃切除术后消化道重建的术式多种多样,对其评价主要依赖以下指标:
1)症状:
包括反流性食管炎、食后饱胀、恶心呕吐、食欲下降、进食困难、腹痛腹泻及非特异性不适;2)进食量:
一般用术后进食占术前正常时进食的百分比来表示;3)体重:
一般用术后体重占术前正常时体重的百分比来表示;4)喂养效率[5]=体重增加/日进食量,而后者为总进食量/喂养天数;5)代胃的贮存功能:
采用有放射标记的固体、半固体、液体食物做饮食实验;6)口服葡萄糖耐量实验(OGTT);7)血浆营养参数:
包括总蛋白、白蛋白、总胆固醇、运铁蛋白、血清铁、钙等;8)全血细胞计数;9)PNI(Onodera'sprognosticnutritionalindex)=10(Alb)+(),其中Alb是血浆白蛋白,是周围血淋巴细胞计数。
由于各类术式各有利弊,因此采用何种术式最为理想尚无定论。
对于是不是需要代胃、十二指肠通路的必要性等问题都存有争议。
消化道重建是不是需要代胃
全胃切除术对患者的营养性后果和病理影响,证明了增加患者食物摄入对改善患者状况、维持和增加体重的可能性和重要性[6]。
多数学者[1]以为“代胃”能专门快使患者适应“无胃”情形,迅速提供足够的贮存功能,为短时刻内恢复和增加体重创造条件,所以即便不能预期患者有太长的生存期,若是客观条件允许,建造空肠“代胃”也是可取的。
Niebel等[7]曾做了一系列实验,研究大鼠行RY和RYP后的行为,以为后者进食多,体重增加速,大便大体正常,故而RYP是更近生理的吻合。
Buhl等[8]比较了RY、RYP和远端胃大部切除术后以为,就术后功能和生活质量而言,RYP与远端胃大部切除没有什么区别。
因此,为提高术后患者的生活质量而舍弃全胃切除对胃癌的根治是错误的,全胃切除术后选择加袋的手术是比较理想的。
DelGaudio等[9]以为全胃切除术后,代胃空肠间置于食管和十二指肠之间,间置肠段的血供及神经支配的完整性有保障,如此可保留运动及部份消化功能,术后并发症少,可贮存食物,并可具有大体正常的饮食适应,通过随访,术后功能及营养状态令满意,故而JIP比JI好。
这一结论与Schmitz[10]对二者比较的研究结果一致。
Stier等[11]对比JIP与JI,以为二者均较生理情形下排空快,但前者较后者排空慢,且个状况更好。
Min等[12]曾做动物实验,将大鼠分为RY、RYP、JI、JIP4组,其观测结果表明,附加了代胃的大鼠比同一种手术无代胃的大鼠观测情形明显要好,且JIP在所有术式中效果最好。
Nakane等[2]在能够行根治术的患者中随机实施了RY、RYP、JIP三术式,得出结论,实施了RY的患者,术后1~2年进食量才可达到术前正常时的80%;而实施RYP的患者,餐后症状则很少见,术后短时刻内食量即可明显增加,故以为RYP优于RY。
对“代胃”持否定意见者以为代胃增加了手术的复杂性,且对术后远期观察结果分析,代胃与无代胃患者在营养状态和生活质量方面均有明显改善,二者之间无显著不同。
Almeida[13]对行RY、RYP等术式的患者随访得出结论:
RY可有效地预防反流性食管炎,术后12~132个月体重增加±,而新建代胃并无显著优越性,故以为简便的RY是胃癌全胃切除术后最适合的方式。
陈福谦等[14]对P形代胃与RY进行观察对比,发觉前者进食量减少,而且上腹部饱胀、嗳气和反流性食管炎等症状增多(称为P形胃囊代胃综合征),与RY术式相较具有显著不同,并指出其机理主如果由P形胃囊引发,与空肠-空肠吻合所用的输出输入空肠袢肠管长度和吻合方式无关。
综上所述,全胃切除术后成立一个有充分贮存功能的代胃储袋是必要的,以使患者术后短时刻即可取得较好的营养状态和生活质量。
但越是复杂的手术操作和长时刻的手术,就越增加了手术的危险性和术后并发症。
简化代胃手术实有必要[15]。
消化道重建术中十二指肠通道的必要性
带血管蒂的单管或双管空肠间置于食管与十二指肠之间,使食糜通过十二指肠,可刺激十二指肠分泌促胰酶素(Secretin)和缩胆囊胰酶素(CCK-PZ),促使胆囊收缩,胆汁排入肠道及胰液胰酶分泌,并使之与食糜充分混合,有利于消化及胰岛分泌,增进碳水化合物吸收。
王忠裕等[16]报导远侧胃切除BillrothⅡ式胃肠道重建术后近期患者CCK分泌对脂餐的反映远远低于正常。
其原因为十二指肠被旷置,脂餐诱导的CCK合成与分泌减少,因此采用BillrothⅠ式行胃肠道重建加倍符合胆道生理,对于改善术后胆汁淤滞,减少胆囊结石患病率可能都会大有裨益。
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