国家异地就医结算系统接口技术规范打印版.docx
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国家异地就医结算系统接口技术规范打印版.docx
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国家异地就医结算系统接口技术规范打印版
附件1
国家异地就医结算系统
接口技术规范
(征求意见稿)
人力资源和社会保障部信息中心
2016年7月
1.文档编制目的
国家异地就医结算系统接口技术规范主要表述了部省两级系统间的接口交互方式和具体报文标准。
本文阅读对象主要包括国家异地就医结算系统开发人员、省异地就医结算系统(含省集中的社会保险管理信息系统)开发人员及其他相关人员等。
2.背景
根据《关于进一步完善基本医疗保险异地就医管理的指导意见》(人社部发〔2014〕93号)文件要求,为支持各省异地就医结算系统(含省集中的社会保险管理信息系统,以下不再重复描述)与国家异地就医结算系统对接,制定本技术规范。
各省异地就医结算系统需按照本规范的标准,通过统一的接入方式和处理流程,实现与国家异地就医结算系统的对接,完成对跨省异地就医直接结算业务的系统请求和响应。
3.词汇表
序号
词汇名称
词汇含义
1
异地就医
基本医疗保险参保人在参保统筹地区以外发生的就医行为。
2
定点医疗服务机构
指根据基本医疗保险实行协议管理的定点医疗机构和零售药店。
3
起付标准
基本医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的计算起点,在该起点以下的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。
4
最高支付限额
基本医疗保险统筹基金对参保人一个医保年度内发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额。
5
基本医疗保险药品目录
保证基本医疗保险参保人基本治疗需要,由基本医疗保险基金支付费用的药品范围。
6
基本医疗保险诊疗项目目录
保证基本医疗保险参保人基本诊疗需要,由基本医疗保险基金支付费用的诊疗项目和医用耗材的范围。
7
基本医疗保险医疗服务设施标准
保证基本医疗保险参保人基本医疗需要,由基本医疗保险基金支付的,参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的服务设施及其费用支付范围。
8
基本医疗保险个人账户支付金额
指由社会保险经办机构支付并应从基本医疗保险个人账户基金列支的费用。
9
个人自付金额
实际发生的医疗费用中,按规定属于政策范围内而由参保人部分支付的费用(不含全自费,指药品、诊疗项目或服务设施乙类目录的先自付费用)。
10
个人自费金额
实际发生的医疗费用中,按规定不允许进入社保各项基金结算范围的全自费费用,包括丙类药品、诊疗项目、服务设施和超限价部分。
11
统筹范围内医疗费用
实际发生的医疗费用中,按规定属于基本医疗保险政策范围内可由统筹基金支付的费用(即药品、诊疗项目和服务设施的甲类和乙类费用中除去先自付后的费用)。
12
个人现金支付金额
指本次结算参保人现金支付费用。
13
医疗费总额
指参保人本次就诊行为发生的原始医疗费用总额。
14
医疗费用审核
医疗保险经办机构根据国家有关基本医疗保险的法律、法规、政策等对参保人发生的医疗费用进行审查、核实,以确认基本医疗保险基金及参保人应支付的费用。
4.总体说明
跨省异地就医费用结算需要部、省、市三级管理信息系统上下联动。
国家异地就医结算系统面向跨省域的异地就医业务,是所有省份的节点中心、交易中心和清算中心;作为新建系统,通过交易路由技术与省级异地就医结算系统对接,支撑异地就医结算通道,由就医地根据参保人身份及参保信息依次寻址回溯实现医保费用实时结算;按照“自上而下”统一规划的原则,承担就诊明细、登记备案等信息的跨省转发,就诊结算过程的交易流程控制、统计分析、运行监测、协同管理等功能。
省级异地就医结算系统是面向省内跨地市的异地就医业务,是省内所有地市的节点中心、交易中心和清算中心;在现有技术条件下本着“最小必须”的建设原则,省级平台能够有效区分省内异地就医和跨省异地就医,完成省内异地就医的结算、对账和清算等内容,减轻国家异地就医结算系统压力;在保持原有省内异地就医业务不变的基础上,接收部级系统发来的结算请求、向市级结算系统转发;上传本地需在部端备案的信息,下载相关辅助信息,完成省内异地就医业务管理。
市级社保业务系统(医保结算部分)是负责市域范围内医疗保险经办管理的核心业务系统;负责异地就医备案管理,与定点医疗服务机构HIS系统建立接口,实现费用即时结算。
在异地就医结算过程中,作为就医地需根据本地的支付范围(包括药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准),完成费用分类汇总,并在结算过程中实时上传;作为参保地需根据本地医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和支付限额,完成费用计算。
对登记备案的跨省异地安置退休人员,登记有关信息,在定点医疗机构和零售药店确定、医疗信息记录、医疗行为监控等方面纳入本地管理服务,完成费用结算后的审核扣款。
市级可根据需要架设前置机系统。
就医地定点医疗服务机构的HIS系统,通过与本地社保业务系统的对接,实现由异地就医定点医疗服务机构发起异地就医实时结算交易,经过本地社保业务系统转换并转发至就医地省异地就医结算系统,并由省异地就医结算系统进一步转发至国家异地就医结算系统,并由国家异地就医结算系统进一步转发至参保地省异地就医结算系统,通过参保地省异地就医结算系统转发至参保地社保业务系统,最终提交参保地完成待遇计算,并逐级反馈回就医地定点医疗服务机构的HIS系统,实现跨省就医直接结算。
国家异地就医结算系统采用TUXEDO中间件进行交易的转发管理,TUXEDO接收就医省转发的业务请求并根据路由信息转发给参保省,接收参保省发回的响应内容转发给就医省,由就医省转发给就医地。
采用TUXEDO中间件建设省异地就医系统的省份,通过TUXEDO域接口访问部异地就医结算系统;采用WEBLOGIC中间件建设省异地就医结算系统的省份,通过WTC方式访问部异地就医结算系统;采用其他方式建设省异地就医结算系统的省份,可自行建设前置机,通过TUXEDO或WTC方式访问部异地就医结算系统。
国家异地就医结算系统域接口声明(暂定):
域类型:
TUXEDO域
域网关类型:
TUXEDO
部中心入口服务名:
CENGATE
参保省入口服务名:
CENSERVICE
5.接口交易列表
交易号
交易名称
交易说明
一、结算类业务
1101
门诊挂号(住院登记)
参保人在定点医疗服务机构办理门诊挂号或住院登记手续时调用,完成门诊挂号或住院登记过程。
1102
登记信息修改
参保人员就诊登记信息发生变化时调用,如转床、转科等,完成在参保地的登记信息修改。
1104
费用预结算
在进行费用结算前或住院费用日结时,可通过预结算获得待遇计算结果。
预结算信息仅供就医地查询展示使用,不作为出院收费的依据。
1105
费用结算
参保人员在定点医疗服务机构办理门诊结算或出院结算时,通过费用结算交易,获得参保地费用计算的个人负担费用、医疗保险基金负担费用等结算信息。
1106
药店预结算(无挂号的门诊)
在药店购药结算前,可通过预结算交易获得待遇计算结果并显示。
预结算仅供就医地显示使用,接口中对应的业务并没有实际发生,所有数据不保存。
无挂号的门诊预结算也可使用本交易。
1107
药店结算(无挂号的门诊)
在药店购药收费时完成费用结算并获得待遇计算结果。
无挂号的门诊结算也可使用本交易。
二、反交易业务
1201
门诊退号(无费退院)
在完成门诊挂号或入院登记手续后,因相关诊查治疗行为未发生,参保人要求退号或取消住院登记的,通过本交易完成门诊退号或无费退院过程。
1202
门诊退费(出院召回)
在完成门诊结算或出院结算手续后,因参保人要求退费或结算单据有错误等原因需取消结算手续的,通过本交易完成门诊退费或出院召回业务。
三、事务补偿业务
1301
冲正交易
在结算类业务进行时,因系统处理异常、网络延时或中断等原因,导致多个系统间结算的数据不一致(一般为参保地系统比就医地、医疗机构系统多出数据),可由就医地自动调用冲正交易,以实际发生业务为准,恢复到多方一致的数据状态。
可被冲正的交易包括:
1101;1105;1107;1201;1202。
四、查询类业务
1401
获取异地人员信息
作为参保地提供的信息查询服务。
就医地发起,通过部省异地就医结算系统转发,参保地提供有关人员基本信息、医保账户信息,是否享受医保待遇信息等。
发起方将需要的信息显示在操作界面上供操作人员识别使用。
1402
结算信息查询
供就医地查询本地发起的结算请求是否完成,系统处理的结果。
五、辅助类业务
1504
参保省对账
参保省完成和部系统的对账确认。
1505
就医省对账
就医省完成和部系统的对账确认。
1509
服务状态监测
部级系统主动发起本交易,监测省级异地就医系统的服务状态。
六、上传类业务
1601
费用明细上传
就医省通过调用部系统费用明细上传交易,将结算后的费用明细信息上传到部系统。
重复上传可更新已上传信息。
1602
备案信息上传
参保省通过调用部系统备案信息上传交易,将本地参保人的异地备案审批信息上传到部系统。
1603
医疗机构信息上传
就医省通过调用部系统医疗机构信息上传交易,将本地申报的协议医疗机构信息上传到部系统。
1604
结算审核扣款信息上传
就医地完成费用扣款后,将结算扣款信息上传到部系统。
1605
费用明细审核扣款信息上传
就医地完成费用扣款后,将费用明细扣款信息传到部系统。
1606
费用明细删除
就医地删除某笔结算对应的全部费用明细记录。
七、下载类业务
1801
费用明细下载
参保省异地结算系统可以调用部系统费用明细下载交易获得就医地上传的费用明细信息。
1802
备案信息下载
就医省异地结算系统可以调用部系统审批信息下载交易获取备案到本地区的异地就医人员的审批信息。
1803
医疗机构信息下载
参保省异地结算系统可以调用医疗机构信息下载交易下载到部系统审核通过的异地定点医疗服务机构信息。
1804
结算审核扣款信息下载
参保省异地结算系统可以调用部系统结算扣款信息下载交易下载到就医地对结算的扣款信息。
1805
费用明细审核扣款信息下载
参保省异地结算系统可以调用部系统费用明细扣款信息下载交易下载到就医地对费用明细的扣款信息。
1806
参保省对账明细下载
参保省异地结算系统可从部端获得本省人员在异地发生的结算明细数据,用于数据比对。
1807
就医省对账明细下载
就医省异地结算系统可从部端获得异地人员在本省发生的结算明细数据,用于数据比对。
1808
代码表下载
下载部端的代码表信息。
1809
药品目录下载
下载部端的药品目录信息。
1810
诊疗目录下载
下载部端的诊疗目录信息。
1811
服务设施目录下载
下载部端的服务设施目录信息。
1812
病种目录下载
下载部端的病种目录信息。
1813
清算信息下载
按期别下载部端的清算结果信息。
八、社保卡类业务
1901
卡鉴权及消费交易认证
使用社保卡进行医疗消费交易时,通过国家异地就医结算系统连接部持卡库进行卡鉴权,并计算MAC1和MAC2,以便卡、终端进行验证,保证用卡环境的合法性。
1902
消费交易结算验证
使用社保卡进行医疗消费交易后,业务系统用留存的交易认证信息和TAC,通过国家异地就医结算系统连接部持卡库进行验证,保证交易数据的完整性和准确性。
1903
卡内部认证
PSAM卡的密钥或算法无法支持社保卡进行内部认证时,通过国家异地就医结算系统连接部持卡库进行内部认证。
1904
卡鉴权
通过国家异地就医结算系统连接部持卡库对社保卡内的人员关键信息和卡应用状态进行验证。
6.报文头格式定义
部省间报文采用Tuxedo中间件的FML数据格式。
所有交易函数的参数使用统一数据格式:
序号
参数代码
参数名称
参数类型
参数长度
方向
代码标识
是否必填
说明
1.
N_VER
版本号
字符
8
输入
Y
报文标准对应的版本号,当前为V1.0
2.
N_AAB299
发送方行政区划代码
字符
6
输入
Y
参照全国行政区划规范,精确到市。
同一地市存在多套系统的,可精确到县区。
3.
N_AAF011
发送方行政区划名称
字符
100
输入
Y
如辽宁省沈阳市。
4.
N_AAB301
接收方行政区划代码
字符
6
输入
Y
参照全国行政区划规范,交易接收方为国家异地就医结算系统的传:
‘100000’,初次交易不能确定参保地时,可使用卡识别码前六位并调用1401交易查询;调用结算类交易时使用1401交易返回值。
5.
N_AAF018
接收方省级行政区划代码
字符
6
输入
Y
Y
6.
N_AKB020
定点医疗服务机构编号
字符
20
输入
部系统分配的异地就医医疗机构统一编号,结算类业务和反交易业务必填。
7.
N_AAC999
个人管理码
字符
20
输入
结算类业务和反交易业务必填。
8.
N_MSGNO
交易代码
字符
6
输入
Y
见交易接口列表。
9.
N_MSGID
发送方报文ID
字符
30
输入
Y
发送方行政区划代码(6)+时间(14)+流水号(10)
时间格式:
YYYYMMDDHH24MISS
10.
N_ORGMSGNO
原交易代码
字符
6
输入
1301交易必填。
11.
N_ORGMSGID
原发送方报文ID
字符
30
输入
1301交易必填。
12.
N_INPUT
输入信息
字符
4000
输入
对应报文体中的输入参数,返回时置空。
13.
N_CAINFO
数字签名信息
字符
1024
输入
所有交易的请求报文中,均须填入CA签名信息,用于进行设备证书认证。
14.
N_WORKDATE
交易时间
字符
14
输出
Y
接收方返回的时间,作为业务时间;
格式:
YYYYMMDDHH24MISS
15.
N_REFMSGID
接收方报文ID
字符
30
输出
Y
接收方返回,接收方行政区划代码(6)+时间(14)+流水号(10)
时间格式:
YYYYMMDDHH24MISS
16.
N_OUTPUT
输出信息
字符
4000
输出
对应报文体中的输出参数,发起时为空。
17.
N_STATUS
报文状态
字符
4
输出
“0000”表示成功处理,其他代码为未成功详见“N_ERRMSG错误信息”。
18.
N_ERRMSG
错误信息
字符
200
输出
异常时或提示时返回信息,需要各参保地明确写出参保地的行政区划名称,如:
“【XX省】【XX市】查询不到该人员的审批信息。
”
19.
N_TRANSLOG
日志信息
字符
4000
输入/输出
见下方说明。
●并不是所有交易都会需要这些输入、输出参数,交易不需要的参数,可以为空。
●交易特定输入信息N_INPUT采用XML字符串,每个INPUT标签限4000字符,最多支持100条(暂定)同时上传。
序号
参数代码
参数名称
参数类型
参数长度
代码标识
是否必填
说明
1.
PAGENO
下载交易页码
数值
5
下载类业务使用,其它类业务无此标签。
2.
BATCHNO
下载批次号
字符
12
下载类业务使用,其它类业务无此标签。
标签说明:
PAGENO标签只在下载类业务使用,其它类业务需要删除此标签,下载第1页时传入1,第一页下载成功后,如果输出的尾页标志不是1,则在下载第2页时此标签传2,以此类推,直到输出的尾页标志为1时,下载结束
BATCHNO标签只在下载类业务使用,其它类业务需要删除此标签,下载第1页时传入0,第1页下载成功后,会输出下载批次号,如果输出的尾页标志不是1,则在下载后续页数据时需要传入下载批次号。
该字段不为0时,只按照“下载批次号”和“下载交易页码”进行下载,下载类业务的输入参数仅在下载第1页时生成批次数据时使用。
形式:
<参数1名>参数1值参数1名>
<参数2名>参数2值参数2名>
...
<参数1名>参数1值参数1名>
<参数2名>参数2值参数2名>
...
如:
1、下载类业务样例:
2、非下载类业务样例:
●交易特定输出信息N_OUTPUT采用XML字符串,每个OUTPUT标签限4000字符。
序号
参数代码
参数名称
参数类型
参数长度
代码标识
是否必填
说明
1.
RCOUNT
下载交易总记录数
数值
10
下载类业务使用,其它类业务无此标签
2.
EOFSIGN
尾页标志
字符
3
下载类业务使用,其它类业务无此标签;下载交易最后一页标志,尾页时为“1”
3.
BATCHNO
下载批次号
字符
12
下载类业务使用,其它类业务无此标签
标签说明:
RCOUNT标签只在下载类业务使用,其它类业务无此标签
EOFSIGN标签只在下载类业务使用,其它类业务无此标签
BATCHNO标签只在下载类业务使用,其它类业务无此标签
形式:
<参数1名>参数1值参数1名>
<参数2名>参数2值参数2名>
...
<参数1名>参数1值参数1名>
<参数2名>参数2值参数2名>
...
如:
1、下载类业务样例:
2、非下载类业务样例:
●数字签名信息N_CAINFO采用字符串格式。
所有交易的请求报文中,均须填入CA签名信息,用于进行设备证书认证。
报文中数据项填写内容如下:
格式为:
待签数据|公钥索引号|算法编号|数据签名
序号
参数代码
参数名称
参数类型
参数长度
代码标识
是否必填
说明
1.
无
待签数据
字符
20
8位的二进制随机数,用BASE64格式传输。
2.
无
公钥索引号
字符
9
签名中的公钥索引号应为所在省级行政区划代码
3.
无
算法标识
字符
2
Y
根据本省下发的设备证书确定加密算法
4.
无
数据签名
字符
256
用BASE64格式传输。
●交易特定日志信息N_TRANSLOG采用XML字符串,每个TRANSLOG标签限4000字符。
序号
参数代码
参数名称
参数类型
参数长度
代码标识
是否必填
说明
1.
LOG001
节点编号
字符
3
Y
Y
2.
LOG011
接收报文时间
字符
17
Y
格式:
YYYYMMDDHH24MISSFF3
3.
LOG012
响应报文时间
字符
17
Y
格式:
YYYYMMDDHH24MISSFF3
4.
LOG013
当前节点状态
字符
3
Y
Y
5.
LOG010
错误信息
字符
200
6.
LOG021
转发报文时间
字符
17
Y
格式:
YYYYMMDDHH24MISSFF3
7.
LOG022
转发报文响应时间
字符
17
Y
格式:
YYYYMMDDHH24MISSFF3
8.
LOG023
转发报文状态
字符
3
Y
Y
形式:
交易日志用于记录报文传输过程在每个节点的响应时间、交易状态等信息。
每个节点在接收报文,响应报文,向下一个结算转发请求和接收到下一节点请求后需分别记录时间戳和交易状态信息,并在原有交易日志信息上增加一条记录。
如不需要转发,则转发报文时间,转发报文相应时间,转发报文状态不需要记录。
如:
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
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