乡村医生执业注册申请审核表.docx
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乡村医生执业注册申请审核表.docx
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乡村医生执业注册申请审核表
乡村医生执业注册申请审核表
姓名:
单位:
乡村医生执业证书编码:
填表时间:
年月日
四川省卫生厅监制
姓名
性别
照
片
出生年月
民族
学历
专业
家庭地址及邮政编码
身份证号码
申请执业机构名称及登记号
申请执业
机构地址
邮政编码
取得执业
(助理)医师资格时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
个人工作简历
时间
单位
证明人
身体健康
状况
业务水平、
考试时间及
考核结果
其它要说明的问题
申请人签字:
年月日
培训考试
结果
负责人:
公章
年月日
县级卫生行政主管部门审批意见
负责人:
公章
年月日
乡村医生执业证书编码
备注
附表一
村医疗卫生机构聘用证明
姓名:
性别:
年龄:
受聘时间:
拟聘期限:
聘用单位意见:
法人签字:
单位公章
年月日
注:
本表一式二份,一份交注册主管部门,一份留存聘用单位。
附表二
(1)
乡村医生健康体检表
指定体检医院名称:
体检日期:
年月日
姓名
性别
出生日期
近照(体检单位骑缝章)
工作单位
出生地
民族
既往病史
家庭史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部
器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字:
心电图
医师签字:
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字:
附表二
(2)
乡村医生健康体检表(续)
五
官
科
眼
视力
右:
矫正视力
右:
其它眼疾
医师签字:
左:
左:
耳
听力
右:
耳疾
左:
鼻及鼻窦疾病:
咽喉
其它
主
检
结
果
(以下部分请在符合的项目上用“∨”表示:
)
结果:
1、健康或良好()2、一般或较弱()3、有慢性病()
(若有慢性病请继续在下列符合的项目上用“∨”表示:
)
1、心血管病()6、结核病()
2、脑血管病()7、糖尿病()
3、慢性呼吸系统病()8、神经或精神疾病()
4、慢性消化系统病()9、其它慢性病(具体)
5、慢性肾炎()
体检医院盖章
主检医师签字:
填写日期:
年月日
注册机关意见
注册机关盖章
填报日期:
年月日
注:
1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2、体检后此表交注册机关。
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- 关 键 词:
- 乡村 医生 执业 注册 申请 审核