基于利益相关者的儿童基本医疗保险体系的优化研究.docx

基于利益相关者的儿童基本医疗保险体系的优化研究.docx

《基于利益相关者的儿童基本医疗保险体系的优化研究.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基于利益相关者的儿童基本医疗保险体系的优化研究.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

基于利益相关者的儿童基本医疗保险体系的优化研究

基于利益相关者的儿童基本医疗保险体系的优化研究

林津晶①②，黄文龙①

*基金项目：

福建省科技厅软科学项目（2018R0045）

①中国药科大学国际医药商学院南京210009；

②福建中医药大学药学院福州350108

作者简介：

林津晶（1981—），女，博士在读，讲师，研究方向：

医药卫生政策；E-mail：

penpals@。

通讯作者：

黄文龙，E-mail：

ydhuangwenlong@。

摘要目的：

深入分析儿童基本医疗保险体系中的主要利益相关者，促进儿童基本医疗保险体系的稳定可持续性发展。

方法：

基于利益相关者理论，明确儿童基本医疗保险的利益相关者，明晰影响儿童基本医疗保险稳定运行的动力与阻力。

结果：

儿童基本医疗保险体系中的主要利益相关者包括儿童家长、医保管理部门、卫生行政部门、财政及物价管理部门、商业保险公司及医疗机构等。

卫生行政部门和医保部门是儿童基本医疗保险稳定运行的主要推动力；财政及物价等部门的协调配合、医疗机构是儿童居民基本医疗保险稳定运行的助推力；患儿家庭有可能成为儿童居民医疗保险稳定性发展的阻碍因素；商业保险公司有可能对儿童参保持负面态度。

结论：

提出了形成差异化的儿童基本医疗保险制度、提升基层医疗机构的儿童医疗服务能力、加大医保政策及基层医疗机构医疗服务定位的宣传、厘清儿童医疗保险体系中政府和市场的定位等建议。

关键词儿童；基本医疗保险；利益相关者

中图分类号R1-9；F840.613文献标志码A文章编号：

1003-0743（2018）08-0000-00DOI10.7664/CHE20180800

AnalysisofChildrenResidentEssentialMedicalInsuranceSystem：

BasedonStakeholdersTheory/LINJin-jing，HUANGWen-long.//ChineseHealthEconomics,

AbstractObjective：

Topromotethestableandsustainabledevelopmentofthebasicmedicalinsurancesystemforchildren,themainstakeholdersinthebasicmedicalinsurancesystemofchildrenaredeeplyanalyzed.Methods:

ThispaperanalyzesthemajorstakeholdersofresidentessentialmedicalinsuranceforchildrenandClarifythedrivingforceandresistanceofthemedicalinsurancestabilityforchildren'sresidents.Results：

Themainstakeholdersinchildren'sbasicmedicalinsurancesystemincludechildren'sparents,medicalinsurancemanagementdepartments,healthadministrativedepartments,financialandpricemanagementdepartments,businessinsurancecompanyandmedicalinstitutions.medicalinsurancemanagementdepartments,healthadministrativedepartmentsareamajordriverofchildren'sbasicmedicalinsurance.Financialandpricedepartmentscoordination,medicalinstitutionsareboostofchildren'sbasicmedicalinsurance.Parentsmaybehindrancefactor.Businessinsurancecompanymayholdanegativeattitude.Conclusion：

.Residentessentialmedicalinsuranceshouldbedifferentforchildren.Childrenmedicalserviceabilityofgrassrootsmedicalinstitutionsshouldbeimproved.Meanwhile,parentsshouldreceivethelatestinsurancepolicybypropagandas.

KeyWordschildren；essentialmedicalinsurance；stakeholders

First-author'saddressCollegeofInternationalPharmaceuticalBusiness，ChinaPharmaceuticalUniversity，NanjingJiangsu210009，China

CorrespondingauthorHUANGWen-long，E-mail：

ydhuangwenlong@

根据“第六次全国人口普查”数据，我国0～14岁儿童超过2.2亿，约占人口总数的16.6％[1]，且随着二胎政策落地，新生儿数量将呈递增态势。

由于儿童生长发育的特殊性，其免疫系统功能尚不全面，免疫力较低，易得病。

2013年第五次国家卫生服务调查显示，儿童对医疗服务的需求较大，且儿童的年龄和医疗服务需求呈反相关，即年龄越小，对医疗服务的需求越大；儿童的门诊率较高，5岁以下儿童的住院率相对较高[2]。

同时，儿童疾病治疗方式、用药要求与成人相比存在一定的差异性，在医疗服务对象中属特殊群体，且儿童就医成本相较成人高，儿童常见重大疾病如先天性白血病，心脏病和再生障碍性贫血等，对大部分患儿家庭而言更是一笔巨额的医疗支出。

现阶段，我国尚没有能力建立全面的政府负担的儿童医疗福利制度来满足这一特殊群体的医疗福利需求，我国儿童享有的基本医疗保险与其他居民群体基本无差异，基本医疗保险（以下简称“医保”）为儿童享有基本医疗服务产生的费用提供了一定程度的经济支持。

但是，医保的保障对象涉及多样性的群体，未有针对儿童这一特殊群体在医疗需求方面的特殊性进行针对性的制度设计，未能体现儿童在疾病、生理、心理、医疗需求及医疗保障方面的特殊性，尤其是很多婴儿从出生到落户这一阶段的医疗保障多处“真空”状态，新生儿致病率高，易致高额的家庭医疗支出[3]。

同时，有研究表明，儿童患病时家长的就医理念一般不受医保报销比例的影响，更倾向于到医疗设备齐全、医疗技术水平相对较高的三级综合性医疗机构或儿童专科医疗机构就诊[4]，使得参保儿童就医报销比例降低、就医成本增加，对儿童参加基本医疗保险（以下简称“参保”）的满意度、积极性及意愿均产生负面影响，从而影响儿童医保系统的稳定可持续发展。

美国经济学家弗里曼提出了利益相关者理论，认为能够影响一个组织目标的实现或者能够被组织实现目标过程影响的人或其他群体即为利益相关者[4]。

儿童医保制度的优化要均衡儿童医保体系中各利益相关者的利益，强调利益主体的多元化，在承认各利益相关者不同利益要求的前提下，通过协调各利益相关者之间关系及利益点推动儿童医保体系的改革优化。

本文从主要利益相关者的视角，明晰影响儿童医保稳定运行的各利益相关者的利益诉求及立场资源等，分析影响参保稳定性、积极性及满意度的动力与阻力等，并从利益相关者的角度提出政策性建议，以保障儿童医保体系可持续性。

1儿童基本医疗保险体系主要利益相关者的利益分析

通过分析儿童医保体系中各主要利益相关者的相互关系、核心利益点、各利益相关者对医疗保险制度的影响力及利益关联度等，可判断各利益相关者对该制度的立场和执行意愿等，以对儿童医保体系的“内外环境”有清晰认识（表1）。

表-1儿童基本医疗保险体系的利益相关者分析

利益相关方

角色定位

利益描述

拥有资源

利益关联程度

政策影响力

政策执行意愿

受政策影响度

儿童（家长）

医保的筹资方之一及评价者；医疗卫生服务需求方及接受者

享受有效、方便、价格合理的医疗服务；希望参保可切实有效减少家庭医疗支出

资金、医疗机构就诊选择权、不对称的医疗服务及医疗保障信息

强

弱

中

大

医保部门

医保政策及标准的制定者；医保筹资方之一；医保及医疗基金管理者；医保支出结算者

医保政策的稳定可持续性运作；监督管理医疗服务价格及医保运行等；提高医保基金使用效率

医保政策决策权；医保资金的管理权、监督权

强

强

强

卫生行政部门

医疗机构的管理者及监督者；医疗服务相关制度的制定者

保证基本医疗服务的提供；有效控制医疗费用；促进各级医疗机构医疗资源的合理利用和均衡发展；提高基层医疗机构卫生服务能力

医疗机构的管理权、监督权；医疗质量监督权

中

强

强

财政、物价等部门

财政预算的制定者与执行者；医疗服务价格的决策者之一

财政拨款的合理使用；合理的医疗服务价格

资金和管理

中

中

强

商业保险公司

儿童医疗保险的辅助参与者，儿童商业医疗保险的提供者

向儿童家长出售儿童商业医疗保险，获得货币收入，实现利润及社会责任

儿童商业医疗保险项目

中

弱

中

中

医疗机构（基层）

医疗卫生服务供给方

医保补偿报销制度带来的业务量增加；需提高医技和医疗服务水平，吸引患者就医

人才、技术、资金及管理

强

中

中

中

医疗机构（非基层）

医疗卫生服务供给方

居民医保报销标准可缓解门诊超负荷压力；医院发展与利益的可持续性

人才、技术、资金及管理

强

中

中

中

2儿童基本医疗保险系统稳定可持续运行的动力与阻力

儿童医保制度的稳定运行必须全面分析各利益相关方的资源及动用这些资源能力。

根据利益相关方所拥有的资源以及动用资源的能力，可以判断制度运行中的推动力与阻力。

儿童医保体系稳定可持续运行的动力与阻力主要来源于以下几方面。

2.1卫生行政部门和医保管理部门是儿童医保体系稳定运行的主要推动力

卫生行政部门和医保相关部门主导着儿童医保政策的稳定性、可持续性和发展性。

合理控制医疗卫生费用、平衡优化医疗卫生服务资源、切实有效的降低患儿就医成本对保障儿童参保积极性有重要意义，这也关系到卫生行政部门和医保部门的关键职责和核心利益，因此，会成为其积极推动儿童群体医保制度稳定运行及优化改革的主要动力。

卫生行政部门和医保部门的通力合作对于增强基本医疗服务的可及性和保障儿童这一特殊群体合理的医疗保障福利起到了主要推动作用。

但二者在推动儿童医保稳定运行的具体实施路径上存在一定差异。

卫生行政部门的角色定位及利益需求是双重的[5]。

卫生行政部门是医药卫生体制改革的组织者和推行者，其从医疗卫生服务监督管理者及医改推动者的角度出发，对各级医疗机构进行定位，采取综合性措施以平衡医疗资源的配置，并与其他部门配合引导患儿家庭理性就医，实现社区首诊、分级诊疗等医改目标。

社区首诊及分级诊疗等亦契合了医疗保险报销补偿机制，减轻患儿家庭的医疗成本。

卫生行政部门既代表着政府的立场，同时，作为医疗机构的监督管理部门，又要兼顾各级医疗机构的利益立场。

因此，既要着眼于保证儿童基本医疗服务的提供与合理医保的获得，又要尽可能地从医疗机构及其医护人员的角度考虑综合性改革措施的对其预期利益影响。

医保管理部门包括医保管理局（办公室）及医保基金管理中心等部门，主要负责医保政策的制定及执行、医疗保险基金的征缴及管理等。

提升家长对儿童参保的积极性和满意度，保证参保稳定性及持续性，保障医保基金的使用效率是其主要关注的利益点。

医保部门应从保障对象对医疗服务及医疗保障的特殊需求出发，通过配套的医保制度如筹资体系、支付制度及补偿报销机制等改革，以达到儿童医疗福利保障的要求，减轻儿童医疗服务的成本。

2.2财政、物价等部门的协调配合是儿童医保稳定运行的助推力

儿童医保体系的稳定性除了需要卫生行政部门和医保部门的积极推动外，还需要财政、物价等政府部门的密切配合。

卫生行政部门采取综合性措施引导患儿小病基层看，医保部门的医保报销补偿机制向基层医疗机构倾斜，这些政策的有效执行的前提是基层医疗卫生机构必须提升自身的诊疗系统并完善全科医生的培养工作及考虑引进培养儿科医生，而这些都需要财政部门拨付专项经费；财政部门亦决定着医院补偿机制的完善程度，且儿童医疗服务价格需要物价部门参与定价及适时评估调整。

因此，多个政府部门的协调配合对于保障儿童参保率及积极性十分重要，是儿童医保平稳可持续发展的助推力。

2.3医疗机构是儿童医保稳定运行的助推力

医疗机构是儿童医疗卫生服务的提供方，其利益诉求与医保政策的主导方向基本吻合。

依据医保报销政策，患儿在基层医疗机构门诊或住院享有更高的报销比例，基层医疗机构通过业务量的增加、财政支持及诊疗系统的升级，提升儿童医疗服务能力和医技水平，吸引患儿家长常见病或小病基层治。

经过基层医疗机构的分流和过滤，三级综合性医院儿科和三级儿童专科医院的门诊压力得以缓解，可专注于儿童疑难杂症、危重病及大病诊疗的研究和诊治。

因此，在保证其自身利益的前提下，医疗机构是儿童医保稳定运行的助推力之一。

儿童医保报销制度使基层医疗机构诊疗量增加的同时，也对其医疗服务能力提出了挑战；有可能带来基层医务人员工作压力的增大、医疗纠纷的增多等问题，这些有可能会影响基层医疗机构医务人员对医保政策的执行态度及支持态度；对三级综合性医院儿科和儿童专科医院而言，医保报销制度有可能意味着其门诊量的减少，但从工作压力、医保支付方式及目前的薪酬制度看，医务人员的利益减少并不明显。

2.4患儿家庭有可能成为儿童医保稳定性发展的阻碍因素

在各利益相关者中，儿童（家长）对儿童医保政策的影响力较弱，但是，作为儿童医保中的核心利益相关者，其对于参保的满意度、积极性及参保持续性等皆会对儿童医保的稳定发展产生直接的重要影响。

儿童（家长）是医疗服务的需求者、消费者和评价者，患儿享有的医疗服务水平与就诊医疗机构的综合医疗水平有直接关系，儿童用药基本上取决于医生的决策，获得高质量的有效的医疗服务且医疗成本合理是其核心利益，当住院或门诊享受基本医疗服务时，参保儿童可获得一定的费用报销补助，减轻了家庭医疗费用负担，从这个角度，患儿家庭是儿童参保的最终受益者，其本应具有较强的参与意愿，但是，目前关于儿童参保却存在参保意愿或参保积极性低等现象，一定程度上影响了儿童医保的稳定运行，主要有以下原因：

2.4.1患儿家长对儿童医保制度缺乏了解。

关于儿童参保，儿童家长多存在信息不对称，很多家长对医保制度不甚了解，大部分家长并不了解具体报销补偿制度，对参保意义及重要性的认识存在偏差，尚不能深刻了解参保与自身利益的相关性，对参保多持有无所谓的态度。

2.4.2就医行为及就医理念的偏差。

由于家长对儿童的关注及相对较高的儿科医疗风险，虽然基层医疗机构能带来地理上的便利和医疗成本的降低，但患儿家长到基层医疗机构的就诊意愿仍不强烈。

有研究表明，儿童患病时，家长的就医理念一般不受医保报销比例的影响，更倾向于到医疗设备齐全、医疗技术水平相对较高的三级综合性医疗机构及儿童专科医疗机构就诊[6]。

多数患儿家长认为基层医疗机构医技水平相对较低、药物品种相对较少，且受部分基层医疗机构医疗服务提供能力的限制及患儿家长就医理念的偏差，部分患儿家长对就医习惯的改变和有可能带来的医疗服务水平的降低持有负面的态度，从而导致参保积极性降低。

2.4.3现阶段的医保制度对儿童家长而言缺乏吸引力。

参保儿童在享受基本医疗服务后有可能获得一定比例的支出费用补偿，补偿水平的高低与起付线、封顶线、基金支付比例及就医机构等级等有关[7]。

儿童与成人无差异的医保报销制度，针对全人群水平制定的起付线标准、基金支付比例等，未考虑儿童的特殊性，实际导致了儿童的大部分医疗支出不能通过社会医疗保险得到补偿，在一定程度上影响了儿童享受医疗保障的公平性，降低了儿童参保积极性，阻碍了儿童参保的稳定性及持续性。

儿童抵抗力较差，一般起病急，多为呼吸系统、消化系统等常见病，致使儿童的门诊需求较高，2014年儿科门急诊人次占医院总门诊人次的比例达到9.64%[8]，而门诊相对较低的医保报销比例降低了儿童实际获得的医疗补助水平；同时，由于儿童多以单纯性疾病为主，即使需要住院治疗，儿童常见病的住院费用一般会低于其他人群，而医保报销制度中成人与儿童统一的起付线标准实际上降低了住院治疗儿童的实际补助水平。

《中国儿童大病医疗保障与社会救助分析》报告指出，儿童医保的报销比例多在20%—45%，当医疗费用超过20万元时，实际报销比例还会更低。

患儿医疗费用报销的实际额度相对较低，很难从根本上改变患病家庭的负担，因此，对许多儿童家长而言缺乏参保吸引力。

同时，出于对三级医疗机构的信任及对基层医疗机构的不了解、不信任，患儿家长倾向于到三级医疗机构就诊，但目前的医保报销政策中，医疗机构级别越高，起付标准越高，报销比例越低，也将降低了参保儿童的受益面及受益水平。

基于以上因素，在有限理性消费观念的影响下，部分家长参保意愿较低甚至抵制缴费，患儿家长基于短期利益考虑选择退保，实属无奈之举。

2.5保险公司对于儿童参保有可能持负面态度

医保与商业医疗保险共同构成了儿童医疗保险体系，与医保不同的是，商业医疗保险针对不同参保对象的差异性需求及支付能力等，提供多样化的产品选择。

目前，我国商业保险公司针对儿童的商业医疗健康保险，多为儿童大病保险，采取费用后付制，即参保儿童一旦患有合同范围内的疾病，即可依据疾病及其所产生的医疗费用获得一次性的医疗赔付。

保险公司通过向儿童家长出售儿童商业医疗保险获得货币收入，其追求利润得以实现，也可以同步实现保险公司的社会责任，获得良好的声誉和知名度，这是其追求的利益。

虽然部分儿童家长选择购买商业健康保险替代社会医疗保险，但是，家长在已办理医保的情况下，对于办理商业医保的意愿有可能降低。

因此，商业保险公司对于儿童参保有可能持有负面的态度。

3基于利益相关者的儿童基本医疗保险体系的优化建议

儿童医保体系的优化改革需要各利益相关者中的推动因素通力合作，同时，考虑并平衡各利益相关者的利益诉求，减少影响制度稳定运行的负面因素，尤其是核心利益相关者即儿童（家长）对儿童参保的了解及认可十分关键。

3.1医保部门应形成差异性的儿童医保制度

医保部门作为医保筹资方、医保政策的主要制定者、执行者和监督者，应从儿童这一特殊群体的特殊医疗服务及医疗保障需求出发，研究其疾病特点、就医特点、基本医疗支出情况及补偿情况等，建立政府与不同收入的儿童家长共同参与决策的科学的筹资机制及报销补偿机制。

在此基础上，探索形成独立的儿童医保制度的可行性或在医保的筹资、补偿报销等制度中体现儿童这一特殊群体的差异性。

有研究认为针对儿童补偿政策的调整应以降低起付线为主要方式[9]，提高儿童的实际受益水平，保证医疗保障的公平性。

3.2提升基层医疗机构儿童医疗服务能力，契合儿童参保的报销需求

相对于三级综合性医院及儿童专科医院，基层医疗机构的诊疗水平仍显不足，这也是儿童家长不得已选择趋高就医的原因之一，直接影响了医保的有效执行及儿童参保的吸引力，因此，应从多角度多方面提升基层医疗机构的医疗服务能力，以契合儿童参保的报销需求及医保制度的实施意义。

3.2.1加强基层医疗机构的医疗综合体系建设。

卫生行政部门设置基层医疗机构建设专项基金，从改善居民的看病就医感受入手，加强基医疗设施建设与完善，改善基层医疗机构的诊治环境及条件；加强基层医师专项培训，尤其是儿童常见疾病的诊治培训，提高儿童常见疾病的诊治能力，提升基层医疗机构儿童医疗服务质量，增强患儿家庭对基层医疗机构的信任，逐渐养成常见病基层治的习惯，实现合理的就医行为及理念，最终达到保障儿童基本医疗服务质量及切实有效缓解患儿家庭医疗支出的目的，提升患儿家长的对儿童参保的满意度与积极性。

3.2.2卫生行政部门应赋予基层医疗机构一定的人事权和财务自主权。

为增加儿童家长对基层医疗机构的信任，要重视基层医疗机构儿童常见病诊治能力的提升，卫生行政部门应赋予基层医疗机构更大的人事权和财务自主权，从晋升、完善的培训进修体系及薪酬激励制度等吸引优秀的全科医生或儿科医师到基层开展多点执业的门诊服务或吸引其在基层开展长期的儿童医疗服务，使儿童家长愿意到基层就诊。

同时，以儿童常见病的预防及诊疗为核心，组建辐射周边地区的全面儿童医疗服务团队，包括儿科医师、基层全科医师及儿童健康管理人员等，通过从儿童常见病的预防及治疗到儿童健康管理等全方位的儿童医疗卫生服务，增加周边地区儿童家庭对基层医疗机构的信任。

3.3医保部门应加大医保政策及基层医疗机构医疗服务定位的宣传

医保部门须重视对儿童参保意义及重要性的宣传，通过互联网、微信公众号、报刊、广播、地方电视台、学校及社区等多种渠道和方式向儿童家长详细解读医保政策，增加家长对儿童参保的理解、认同和重视，提升参保积极性、满意度和可持续性。

同时，卫生行政部门、医保部门应联合媒体对各级医疗机构的主要职能与优势、基层医疗机构的实际医疗服务情况、医疗服务能力等进行公正全面的介绍，以改善儿童家长对基层医疗机构的认识偏差，增加其对基层医疗机构的了解度和信任度。

3.4厘清儿童医疗保险体系中政府和市场的定位

医保与商业医疗保险共同构成了儿童医疗保险体系，与基本医疗保险不同的是，商业医疗保险针对不同参保对象的差异性需求及支付能力等，提供多样化的产品选择。

在推行医疗保障制度改革中，政府须厘清自己的职责和权限，基本医疗保险只是提供基本的医疗保障，基本需求之上的高水平的医疗保障可以由商业保险公司提供[10]，通过不同类别的医疗保险体系满足不同需求不同收入的家庭对医疗保障的差异性需求。

参考文献

[1]中华人民共和国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报[EB/OL].（2013-12-15）[2016-6-6].http：

//mainland/detail_2011_04/28/6037911_0.shtml.

[2]国家卫生计生委统计信息中心.2013年第五次国家卫生服务调查分析报告[EB/OL].（2015-11-15）[2016-10-26].

[3]郭丹丹，苏宇，管文博.5岁以下儿童医保现状及影响因素分析：

以武汉市硚口区为例[J].中国卫生政策研究，2016,9（8）:

61-65.

[4]FREEMANRE.StrategicManagement:

AStakeholderApproach[M].Boston:

Pitman,1984.

[5]李习平．公立医院利益相关者演化博弈均衡研究[J].中国卫生经济，2015，34

（2）：

86-89．

[6]潘瑶，陈山泉，项莉，等．广西A县O-14岁儿童重大疾病医疗保障研究[J].中国卫生经济，2013，32

（2）：

76-78．

[7]