急性呼吸窘迫综合征发病机制及诊治进展.docx
- 文档编号:6453937
- 上传时间:2023-01-06
- 格式:DOCX
- 页数:5
- 大小:22.41KB
急性呼吸窘迫综合征发病机制及诊治进展.docx
《急性呼吸窘迫综合征发病机制及诊治进展.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《急性呼吸窘迫综合征发病机制及诊治进展.docx(5页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
急性呼吸窘迫综合征发病机制及诊治进展
急性呼吸窘迫综合征发病机制及诊治进展
关键词:
急性呼吸窘迫综合征、急性肺损伤发病机制诊治
急性呼吸窘迫综合征,以前多称为成人型呼吸窘迫综合征,是多种原因引起的急性呼吸衰竭,临床上以呼吸窘迫,顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。
aRDS不是一个独立的疾病。
作为连续的病理过程,其早期阶段为急性肺损伤,重度的aLI即aRDS〔1〕。
aRDS晚期多诱发或合并多脏器功能障碍综合征,甚至多脏器功能衰竭,病情凶险,预后恶劣,病死率高达50%~60%。
现就其发病机制及诊断、治疗的若干进展做一简述。
1 发病机制
aRDS的发病机理仍不甚清楚。
某些因素直接损伤肺泡-毛细血管膜,导致aLI,如高浓度氧等有害气体的吸入,首先损伤肺泡上皮细胞。
误吸时,pH≤2的胃内容物对aCM造成严重的化学性损伤;同时食物残渣和胃液本身还可堵塞和污染呼吸道,影响通气功能。
弥漫性肺炎引起的急性呼衰,是否应归入aRDS,尚有争论。
现倾向于只要血气等有关生理指标达到标准,仍应考虑为aRDS。
在aRDS的发病中,更多的情况是原发疾患和诱因是远离肺脏的,却导致了aLI。
这一发病环节尚有许多关键问题值得深入探讨,现仅就若干热点问题做一介绍。
全身炎症反应综合征与aRDS
在aRDS的发病中,致病因子作用于机体,可导致多种炎症细胞的激活和一系列炎症介质的释放,造成机体的损伤。
但更重要的是它们可再激活炎症细胞,以“自分泌”或“旁分泌”的方式,释放更多的炎症介质或细胞因子,使机体的损伤信号进一步放大和加强。
以白介素-1为例,单核巨噬细胞,多核白细胞和血小板等释放的iL-1,可作用于血管内皮细胞,使之递次释放血小板激活因子、前列腺素、一氧化氮和iL-8,形成炎症瀑布。
一方面这些介质可致vEC收缩,细胞间裂隙形成;另一方面iL-8等又可使vEC大量表达粘附分子,吸引中性粒细胞与vEC粘附,并通过细胞间裂隙向组织内浸润,进而释放氧自由基和蛋白水解酶等介质,导致机体损伤。
因此,目前认为aRDS发病的关键是致病因子激活了细胞和体液因素,导致了体内过度或失控性炎症反应。
这种炎症反应是全身性的,称为全身炎症反应综合征。
aRDS只不过是这种全身炎症反应的一部分,故将aRDS视为sIRS在肺部的表现。
炎症是机体对各种损伤的生理反应,其最终目的是促进损伤的修复。
在aRDS、sIRS时炎症为何失去控制?
可能与炎症介质产生异常、代谢改变,以及机体的反应不当等因素有关,尚需深入研究。
代偿性抗炎反应综合征与aRDS
晚近发现,机体在创伤、感染和休克等引起的sIRS的同时,也发生了代偿性抗炎反应,释放内源性抗炎介质以对抗炎症介质,有助于防止或减轻sIRS引起的自身组织损伤。
但若该反应过度,则成为代偿性抗炎反应综合征。
其后果包括两个方面:
①使细胞因子由保护性作用转为损伤性作用,炎症过程失控,局部组织及远隔脏器均遭损伤,形成包括aLI、aRDS在内的mODS。
②使机体的免疫功能严重受抑,从而引发脓毒症,进一步诱发或加重aLI、aRDS或mODS。
当然,如果内源性抗炎介质相对或绝对不足,则不能限制sIRS的发展,对机体仍然不利。
如何使抗炎反应适度,保持体内sIRS/cARS的动态平衡,亦需深入研究。
肺巨噬细胞在aLI中的始动作用
八十年代,多强调中性粒细胞在aRDS发病中的作用,但临床发现,中性粒细胞严重低下时仍可发生aRDS。
还发现某些致病因子不通过中性粒细胞,即可直接导致aLI。
而巨噬细胞在aRDS发病中的作用,近年来倍受重视。
已发现aRDS发病6~24h,肺巨噬细胞数量即迅速增加,且持续时间长。
肺巨噬细胞亦来自骨髓的单核细胞,是肺的正常细胞成分,分为4型:
①肺泡巨噬细胞,其数量为肺泡常驻细胞的80%;②肺间质巨噬细胞;③树突状细胞;④肺血管内巨噬细胞,近几年已先后在犬、猪、羊以及人类发现。
有人估计人类的pIM数量上可能超过aM,因而在肺的防御、免疫以及aRDS等发病中的作用更引人注意。
有人认为,内毒素等刺激因子作用于机体,首先激活巨噬细胞,释放一系列前炎症细胞因子,包括tNF,iL-1、6、8和pAF等。
这些前炎症细胞因子进而作用于pMN、vEC等效应细胞,产生aLI。
因此,肺巨噬细胞在aLI的始动环节可能有重要作用。
此外,肺巨噬细胞产生的细胞因子,因不能被血清灭活,而在肺内不断蓄积,可能是aLI病情持续发展的因素之一,值得注意。
1.4 “二次打击”与aRDS发病
近年来发现,机体在受到创伤、烧伤和大手术等“第一次打击”后,如并发脓毒症或不恰当复苏,此时因机体已被“第一次打击”“致敏”,可发生更为严重的损伤〔2〕。
mileski等的实验表明,兔失血性休克后,如到前炎症阶段方使其复苏,此时再以脂多糖输注,兔对lPS作用的敏感性大为增加。
“二次打击”学说的重要意义在于对临床aRDS患者,不但要尽快除去原发损伤的打击,还要尽可能避免导致“二次打击”的诱因,以免病情进一步加重、恶化。
炎症介质的诱导性释放与aRDS发病
研究表明,炎症细胞在受到lPS等的刺激后,可使有关酶和细胞因子的基因激活,从而表达和释放大量的炎症介质,造成机体损伤。
现已明确,环氧合酶、一氧化氮合成酶和磷脂酶分别有两型,结构型在生理情况下即有少量表达,为维持组织、细胞的正常功能所必需;诱导型则相反,静息细胞没有或很少表达,而一旦受到前炎症细胞因子等的刺激,表达急剧增加,成为过度释放的炎症介质的主要来源。
研究还发现,iL-1、6、8和肿瘤坏死因子-α等也存在诱导性释放机制。
因此,深入研究这种诱导性释放的机理,并进行调控,对于阻断aRDS时失控性炎症反应,可能有重要意义。
肺脏在sIRS中的易感性
肺脏是唯一接受全部心输出量的器官,首当其冲地受到循环中的炎性细胞及介质的损伤。
肺巨噬细胞不但释放一系列损伤性炎症介质,更重要的还是肺局部趋化因子的主要来源,可招致中性粒细胞等在肺内聚集,造成损伤。
肺有丰富的毛细血管网,肺vEC在局部的炎症反应中起着积极、主动的作用。
因此,在sIRS中,肺脏是首位受累的靶器官。
众多炎症细胞及因子对肺脏作用的结果,是aCM通透性增加,通气/血流比值失调和肺内分流增加,以及肺泡群萎陷。
在病理上则表现为肺泡上皮及肺vEC的不同程度损伤,间质及肺泡出血,水肿,透明膜形成,中性粒细胞肺内浸润,肺血管血栓形成,微肺不张及代偿性肺气肿等,在临床上则表现为急性呼吸困难或窘迫,以及顽固性低氧血症。
2诊断
自1967年aRDS命名以来,国外学者曾先后提出若干个诊断标准,国内亦先后于1982年和1988年提出两个诊断标准。
这些标准或宽或严,不尽一致,既不利于临床研究资料的对比和交流,也不利于治疗方法的客观评价。
仅就aRDS年发病率而言,美国为75/10万,英国则为/10万,相差16倍以上。
因此,美欧胸科及急症医学专家于1992年召开会议,提出了新的aRDS、aLI诊断标准〔1,3〕。
这一标准目前已在欧美广泛应用,但在实践中也暴露出一些问题〔4〕。
我国自1995年全国呼吸衰竭学术研讨会以来,多次就这一问题在全国范围内酝酿、交流,特别是最近在全国aRDS及急性呼衰学术会议上,又对此进行了热烈、深入的讨论。
不少学者建议,在注意与国际接轨并结合中国国情的基础上,对美欧1992年的标准加以适当的修改,提出我国新的aRDS诊断标准:
①有相应的原发病或诱因,出现呼吸困难或窘迫;②急性起病;③氧合障碍,即不论pEEP水平的高低,paO2/fiO2<。
若paO2/fiO2<40kPa,则考虑aLI诊断;④x线后前位胸片示双肺肺纹增多,边缘模糊,斑片状或大片密度增高影等间质性和肺泡性病变;⑤肺动脉楔嵌压≤,或无急性左心功能不全的临床证据。
这一标准的特点有:
①较美欧1992年标准增加了原发病或诱因的限制,因而更具准确性。
moss1995年经236例前瞻性研究发现,上述新标准必须用于有高危诊断的患者,才有准确性〔5〕。
garber等1996年分析了83篇临床研究文献,发现最常引起aRDS的原发病或诱因是:
脓血症,多发伤,大量输液,胃内容物吸入,肺挫伤,重症肺炎和淹溺。
②aLI和aRDS诊断标准既有联系,又有区别。
这不但体现了从aLI到aRDS是一个从轻到重的连续病理过程,而且避免了因标准过松,而把非aRDS误诊为aRDS。
③氧合指数较动脉氧分压更能反映吸氧时呼吸功能的障碍,而且与肺内分流量有良好的相关性,计算简便。
④排除pEEP水平作为诊断条件。
因pEEP的提高,与氧合的改善并不相关;而机械通气是否应用,还受到医患本身及医疗资源因素等影响。
⑤不强调肺毛细血管楔压的测定,直接从临床角度即可将aRDS与左心衰肺水肿相鉴别,既避免了患者有创检查的痛苦,又减少了血源性感染的危险。
应强调严密监测有常见aRDS高危因素的患者,尤其是发病的24~48h内,多主张收进iCU重点监护。
动态监测动脉血气,计算氧合指数,仍是较早发现aRDS的有效方法。
近年来,随着aRDS发病机理研究的深入,已发现一些新的实验室指标〔6〕,如c5b~9,aCM通透性的测定,呼气乙烷等脂质过氧化代谢产物,Ⅶ因子相关抗原和乳酸脱氢酶-3等,但在用于临床aRDS的早期诊断和预报之前,尚需解决敏感性和特异性的问题。
尽管如此,由于aRDS多发生于既往体健者,在有高危因素的情况下联合检测这些指标,对于aRDS的尽早发现,仍有一定的临床应用价值。
至于众多的细胞因子或炎症介质,由于测定方法未趋一致,正常值难以界定,还不能作为早期诊断依据。
aRDS的预后很差,但存活者的静息肺功能可恢复正常。
影响aRDS预后的因素有:
①原发病的影响:
脓毒症,持续低血压和骨髓移植等并发的aRDS预后差;脂肪栓塞和心肺短路引起的aRDS预后较好。
②对治疗的反应:
适当的通气支持后,paO2升高快,幅度大者,预后较好。
③肺外器官衰竭的数目或速度,对aRDS预后的影响。
knaus报道,任何三个脏器功能衰竭持续>1周,病死率高达98%。
关于肾功能和酸碱状态对预后的影响,有人发现,aRDS患者机械通气后,如果血pH、hCO-3和尿素氮基本正常者,病死率40%;若pH<,血清hCO-3<20mmol/l,血尿素氮>23mmol/l,病死率增加1倍。
3预防和治疗
预防
强调积极防治感染。
严重感染是aRDS的首位高危因素,也是其高病死率的主要原因。
aRDS患者常并发院内感染,部位多在肺脏和腹腔,比较隐匿,加之原发病和aRDS本身病情的影响,生前做出诊断的很少。
因此,应仔细查找感染灶,严格无菌操作,尽可能减少留置导管,防止褥疮。
呼吸机及吸痰管道应定期消毒。
一旦发现临床感染征象,及时选用有效抗生素。
必要时可预防性口服或口咽部局部应用非吸收性抗生素。
避免长时间高浓度氧吸入和过量输血,尤其是库存已久的血。
尽快纠正休克,使骨折复位、固定。
防止误吸。
大手术后和产科病人,有发生aRDS可能,应注意监测。
治疗
尚无特效的治疗方法。
目前主要根据其病理生理改变和临床表现,采取针对性或支持性治疗措施。
原发病的治疗
尽早除去导致aRDS的原发病或诱因,当是aRDS治疗的首要措施。
特别强调感染的控制,休克的纠正,骨折的复位和伤口的清创等,详见预防部分。
通气治疗
是纠正缺氧的主要措施。
鼻塞和面罩吸氧多难奏效。
当fiO2>,paO2<,动脉血氧饱和度<90%时,应予机械通气。
pEEP是常用的模式。
pEEP能扩张萎陷的肺泡,纠正v/q比值失调,增加功能残气量和肺顺应性,有利于氧通过呼吸膜弥散。
因此,pEEP能有效提高paO2,改善动脉氧合,降低fiO2。
目前治疗aRDS的呼吸模式几乎都与pEEP联用,以改善通气效果。
但pEEP本身不能防治aRDS,只是作为一种支持手段,延长患者的存活时间,为综合治疗赢得机会。
使用pEEP必须注意:
①一般从~开始,以后酌情增加,但最高不应超过。
②峰吸气压不应太高,以免影响静脉回流及心功能,并减少气压伤的发生。
③如paO2达到,saO2≥90%,fiO2≤,且稳定12h以上者,可逐步降低pEEP至停用。
近年来提出允许性高碳酸血症通气和液体通气。
前者是基于高气道压的危害,采取低于常规潮气量的小潮气量通气,允许一定的二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒,因而可防止气压伤,避免肺损伤加重。
但因酸中毒扩张脑血管,清醒患者多难耐受。
目前以稍低的潮气量为临床所接受。
液体通气是完全不同于传统机械通气的治疗手段。
向气管内滴入全氟碳液,使之完全或部分代替空气进行呼吸。
其机理可能是,pFC有较高的携氧和二氧化碳能力,是较理想的肺内气体交换媒介,而且能降低表现能力,改善v/q比值。
晚近的临床实验表明,治疗后患者的平均肺泡-动脉氧分压差下降,肺顺应性上升,存活率改善。
改善气体交换的其它措施还有控制性辅助通气,反比通气,体外膜肺,静脉内气体交换等,确切疗效有待进一步临床评价。
加强液体管理,维持组织氧合
液体管理是aRDS治疗的重要环节。
对于急性期患者,应保持较低的血管内容量,予以液体负平衡。
故应控制补液量,以免肺循环流体静压增加。
此期胶体液不宜使用,以免其通过渗透性增加的aCM,在肺泡和间质积聚,加重肺水肿。
但肺循环灌注压过低,又会影响心输出量,不利于组织氧合。
一般认为,理想的补液量应使pCWP维持在~之间,有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标,来评估补液量。
在血液动力学状态稳定的情况下,可酌用利尿剂以减轻肺水肿。
为了更好地对aRDS患者实施液体管理,必要时可放置swan-ganz导管,动态监测pCWP。
药物治疗,调控全身炎症反应,改善临床病情
针对aRDS主要发病环节,进行药物治疗,以调控全身炎症反应,防止或减轻肺等脏器损伤,是目前研究的热点之一。
如布洛芬及其它新型非固醇类抗炎药,n-乙酰半胱氨酸等抗氧化剂和蛋白酶抑制剂,以及针对炎症细胞及其介质和其些致病因子的免疫疗法,如抗内毒素单抗,iL-1受体拮抗剂,tNFα及其受体拮抗剂等,其它还有己酮可可碱等,均尚需进一步临床研究评价。
我们曾在大量动物试验的基础上,应用山莨菪碱治疗aRDS患者,10~20mg,每6h静脉滴注1次,收到较好疗效。
可能与解除小血管痉挛,改善v/q比值,以及保护溶酶体膜,减少其酶对组织的损伤等作用有关。
宜尽早应用,病情改善后即应减量或停用,以免进一步扩张血管,加重v/q比值失调。
近年来用一氧化氮吸入治疗aRDS,已有成功的报道。
nO吸入可选择性地扩张有通气区域的肺血管,从而改善v/q比值,提高paO2。
nO进入血循环后,迅速与血红蛋白结合而失活,因而对体循环没有影响。
低于20ppm的nO吸入是安全的,但长期吸入对机体的影响以及最终疗效等均尚待观察。
肺表面活性物质替代治疗,在多种aRDS动物模型和新生儿rDS已有不少成功的报道,近年有人尝试用于aRDS治疗。
用天然提取物,人工合成品或牛、猪的pS滴入气道,或制成气溶胶应用,能短期改善肺顺应性,提高paO2。
尚存在过敏反应,来源困难及应用不便等难题。
肾上腺皮质激素有广泛的抗炎症,抗休克,抗毒素及减少毛细血管渗出等药理作用,早就应用于aRDS治疗。
但近年有人用大剂量甲基强的松龙对照实验表明,皮质激素既不能预防,也不能治愈aRDS,反倒显着增加感染的发生率,14天的病死率也较安慰剂对照组高。
但对脂肪栓塞综合征患者,仍主张应用激素治疗,对误吸、呼吸道烧伤和有毒气体吸入、脓毒性休克以及急性胰腺炎并发的aRDS,亦主张应用激素治疗。
在aRDS病情后期,为防止广泛性肺纤维化,也可应用激素。
维持重要脏器功能,减少mOF的发生
aRDS患者因严重缺氧,合并感染以及不适当的通气治疗等,易合并心功能损害。
因此,应强调控制感染和纠正缺氧。
但同时要注意,任何纠正缺氧的措施都不能以损害心功能为代价。
必要时可酌情选用血管紧张剂,或用血管扩张剂以减轻心脏后负荷。
应用心肌营养药物。
多巴酚丁胺能增加心肌收缩性和组织灌流,有助于维持有效的心功能。
在有效的通气支持情况下,呼吸衰竭已不是aRDS的主要死因。
但要注意通气并发症的发生。
我们经尸检发现,aRDS时过量胸水有经胸膜引流的倾向。
因此,必要时抽出胸水,有助于缓解呼吸困难。
有机械通气时,定时加用间歇指令通气,吸出气道内分泌物,尽可能让患者变换体位,有助于防止肺不张的发生。
aRDS患者常可合并肾功能不全,且预后差。
故应监测肾功能不全的早期征象,如尿量减少,体重增加以及血钠和红细胞压积下降等,以便及时采取相应措施。
对aRDS患者,还可应用氢氧化铝凝胶和甲氰咪呱等防治消化道出血,低分子右旋糖酐和小剂量肝素等预防弥漫性血管内凝血的发生。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 急性 呼吸 窘迫 综合征 发病 机制 诊治 进展
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)