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癌症疼痛的治疗及护理

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疼痛护理临床实践与进展

癌症疼痛的治疗及护理

第二军医大学附属长海医院肿瘤科沈峰平

个人简历：

沈峰平，女，32岁，本科。

主管护师，肿瘤科护士长。

从事临床护理工作14年，专长：

急救及肿瘤护理。

现任上海市肿瘤护理专业委员会委员，长海医院静脉输液委员会委员，PICC专职护士。

肿瘤科作为长海医院的疼痛规范治疗及护理示范病区。

将WHO三阶梯止痛原则贯穿与工作中，使更多的癌痛患者享受无痛的权利。

参与编写《疼痛宣教册》。

   本文介绍了癌症疼痛及控制现状；癌痛治疗的WHO三阶梯止痛原则；癌症疼痛的评估原则和评估工具；药物治疗是癌痛治疗的主要方法；阿片类药物不良反应的护理；癌痛治疗的常见误区。

内容全面，对癌痛的护理具有很好的指导。

一、癌症疼痛及控制现状 

疼痛的定义：

疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤；疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答。

DameCicelySaunder首次提出总疼痛概念CAPC手册完整定义：

总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素。

总疼痛的来源：

（1）因衰弱的症状、治疗副作用、非癌症疾病、癌症等躯体来源。

（2）因失去社会地位、失去工作（威信、收入）、家庭中的地位、慢性疲劳和失眠、身体变形而引起的压抑、愤怒。

（3）因官僚作风造成失误、朋友不探视、推迟诊断、庸医、治疗失效而引起的愤怒。

（4）因医院及家庭护理、担心家庭、担心死亡、精神不安和内疚、担心疼痛、家庭经济、身体失控、不搞定的未来而引起的忧虑。

癌痛是慢性疼痛，癌症患者常伴有疼痛并且严重干扰生活质量；晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方因素的影响－除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关。

癌痛的原因：

（1）躯体因素：

肿瘤直接侵犯引起的疼痛约占70－80%；与癌症相关的疼痛，约占10%左右；治疗和检查引起的疼痛，约占10%－20%；与肿瘤及治疗无关的疼痛，约占10%。

（2）社会－心理因素，恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独。

癌痛的现状：

全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上；据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者遭受疼痛的折磨；新诊断的癌症患者约25%出现疼痛；接受治疗的50%出现疼痛；70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要的症状；30%具有难以忍受的剧烈疼痛。

癌痛对患者的影响：

癌痛对患者及其家属是一种折磨；癌痛得不到有效控制将影响睡眠，使患者食欲下降、免疫力下降，加速肿瘤的发展。

慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病；导致患者自杀的重要原因之一。

疼痛控制日益受到重视：

2001.2第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出：

消除疼痛是患者的基本人权。

2002年第十届国际疼痛大会上达成共识将疼痛列入第五大生命体征。

二、WHO三阶梯止痛原则 

三阶梯止痛原则：

按阶梯给药，口服给药，按时给药，个体化给药，注意具体细节。

（1）按阶梯给药：

选择镇痛药应从低级向高级顺序提高；不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物。

其中第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛；第二阶梯代表药为可待因；第三阶梯代表药为吗啡。

第一、二阶梯用药有“天花板效应”，第三阶梯药物无“天花板效应”。

（2）口服给药：

是主要的、首选给药途径。

其优势体现在使用简单，方便且经济；药物吸收规律，医生易于控制剂量；疗效确切，安全性高；易于剂量调整；患者依从性高，利于长期服药。

癌痛患者口服止痛药注意事项有：

∙控/缓释制剂整片吞服,不宜嚼碎;

∙按时给控释制剂,如出现爆发痛给即释制剂,要足量;

∙首次使用阿片类药物应从低剂量开始,逐渐增加剂量;

∙如果弱阿片类药物常规用量无效时,应该用效果肯定的强阿片类药物.不要从弱阿片类药物跳到另一种弱阿片类药物.；

∙如果疼痛缓解在4级以上,或疼痛缓解时间缩短,或疼痛总是在下次常规用药前出现应考虑增加药物剂量.

（3）按时给药：

即按照规定的间隔时间给药，如每12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，不是按需给药，保证疼痛连续缓解。

（3）个体化给药：

对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量，凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳效果

（4）注意具体细节：

对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。

其目的：

患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量。

三、癌症疼痛的评估原则 

相信患者的主诉，收集全面、详细的疼痛病史，注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素，仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度。

评估内容包括：

疼痛部位及范围、疼痛性质，疼痛程度，疼痛发作的相关因素，疼痛对生活质量的影响，疼痛治疗史。

四、癌痛评估工具 

（1）0-10数字疼痛评估标尺的使用（NRS）用0－10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。

让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。

此表便于患者理解，但此表尺度难以掌握，个体随意性较大。

目测模拟疼痛评估量表（VAS）。

（2）疼痛影响面容量表（Wong-bakerfacesscale）适合于儿童或认知障碍成年人。

（3）长海痛尺：

长海医院根据自己的临床经验及应用体会，归纳总结了长海痛尺。

解决了单一的0－10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出的问题解决了单用0－5痛尺评估时的精度不够的问题。

（4）主诉疼痛程度分级法（VRS）：

将疼痛程度分为无痛、轻、中、重度，此方法容易被患者接受。

0级无疼痛。

1级轻度疼痛：

有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

2级中度疼痛：

疼痛明显，不能忍受，要求服止痛药片，睡眠受干扰。

3级重度疼痛：

疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰可伴有植物神经功能的紊乱或被动体位。

五、药物治疗是癌痛治疗的主要方法 

控制疼痛的标准－3-3标准：

∙数字评估的疼痛强度<3或达到0；

∙24小时疼痛危象次数<3；

∙24小时内需要解救药物次数<3；

∙阿片类剂量滴定时间最好在2－3天完成。

（1）止痛药分类：

非阿片类即非甾体抗炎药物：

作用机理：

减少感觉伤害性刺激（疼痛刺激）向神经传递，达到止痛效果。

是癌痛治疗基础用药。

有解热、止痛及抗炎作用，无耐药性和依赖性，有剂量极限性，如到限量疗效不佳，改用或合用阿片类药物。

非甾体抗炎药物不良反应有：

◇血液系统：

COX-1抑制血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用。

临床可致出血。

◇胃肠道反应：

前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血。

◇肾脏的影响：

前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用。

前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。

◇肝功能的影响：

长期使用可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变。

COX-2抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血。

阿片类药物：

作用机理：

于感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果。

辅助药物的使用：

适用于三阶梯治疗的任何一阶梯，可减少阿片类镇痛药用药量及不良反应，改善终末期癌症患者其他症状。

辅助药物类型有：

▪皮质类固醇：

抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿；

▪抗惊厥药：

对神经病理性疼痛有效；

▪抗抑郁药：

对灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠。

（2）特殊类型癌痛的治疗

o骨转移疼痛：

采取综合治疗，包括：

放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类的消炎药、双磷酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗术等。

o神经病理性疼痛：

属于难治性疼痛。

临床表现特点：

痛觉过敏及异常。

可为灼痛、点击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等。

治疗上除用阿片类药外，合理使用辅助用药。

o突发性疼痛：

按时用药的同时，备用速效或短效止痛药

六、阿片类药物的不良反应 

常见于用药初期和用药过量时，不良反应发生及严重程度个体差异大，积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物的不良反应。

防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分。

（1）便秘

最常见，一般不形成耐受。

预防：

多饮水、多食含纤维素的食物，适当的活动、预防性的给予缓泻剂。

治疗：

评估便秘的原因及程度，根据便秘程度选择缓泻剂，必要时灌肠。

（2）恶心、呕吐

原因：

兴奋呕吐中枢所致，但排除其它原因如便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症。

一般在用药初期，大多在4-7天内缓解，以后逐渐减轻，并完全消失。

预防及治疗：

初次使用，第一周内，最好同时使用止吐药物预防。

常用胃复安,每日三次,餐前半小时服用。

症状持续一周以上，排除其他原因，则应减少阿片类药物的用量或换药，或改用其他途径给药。

（3）镇静

原因：

长期疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现。

在阿片类药物治疗的初期，明显增加药物剂量时。

预防：

初次使用剂量不宜过高。

剂量调整以25%-50%的幅度逐渐增加。

老年人尤其要慎重滴定用药剂量。

（4）尿潴留

发生率低于5%。

原因：

合并使用镇静剂，腰麻后，合并前列腺增生症；腰麻后，应用阿片类药物，尿潴留的危险增至30%。

预防：

避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）处理方法：

诱导自行排尿：

流水诱导、会阴部灌冲热水、膀胱区轻按摩。

一次性导尿：

后嘱定期排尿。

（5）呼吸抑制

一般口服阿片药很少发生。

采用口服给药，必要时可洗胃。

使用拮抗剂纳络酮。

应用指征：

呼吸次数降至：

≤8次/分。

用法：

纳络酮0.4mg+NS10ml每分钟用药0.5ml。

七、疼痛治疗的常见误区 

（1）误区一：

使用非阿片类药更安全。

对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全因为长期用药无肝、肾等器官等毒性作用。

对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加。

对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药镇痛

（2）误区二：

疼痛剧烈时才用止痛药。

及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低。

长期得不到有效止痛治疗的癌痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛。

（3）误区三：

止痛治疗能使疼痛部分缓解即可。

止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量。

止痛治疗的最低要求是无痛睡眠。

止痛治疗更高要求是：

让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的。

（4）误区四：

用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药。

除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可难受的。

阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数目后症状多自行消失。

对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生。

（5）误区五：

使用盐酸哌替啶是最安全有效的止痛药。

WHO已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药物

（6）误区六：

终末期癌症人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药。

阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大；阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果。

对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分别及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受阿片药，以达理想疼痛缓解。

（7）误区七：

长期用阿片类止痛药不可避免会“成瘾”。

癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生“成瘾”（精神依赖性）的危险性较小。

国外Porter报告，用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10000（4/11882例）。

（8）误区八：

阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用。

积极推行WHO癌症三阶段止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类滥用的危险。

（9）误区九：

一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药。

加阿片类药物滥用的危险癌症疼痛病因控制及癌痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药。

吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外。

长期大剂量用药，应逐渐减量停药：

在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药。

减量时，观察病人的疼痛情况，即：

尤物腹泻等激动症状，如果疼痛评分＞3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量。

（10）误区十：

用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死。

根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期。

研究人员认为：

癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关。

全身广泛性疼痛持续一天就可能因为疼痛使癌症死亡至少增加20%。

积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接演延长生命的作用。

（11）误区十一：

肺癌病人不能用阿片类药物。

肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药。

阿片镇痛药对呼吸抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功能不全）。

癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是：

疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂；癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受。

八、多瑞吉粘贴步骤—3P 

∙Peel–沿边缘撕开,取出贴片,撕去透明保护膜,避免接触粘性成分。

∙Prepare—选择前胸、后背、上臂平坦、干燥、无毛、无破损部位。

将贴片平整地贴上。

粘贴前局部用清水清洗干净,不能用酒精等溶剂;避免在红肿、烧伤或放疗后的皮肤上使用；换贴时要改换粘贴位置。

∙Press–以手掌轻按贴片30秒钟，并用手指沿贴片边缘再按一次，确保粘贴牢固。

多瑞吉用药注意事项：

用于疼痛相对稳定病人的维持用药，一次用药维持作用时间可达72小时，便秘的发生率低。

初次用药后6～12ｈ内达血浆峰浓度，12～24ｈ达稳定血药浓度,前24小时可能需要PRN给药。

体温增高3℃，血药浓度峰值可增高25%,局部不能加温，如热水袋、电热毯或暖气等;72小时及时更换,不宜拖延,以免出现爆发痛;换贴时，将废贴粘性部分对折，放回原包装袋，交回药房。

责任编辑：

苏静玉