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GERDdiag
食道胃酸逆流的定義與成因
甚麼是胃食道逆流症(GERD)?
甚麼是逆流性食道炎(relfuxeso*****itis)?
(1)胃食道逆流症是一種由於胃或小腸內容物逆流到食道,所引起之胃、食道或胸縱膈腔,甚至於咽喉及呼吸道不適症狀之食道疾病。
(2)逆流性食道炎,則是指其中部分病人,因長期或強烈逆流物刺激後,造成外觀上可見之食道發炎性病變,包括赤紅性發炎、糜爛、潰瘍、及食道管腔纖維化狹窄等。
重要性
造成病人長期身心的困擾和醫療費用支出,且不斷求醫,耗時及影響工作情緒,間接造成社會成本的耗損。
更甚者,其併發症除了一般的食道發炎和潰瘍外,更是巴列特氏食道症(Barrrtt’seso*****us)發生的主因,而它正是食道腺癌的癌前驅病灶,其中具有特殊之腸形化生者,則更易有上皮異生及食道腺癌的傾向,其發生癌症的危險性較一般人群高出三十倍。
巴列特氏食道症往往合併在嚴重的逆流性食道炎的下端食道。
大約3~5%的胃食道逆流症病人中合併有巴列特氏食道症,其食道腺癌的發生率為每年百分之0.2~2.1%。
流行病學
胃食道逆流症和逆流性食道炎以往多見於西方國家,在東方則較少被注意。
流行病學上估計西方胃食道逆流症的盛行率,約有20%的人口,每週有一次胃食道逆流的症狀。
每日者則4~9%。
每月一次者25%。
國人尚缺少此方面的統計,然而由於飲食生活習慣日漸西化的緣故,據此推測臺灣也應有同樣之趨勢。
近年來在西方國家中,發生在食道末端、食道胃接合處及胃賁門等特殊部位的腺癌病例,與胃食道逆流症趨勢一樣,正同時快速地上升中。
三.致病原因
胃食道逆流症致病機轉是多因性的,包括:
胃、胰液和膽汁逆流;
食道管腔排空能力;
食道上皮細胞防衛能力。
與幽門螺旋桿菌的關係仍未定論。
嚴重的胃食道逆流症常併有食道裂孔赫尼亞。
其他影響因素
食物:
辛辣、檸檬柑橘、蕃茄、甜食、巧克力、咖啡、茶、蘇打、油膩、煙酒、清涼袪風劑等。
藥物:
抗氣喘藥(theophylline、phentolamine)、抗焦慮劑、精神鎮靜劑(benzodiazepine)、抗高血壓藥(離子拮抗劑和乙型受體拮抗劑)、阿斯匹靈、鉀離子、副交感神經抑制劑(anticholinergics)、部分女性賀爾蒙、麻醉止痛藥、非類固醇抗炎藥等。
(3)暴飲暴食。
(4)肥胖。
臨床症狀
典型的症狀為心窩、胸口(甚至頸背、下顎)灼熱(heartburn,retrosternaldiscomfort)或溢酸水(acidregurgitation)。
非典型的症狀包括食道吞嚥痛或困難、呃嗝、食道異物感、胸痛、上腹痛、夜眠咳嗽或氣喘等。
雖然,多數的胃食道逆流症無明顯的逆流性食道炎。
然而,逆流性食道炎和巴列特氏食道症也可能無症狀地存在,尤其是老年人,約四分之一缺少典型的胃食道逆流症狀。
通常發生或加重於飯後、平躺、彎腰、情緒不穩時、激烈運動後。
自睡夢中驚醒。
期間自數分至數小時至數天。
檢查
胃食道鏡檢:
藥物治療失敗、食道吞嚥痛、非典型的胃食道逆流症症狀、可能有併發症、接受抗逆流手術治療前。
X光鋇劑攝影:
食道狹窄、食道環、食道裂孔赫尼亞。
同位素攝影;
二十四小時食道酸鹼計:
高敏感度和專一性。
有症狀,胃食道鏡檢卻無外觀異常者。
食道壓力計:
下食道括約肌壓力。
組織切片:
對無症狀且胃食道鏡外觀無異常者,則可提供食道炎及潛藏的巴列特氏食道症之診斷。
鑑別診斷
冠心症:
25~50%的非特異性胸痛為胃食道逆流症。
氣喘及各種肺病:
34~89%的氣喘併有胃食道逆流症。
成年發作的氣喘。
咽喉及氣管疾病:
喉嚨痛、慢性咳嗽、喑啞、喉嚨異物感。
治療
調整生活方式:
調高枕頭約15~20cm、睡前三小時勿進食、適度減肥、勿暴飲暴食、避免用餐後立即平躺、避免或減量有關食物和藥物等。
內科藥物:
中和胃酸(制酸劑)、防止胃酸逆流(prokinetics)及抑制胃酸分泌(第二型組織氨受體拮抗劑或氫離子幫浦抑制劑)。
外科抗逆流手術治療:
嚴重而需要長期維持藥物者、吸入性肺炎;現有腹腔鏡手術。
高度食道上皮異生及癌性病變者,應接受手術切除。
預後
輕度胃食道逆流症者,數月的藥物治療,症狀消失後,可以停藥。
重度者往往需要長期維持藥物。
外科抗逆流手術治療有10%之復發率。
併有巴列特氏食道症者,應定期接受內視鏡追蹤,以早期檢測癌性病變。
三、食道胃酸逆流的診斷
食道胃酸逆流的診斷方式,包括以下幾項:
(1)確認反流(reflux)的存在與病因。
包括上消化道攝影,可改變體位或請病人閉
氣察看滑動性裂孔疝氣的有無,雙重對比(doublecontrast)攝影查看有無對比
劑逆流的現象等。
進一步確認則可作上消化道放射同位素閃爍攝影(radioisotopic
scintiscan)。
酸液逆流的持續觀察則可作24小時食道內酸鹼度(pH)測度。
想
評估症狀與酸液逆流的特異相關性可將pH<4.0時發生症狀的次數與所有症狀次
數作比較得知。
食道壓力檢測(manometry)配合吞嚥試驗(swallowingtest)
可評估LES功能。
(2)評估食道黏膜的破壞程度(侵蝕、潰瘍與狹窄)。
可作上消化道雙重對比攝影偵測
食道黏膜的變化。
也可作上消化道內視鏡(panendoscope)觀察食道黏膜病變並
作生體切片。
(3)症狀與反流相關性的評估,可作食道內滴酸試驗(Bernsteintest),或如
(1)項
中的24小時食道內酸鹼度的評估,或藥物(如protonpumpinhibitor,PPI)治
療效果評估等。
四、食道胃酸逆流的治療
治療可由以下三個不同方向來討論:
A、生活型態的改變:
1、飲食內容與型態:
建議少量多餐,避免高油脂食物。
以下食物應避免:
巧克力,薄
荷,咖啡,洋蔥,可樂,酒類及柳橙汁。
2、生活習慣:
飽餐後3小時內儘量不要躺臥或行房,枕頭墊高,保持輕鬆,減少不
必要的心理壓力。
3、減肥,遠離煙酒。
4、懷孕婦女尤其應注意飲食及生活習慣的控制。
5、服用一些藥物會加重逆流症狀,須注意!
包括交感神經刺激藥物,麻醉止痛藥物,
前列腺素,口服避孕藥以及鈣離子阻斷劑等。
6、有些運動證實會增加胃酸逆流的危險性,包括舉重,仰臥起坐,與慢跑等,請注意。
B、內科藥物治療:
1、第二型抗組織氨劑(H2blocker):
是最常用的內科療法,如cimetidine(Tagamet)
,ranitidine(Zantac)或famotidine(Pepcid)。
2、促胃腸蠕動藥物(prokineticagents):
如metoclopramide(Primperan),
bethanechol(Urecholine),以及cisapride(Prepulsid)等。
3、氫離子幫浦抑制劑(protonpumpinhibitor,PPI):
針對重症病人使用,長期使
用副作用仍待評估。
包括omeprazole(Losec)或lanosoprazole(Prevacid)。
C、外科治療:
1、適應症:
針對需要長期持續接受內科治療而無起色,不堪經濟負荷與藥物耐受性
差者。
於診斷確定後可考慮手術。
2、防逆流(anti-reflux)手術目標:
增加下食道括約肌(LES)壓力,增加LES長度
,將LES變位至腹腔內,增加His角,減少裂孔(hiatus)大小,增快胃腸排空。
3、手術方式:
包括胃底摺疊術(fundoplication),裂孔修補術(hiatalrepair),
以及胃角修正固定術(gastropexy)等部份。
4、可以腹腔鏡(laparoscope)或開腹的方式施行之。
食道胃酸逆流異常(gastroesophagealrefluxdisorder,GERD),顧名思義,即胃酸不正常逆流回食道的現象。
病人典型症狀為飽食後心口灼痛(heartburn)及酸水反流(regurgitation)感覺。
根據歐美研究統計有高1/3-1/2的人有程度不等的食道胃酸逆流異常,但在台灣卻似乎遠低於此,或被民眾忽略而低估。
正常情況下,人體上消化道中防止胃酸逆流造成食道傷害有三個主要的防禦機轉,第一個是防止胃酸逆流的解剖學關卡(antirefluxbarriers),包括位於胃—食道交接處的下食道括約肌(loweresophagealsphincter,LES),橫膈膜夾角(diaphragmaticpinchlock),以及食道—胃底所形成的His角。
第二個防禦機轉則是食道的胃酸清除機轉(esophagealclearance),包括食道的蠕動、重力以及唾液中和稀釋作用。
第三道防線則是食道黏膜本身的防禦作用(mucosalresistance)。
當這三種防禦機轉之中出現問題時,食道胃酸逆流病徵即可能出現。
例如LES與橫膈膜夾角所造成的壓力在許多狀況下會有改變,例如在解剖學上的滑動性裂孔疝(slidinghiatalhernia),以及在飽食、平躺姿、睡眠、使用麻醉藥物,以及情緒壓力情況下都會降低。
食道運動性障礙(motordisorders)會降低食道排空的速率,也會造成逆流症狀的加重。
在食物方面,高脂肪食物、巧克力、薄荷、咖啡、及洋蔥會降低LES壓力加重逆流症狀;而可樂、啤酒、牛奶、柳橙汁及蕃茄汁都會刺激胃酸分泌惡化病情。
抽煙則會合併LES壓力降低及刺激胃液分泌而加重症狀。
肥胖的人由於腹壓增加較易罹患此疾。
而激烈運動後會刺激病情的惡化。
根據統計,懷孕婦女因腹壓增加導致胃酸逆流的比例較其它人明顯偏高,而懷孕時行房,尤其是男後女前下的傳教者(missionary)姿勢特別容易引發疾病的產生。
食道胃酸逆流的臨床表徵與病程
病人典型症狀為心口灼痛(heartburn)與酸水反流感(regurgitation)。
有典型症狀者通常只佔所有病人的一半左右,而症狀的嚴重性與反流或食道發炎的程度也沒有明顯的相關。
有些病人會有一些非典型的症狀,例如類心絞痛(angina)的感覺,以及因胃酸上湧吸入呼吸道,造成喉部發炎、聲音嘶啞,甚至氣喘或吸入性肺炎。
胃酸逆流進入食道,久而久之,會造成食道發炎(esophagitis)、侵蝕(erosion)或潰瘍(ulcer),造成病人以上程度不等的症狀。
之後更嚴重者可能會形成食道狹窄(stricture),病人會漸感吞嚥困難(dysphagia)。
而更嚴重者甚且會造成食道黏膜變性,如巴氏食道(Barrett'sesophagus),它是導致食道惡性病變的前身。
所以切勿掉以輕心。
食道胃酸逆流的診斷
食道胃酸逆流的診斷方式,包括以下幾項:
(1)確認反流(reflux)的存在與病因。
包括上消化道攝影,可改變體位或請病人閉氣察看滑動性裂孔疝氣的有無,雙重對比(doublecontrast)攝影查看有無對比劑逆流的現象等。
進一步確認則可作上消化道放射同位素閃爍攝影(radioisotopicscintiscan)。
酸液逆流的持續觀察則可作24小時食道內酸鹼度(pH)測度。
想評估症狀與酸液逆流的特異相關性可將pH<4.0時發生症狀的次數與所有症狀次數作比較得知。
食道壓力檢測(manometry)配合吞嚥試驗(swallowingtest)可評估LES功能。
(2)評估食道黏膜的破壞程度(侵蝕、潰瘍與狹窄)。
可作上消化道雙重對比攝影偵測食道黏膜的變化。
也可作上消化道內視鏡(panendoscope)觀察食道黏膜病變並作生體切片。
(3)症狀與反流相關性的評估,可作食道內滴酸試驗(Bernsteintest),或如
(1)項中的24小時食道內酸鹼度的評估,或藥物(如protonpumpinhibitor,PPI)治療效果評估等。
食道胃酸逆流的治療
治療可由以下三個不同方向來討論:
一、生活型態的改變:
1.飲食內容與型態:
建議少量多餐,避免高油脂食物。
以下食物應避免:
巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、可樂、酒類及柳橙汁。
2.生活習慣:
飽餐後3小時內儘量不要躺臥或行房、枕頭墊高、保持輕鬆、減少不必要的心理壓力。
3.減肥、遠離煙酒。
4.懷孕婦女尤應注意飲食及生活習慣的控制。
5.服用一些藥物會加重逆流症狀,須注意!
包括交感神經刺激藥物、麻醉止痛藥物、前列腺素、口服避孕藥以及鈣離子阻斷劑等。
6.有些運動證實會增加胃酸逆流的危險性,包括舉重、仰臥起坐、與慢跑等,請注意。
二、內科藥物治療:
1.第二型抗組織氨劑(H2blocker):
是最常用的內科療法,如cimetidine(Tagamet)、ranitidine(Zantac)或famotidine(Pepcid)。
2.促胃腸蠕動藥物(prokineticagents):
如metoclopramide(Primperan)、bethanechol(Urecholine)、以及cisapride(Prepulsid)等。
3.氫離子幫浦抑制劑(protonpumpinhibitor,PPI):
針對重症病人使用,長期使用副作用仍待評估。
包括omeprazole(Losec)或lanosoprazole(Prevacid)。
三、外科治療:
1.適應症:
針對需要長期持續接受內科治療而無起色,不堪經濟負荷與藥物耐受性差者。
於診斷確定後可考慮手術。
2.防逆流(anti-reflux)手術目標:
增加下食道括約肌(LES)壓力,增加LES長度,將LES變位至腹腔內、增加His角、減少裂孔(hiatus)大小、增快胃腸排空。
3.手術方式:
包括胃底摺疊術(fundoplication)、裂孔修補術(hiatalrepair)、以及胃角修正固定術(gastropexy)等部份。
4.可以腹腔鏡(laparoscope)或開腹的方式施行之。
參考文獻
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425-427.
針對要顯示胃酸逆流、評估症狀、對食道黏膜的傷害、以及評估致病機轉等不同之目的,而有下列不同的診斷方法:
1.內視鏡檢查:
內視鏡下的觀察,可說是逆流性食道炎的黃金診斷標準。
藉由食道下端及胃食道接合處不等程度之紅點、糜爛、潰瘍、或狹窄等,診斷逆流性食道炎,並評估其嚴重程度。
經由內視鏡,可以針對懷疑的病灶進行切片檢查,用以診斷是否合併Barrett氏食道及食道癌。
內視鏡下若鱗狀上皮-柱狀上皮接合處﹙sqamous-columnarjunction,或稱為〝Z〞狀線﹚比胃食道接合處高3公分以上、或在食道下端有柱狀上皮小島﹙columnarisland﹚,皆需懷疑是否有合併Barrett氏食道。
內視鏡下針對逆流性食道炎的分類方式不下數十種。
而其中較常用的包括Savary-Miller分級系統及洛杉磯分類系統等。
Savary-Miller分級系統較多人採用,但評估較主觀,且不含延伸範圍之認定。
洛杉磯分類系統以黏膜破損﹙mucosalbreak﹚為主,較明確,且把延伸範圍包含在分級之中。
2.食道切片檢查:
切片檢查下有食道發炎是診斷逆流性食道炎的主要根據。
在黏膜層可見到白血球細胞侵潤,若表皮乳突高度延伸超過上皮層高度2/3,且基底細胞增生其高度超過上皮層高度1/6,則可以判定有逆流性食道炎。
另外在嚴重的逆流性食道炎可發現,原來多層扁平的表皮細胞被柱狀細胞所取代,且併有腸化生﹙intestinalmetaplasia﹚的現象,即所謂的Barrett氏食道,一般認為是食道腺癌的前驅變化。
3.食道內酸鹼度的測定(pHmonitoring):
在下食道括約肌的上方約5公分的地方,放置電極來測量食道內酸鹼度,可做24小時的監測(ambulatoryesophagealpHmonitoring)。
其間可記錄症狀的發生、進餐或姿勢改變和pH變化的關係。
電腦可自動分析逆流次數、逆流大於5分鐘的次數、最長逆流發作時間、pH小於4的時間。
其中最重要的是pH小於4所佔的時間比例,若在站立時超過10﹪以上時間,躺下時超過6﹪以上時間來定義,則有93﹪的敏感度及93﹪的特異性。
對於非典型症狀者,如不明原因之胸痛或氣喘,或內視鏡下無明顯變化者,在診斷上更屬重要。
在臨床上對藥物治療或手術的追蹤也很有幫助。
4.食道壓力測定術(Esophagealmanometry):
主要用來評估下食道括約肌的壓力,及食道本身的蠕動。
即使在具有逆流症狀的病人中,30~50﹪的人,下食道括約肌壓力是正常的,而正常人也有10﹪左右可發現較低的下食道括約肌壓力值。
具有較低下食道括約肌壓力的逆流病患,接受藥物治療之後復發機會較高,因此建議接受手術治療。
暫時性的下食道括約肌鬆弛現象(TLESRS)是目前認為逆流性食道炎形成的重要原因,也是診斷上重要的參考依據。
食道壓力測定術也是逆流性食道炎手術前評估的必須項目之一。
5.鋇劑上消化道顯影:
若在透視攝影中發現逆流的現象,可加以診斷。
這方法特異性及敏感度低。
但可同時藉顯影方式診斷裂孔疝氣、食道狹窄、或食道其他結構上的病變等。
反流性食道炎的治疗和护理
反流性食道炎是指胃内容物反流入食管而引起的食管下段粘膜炎性病变。
1、病因
(1)食管下段括约肌功能减低:
正常人食道下段托约肌有一个高压区,防止胃内容物反流至食道。
许多原因可使食管下段括约肌功能减弱,包括食管裂孔疝,容易引起胃及肠内容物反流入食管,是造成食道粘膜炎性病变的主要原因。
(2)腹腔压力增高:
如大量腹水、妊娠,造成腹压升高,易形成反流。
(3)食管蠕动障碍:
正常情况下,胃内容物反流入食管时,由于张力的作用引起食管继发性蠕动波,将反流物送回胃内。
食管炎可使食管蠕动减慢,使反流物在食管内停留时间延长,加重了原有的食管炎,食管炎又减弱了食管下段括约肌的功能,加重反流,形成恶性循环。
2、临床表现
(1)上腹部或胸骨后疼痛烧灼感:
为本病主要临床表现。
疼痛在进食多时尤为明显,并与体位有关,严重者可放射到颈部、后背、胸部,有时酷似心绞痛症状。
(2)反流:
常于餐后、晚间睡觉前有酸性液体或食物从胃及食管反流到口咽部。
另可有恶心、暖气、打嗝、烧心、腹胀、吞咽时不适感等症状,严重者也可因食道糜烂引起消化道出血。
3、辅助检查
(1)纤维内镜:
可见食道中下段粘膜充血、水肿、表面糜烂及浅小溃疡,有时可见狭窄。
(2)食管饮食检查:
食管蠕动减弱,食管下段粘膜皱壁粗乱,有时可见小龛影及狭窄。
(3)食道PH值测定:
测定食管PH值,观测其反流情况。
必要时可做24小时食道PH监测试验,了解食道PH昼夜节律变化。
(4)食道压力测定:
正常人安静时,食管下段括约肌有一定压力,有胃、食道反流的患者压力降低。
(5)酸滴入试验:
通过酸滴入试验,激发病人症状,作为诊断方法之一。
4、诊断
临床上有典型的症状及体征,内镜检查有典型反流性食道炎表现,必要时结合食道PH值监测、食管压力测定试验结果异常者可以确诊。
必要时作心电图及其它心功能检查以与心绞痛等心脏病鉴别。
5、治疗与护理
治疗原则是减少胃内容物反流,降低反流物的刺激性,改善食管下段括约肌功能。
(1)减少反流:
由于反流易在夜间,病人处于水平位及头低脚高位时,所以应将床头抬高使床头至床尾有一个斜形坡度,这样即使反流也能较快消除。
嘱病人睡前不再进食,晚餐与入睡的间隔应拉长,大于3小时。
每餐后让病人处于直立位或餐后散步,借助重力促进食物排空。
另外要忌食刺激性食物,避免剧烈运动。
(2)降低反流物的刺激性:
降低反流物的刺激性可服用药物如:
甲氰咪呱、雷尼替丁,能抑制、减少胃酸分泌。
也可用洛赛克20mg每晚一次。
另可用氢氧化铝凝胶10ml,每日3次口服,能减少胃酸的刺激。
(3)改善食管下段括约肌的功能:
餐前15~30分钟服用胃复安或吗叮啉,可增加食管下段括约肌的压力,加速胃的排空,减少反流。
也可用西沙比刹(Cespside)这种新胃肠动力药。
(4)一般护理:
本病一般预后良好。
护士应帮助病人了解此病,使病人在平时生活中注意饮食及生活习惯。
以减少复发,减轻症状。
在本病的诊断过程中,有时需要做一些实验室检查,这些检查都有严格的要求,如食道PH值测定,检查前48小时要停用所有的药物,当天要进食试验餐等。
护士除了自己要了解所有检查的目的、方法、注意事项以外,也应使病人了解检查的意义及要求,以取得病人的配合。
胃食道逆流本身是一種生理現象,幾乎每個人都曾經經歷過不等程度之逆流現象。
但是一旦持續、嚴重的發生,或者已產生內視鏡或組織學的變化,就是一種病理過程,稱為胃食道逆流症,需要進一步加以診斷及治療。
臨床上,「胃食道逆流症」及「逆流性食道炎」的使用,常常有混淆不清之處。
一般而言,若病人有火燒心或胃酸逆流的不適,可稱為廣義的胃食道逆流症。
若病人的食道黏膜已有內視鏡,放射線檢查,或組織學上發炎的證據,則可以進一步稱之為逆流性食道炎。
胃食道逆流症病患知多少
1997年,台中張等人收集半年在健檢施行內視鏡檢查結果發現。
逆流性食道炎發生率為5%,絕多部份是輕度表現。
裂孔疝氣約佔2.2%,有裂孔疝氣者平均年齡皆比無裂孔疝氣者為高(60.3±10.8歲VS.49.4±12.1歲)。
有症狀者合併逆流食道炎的機會較大。
1997年,台北葉等人根據醫學中心接受胃鏡檢查的病人加以分析,約14.5%有逆流性食道炎的變化,2%有巴瑞氏食道,7%有合併裂孔疝氣。
男女比例約為3.1:
1。
近年來由於飲食習慣的西化及對疾病進一步的了解和掌握,使得臨床上胃食道逆流症的發生率有逐年增加的趨勢,並非早期認為是個少見的疾病。
臨床症狀表現
典型的胃食道逆流是以火燒心來表現,指的是由劍突到喉嚨之間的灼熱感。
症狀會因飽食而更加惡化,在吃了制酸劑及牛奶後可稍加緩解。
病人自覺症狀的發
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