医师重新执业注册申请审核表.docx
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医师重新执业注册申请审核表.docx
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医师重新执业注册申请审核表
医师重新执业注册申请审核表
姓名:
张XX
医师资格级别:
执业医师
类别:
临床
医师资格证书编码:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
原医师执业证书编码:
XXXXXXXXXXXXXXX
新医师执业证书编码:
填表时间:
XXXX年X月X日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供重新申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1—3由申请人填写,表4—5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得执业助理医师资格后,又取得执业医师资格的,医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
10、填写栏目中聘用科目时,参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
11、如填写内容较多,可另加附页。
12、考核和培训机构意见一栏中须如实填写培训地点、起始具体时间、考核结果。
并由培训机构负责人签字并加盖单位公章。
姓名
张XX
性别
男
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月
XXXX年X月
民族
汉
学历
所学系、专业
临床医学
通讯地址及
邮政编码
XX省XX市XX区XX路XX号518000
现从事职业
医师
专业技术职务任职资格
副主任医师
联系电话
XXXXXXXXXXX
身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
原执业机构名称及登记号
深圳市XX医院(登记号XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX)
原执业
机构地址
深圳市XX区XX路XX号
邮政
编码
518000
原执业级别
执业医师
原执业类别
临床
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
执业医师
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
XXXX年X月-XXXX年X月
深圳市XX医院XX科
副主任医师
XXX
(按实际工作经历填写)
上一次注册
的时间、审
批机构及执
业证书编码
上次注册时间:
XXXX年X月X日
审批机构:
XX市卫生局
执业证书编码:
XXXXXXXXXXXXXXX
注销注册的原因、时间
中止医师执业活动满二年
注销时间:
XXXX年X月X日
重新申请执业注册的理由
需重新执业
拟执业
机构名称
及登记号
深圳市XX医院(登记号XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX)
拟执业机
构地址
深圳市XX区XX路XX号
邮政
编码
518000
拟执业
类别
临床
身体
和健康状况
良好
业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果
XXXX年X月-XXXX年X月于深圳市XX医院X科进行X科专业
培训,经X科专业技术考核,考核结果“合格”。
其他需说
明的问题
(填写申请人对执业范围的要求)
继续从事X科专业
申请人签字:
张XXXXXX年X月X日
考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)
该医师于XXXX年X月-XXXX年X月于我医院X科
进行X科专业培训,经X科专业技术考核,考核结果“合格”。
印章
负责人:
XXXXXXX年X月X日
拟执业机构意见
级别:
执业医师
类别:
临床
拟聘用科目:
X科
印章
负责人:
XXXXXXX年X月X日
深圳市
医师协会
核准意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印章
负责人:
年月日
医师执业证书编码
执业医师XXXXXXXXXXXXXXX
执业助理医师
备注
深圳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
姓名
张XX
性别
男
出生年月
XX年X月
近期二寸免冠正面半身彩色照片
毕业学校
XXX医学院
毕业年月
XX年X月
医学学历
本科
所学系专业
临床医学
住所地址
XX省XX市XX区XX路XX号
邮政编码
518000
联系电话
XXXXXXXX
移动电话
XXXXXXXXXXX
医师资格证书编码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医师级别
(执业医师、执业助理医师)
执业医师
医师类别
(临床、中医、
口腔、公共卫生)
临床
拟聘用单位名称
深圳市XX医院
执业范围
X科
拟聘用单位地址
深圳市XX区XX路XX号
任
职
经
历
XXXX年X月-XXXX年X月深圳市XX医院X科担任副主任医师
聘用
单位
意见
同意聘用。
负责人签名:
XXX(公章)
XXXX年X月X日
备
注
广东省医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见:
签名:
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见:
签名:
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见:
签名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名:
心电图
医师签名:
肝功能
检验师签名:
血常规
血型
检验师签名:
尿常规
检验师签名:
体
检
结
果
结果:
(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明:
一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
体检医院盖章
体检日期:
年月日
医师签名:
填表日期:
年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名:
填表日期:
年月日
贴身份证复印件
(正反面)
深圳市医师重新注册应提交的材料
1.《医师重新执业注册申请审核表》(本人签名原件1份);
2.近期小二寸免冠正面半身彩色照片2张;
3.《医师资格证书》(复印件1份,验原件);
4.申请人身份证明(身份证或户口本,复印件1份,验原件);
5.深圳市内具有健康体检资格的,非申请人拟工作的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检证明(复印件1份,验原件);
6.深圳市医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明等材料(复印件1份,验原件);
7.县级以上卫生行政部门指定的医疗、预防、保健机构或组织出具的经3至6个月培训的业务水平考核结果证明(原件1份)。
8.非申请人本人办理注册事项的,须提交授权委托书(原件1份)、委托人身份证和被委托人身份证(复印件1份,验原件)。
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- 关 键 词:
- 医师 重新 执业 注册 申请 审核
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