等级医院评审标准护理部分课件doc.docx
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等级医院评审标准护理部分课件doc
第五章护理管理与质量持续改进
5-1护理垂直管理体系
项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准
5-1-1院领导履5-1-1-1有在院长
各项指标符合要求:
行对护理工作
领导责任,医院
建立垂直管理体
(或副院长)领导
下的护理组织管理
体系,对护理工作
1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系,有协调问题的工作
机制,定期专题研究护理工作。
C
查阅资料(发展规划、协调机
制),访谈,现场查看落实任何一项指标未
达到,不得
系,对护理工作实施目标管理。
2、有护理工作中长期规划、年度计划,贯彻我省《关于促进我省护理事业改“C”
实施目标管理。
革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划,并有总结。
符合“C”,并:
查阅文件、记录及有关资料,访
B
谈相关人员实地查看软硬件
1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。
3分,未达到不得
设施
分
2、护理目标管理有信息化支持。
2分,未达到不得
分
符合“B”,并:
查阅资料,现场查看,访谈
A
1、持续改进有成效,护理管理体系有效运行,护理规划与计划有效落实。
5分,未达到不得
分
5-1-2护理管理5-1-2-1三级护理
各项指标符合要求:
队伍素质能力
过硬,业务水平
管理人员达到任
职要求,具备较高
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历,副高以上职称。
C查阅原始资料、台账,并现
场查看落实情况。
任何一项指标未
达到,不得
2、护士长具备本科以上学历,中级以上职称,从事本专科3年以上工作经历。
较高,接受过较的业务水平,并定“C”
为系统的管理知
识培训。
期参加管理相关
知识培训。
符合“C”,并:
B查阅资料、实地查看
1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2分,未达到不得
分
2、特殊部门(血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等)护士长经过系
统的专科培训。
3分,未达到不得
分
符合“B”,并:
查阅资料(护士长及以上人员
1、护理管理人员管理知识不断更新,每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次,适应岗位发展需求。
A
培训记录)、实
地查看
5分,未达到不得
分
5-1-3依据法5-1-3-1依据法各项指标符合要求:
C查阅资料、现场查看执任何一项指标未达
到,不
律法规、行业指律法规、行业指南、1、依据法律法规、行业指南、标准,制定护理制度、常规和操作规程等,建行情况得“C”
南、标准,制定标准,制定并落实护立护理制度、常规、操作规程,定期修订。
护理制度、常规和
操作规程
理制度、常规和操作
规程。
2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。
3、落实护理制度、常规及操作规范。
符合“C”,并:
1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改,
措施落实有效。
2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督,措
施落实到位。
B
查阅资料、实地查看科室
及职能部门的改进措
施的落实情况
3分,未达到不得分
2分,未达到不得分
符合“B”,并:
查阅资料、追踪改进成效
A
1、持续改进有成效,各项护理制度、常规、操作规范落实到位。
5分,未达到不得分
5-2护理人力资源管理
项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准
5-2-1实施护理5-2-1-1对护理人
各项指标符合要求:
人员分层级管
理。
员实行分层级管
理,明确并落实岗
位设置、岗位职责、
1、医院有护理岗位管理制度,护理岗位符合《医院护理岗位设置名录(2013
版)》,明确岗位职责和工作标准。
查阅分层级管理相关制
度、岗位设置、岗位职
责、分级管理档案等;追
工作标准和岗位技术
能力要求。
各层级护
2、实施护理人员分层管理,明确各层级岗位技术能力要求和培养方案,有统
一的护理人员分级管理档案。
C
踪护士晋级考核的落实;
访谈护士各岗位层级上下
任何一项指标未达
到,不得
理人员比例构成合
理。
3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
流动情况。
“C”
4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度,能进能出。
符合“C”,并:
B查阅资料
1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。
5分,未达到不得分
符合“B”,并:
1、持续改进有成效,N1:
N2:
N3:
N4级护理人员比例构成合理,护理分层
级
管理落实。
护理人员年离职率<5%。
A查阅资料、个案追踪、现
场访谈
5分,未达到不得分
5-2-2护理人
力资源实行弹
5-2-2-1对护理人
力资源实行动态调
各项指标符合要求:
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置,符合《医院各科护士
C
查阅护理人员名册、排班
表,了解护理人员配
任何一项指标未达
到,不得“C”
性调配。
配,有机动护理人基数配置参考标准(试行)》。
置;追踪现场查看科室护理人
力资源储备,人员
调配和临床排班满
足临床工作需要。
2、实行护理人力资源动态调配,结合专科特点、护理工作量实行多种形式的
弹性排班。
排班体现患者病情与护士能力相适应。
员配置、护士分管床位是否能
级对应;白班、夜班的护士结
构和数量是否合理,满足临床
排班机制灵活。
3、有机动护理人力资源(N2以上)储备、调配的方案,并执行。
对储备人员
需要等
有培训和考核,可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
4、夜班和各科室高峰时段,当危重病人比例超过20%,排双班。
夜班机制灵
活。
5、护理人力资源管理有信息化支持。
符合“C”,并:
访谈护士长和查阅科室排班表
了解护理人力资源是否动态调
配和能级对应;查阅督查B
资料
1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。
5分,未达到不得
分
符合“B”,并:
查阅资料、个案追踪、现场访
A
谈
1、持续改进有成效,人力资源动态调配工作落实到位。
5分,未达到不得
分
5-2-3建立科学5-2-3-1薪酬分配重
各项指标符合要求:
合理的护士薪
酬分配机制,
实施护理绩效
点向临床一线倾
斜,绩效分配考核
方案体现护理风险
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制,薪酬分配重点向高风险、高强度、任
务重的临床一线护士岗位倾斜。
查阅人事、护理部门绩效分配
和考核相关资料、实地访谈
考核制度。
与技术难度、护理2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度C
合同制护士任何一项指标未
工作量、质量、医达到,不得
的绩效分配和考核方案,绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩,并落
德医风及患者满意“C”
实。
度。
落实护理人员
同岗同薪同待遇。
3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。
符合“C”,并:
1、护理人员绩效分配、考核有信息化支持。
B查阅资料、现场访谈2分,未达到不得
分
2、职能部门对绩效分配、考核方案落实情况有检查与监管。
3分,未达到不得
分
符合“B”,并:
A查阅资料和现场访谈
1、持续改进有成效,实施优劳优得、多劳多得,充分调动护理人员积极性。
5分,未达到不得
分
5-2-4护理人5-2-4-1各层级护理
各项指标符合要求:
员在职教育培
训与考评落实
人员岗位培训落实
《江苏省实施医院
1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度,有培训计划,并落实。
查阅资料,临床个案追踪;查阅
2、培训内容结合临床需求,体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的
到位。
护士岗位管理的指护理部上一年度常规培训经任何一项指标未
特点。
C
导意见》的要求,实费的预算及执行情况。
达到,不得
施临床护士能力考
核。
3、通过实施临床护士能力考核,对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。
4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。
“C”
符合“C”,并:
查阅资料、现场查看与访谈
1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训情况进行检查与监管。
B2分,未达到不得
分
2、护士在职教育培训和管理有信息化支持,实现在线培训。
3分,未达到不得
分
符合“B”,并:
A临床个案追踪
2、持续改进有成效,护理人员技术能力和水平不断提升。
5分,未达到不得
分
5-2-4-2落实《专科
各项指标符合要求:
护理领域护士培训
大纲》,加大培养
1、根据护理学科发展及医院功能需要,制定并落实本院专科护理培训计划。
查阅资料;个案追踪,评价
2、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的1-2%(包括省级以上专科护士培
专科护理人才,N3、N4级护士和特殊科室
训、国内外该专科护理水平较高的医院进修学习累计3个月及以上、出
并合理使用。
提高护理人员培训计划的落实
护理人员在职教育
培训的层次和质
量。
专科护理技术
水平较高。
国(境)培训1个月以上)。
3、特殊科室(急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、产房等)护
理人员须经专业培训并考核合格方可上岗。
C
和效果,评价专科护理
人才的使用情况。
任何一项指标未
达到,不得
“C”
4、合理使用专科护理人才,可任职临床N3以上岗位或临床护理管理岗位,
发挥其业务专长。
符合“C”,并:
1、重点专科护士长、专科护理骨干符合《江苏省省级临床重点专科评分标准
(2017版)》有关要求。
B
查阅资料
临床个案追踪
5分,未达到不得
分
符合“B”,并:
A查阅资料
1、护理临床技术应用有重大突破,近三年取得省医学新技术引进评估奖项1
项或市医学新技术引进奖项2项,填补国内、省内空白。
5分,未达到不得
分
5-2-3具有一批5-2-3-1具有一批各项指标符合要求:
C查阅资料任何一项指标未达
到,不
技术水平较高、技术水平较高,在1、5人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
得“C”
享有一定学术
影响力的临床
区域范围内享有一
定学术影响力的临
符合“C”,并:
B查阅资料
1、2人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。
5分,未达到不得分护理专家。
床护理专家。
符合“B”,并:
A查阅资料
1、2人及以上参与制定已发布的国家级诊疗规范、指南、评价标准等。
5分,未达到不得分
5-3临床护理质量管理与改进
项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准
5-3-1落实分5-3-1-1根据《综合
各项指标符合要求:
级护理。
医院分级护理指导
原则》的要求,实
施分级护理,落实
护理措施。
1、依据《分级护理》(WS/T431-2013),制定符合医院与专科实际的分级
护理制度。
2、落实分级护理制度,根据患者病情与自理能力确定护理级别,护理措施到
位。
密切观察患者生命体征和病情变化,及时采取措施。
根据病情变化及时
查阅资料;临床个案追踪
实地查看患者(重点是危重
患者)护理措施落实情况。
调整护理级别。
实地查看护理员管理、收费
是否自愿等情况。
C
3、生活护理较重的临床科室配置护理员。
护理员不得承担护士工作内容。
护
任何一项指标未达
到,不得“C”
理员管理执行我省《关于进一步加强医疗机构护理员管理的指导意见》。
4、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、风险评估、应急预案及安全
防范措施。
护士掌握危重患者护理相关知识和技能,如生命支持设备操作、
患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
符合“C”,并:
1、护理级别与患者病情、生活自理能力相符。
3分,未达到不得分
临床个案追踪、查阅资料
B
2、职能部门、科室对护理分级制度落实情况、危重症知识技能培训有检查与
监管,并评价、分析存在的问题。
2分,未达到不得分
符合“B”,并:
A临床个案追踪、访谈
1、分级护理(重点危重患者)护理质量持续改进有成效。
5分,未达到不得分
5-3-2全面开5-3-2-1实施责任制
各项指标符合要求:
结合追踪,实地查看排班
展优质护理服
务。
整体护理,为患者
提供全面、全程、
1、实施责任制整体护理工作模式。
2、根据患者生理、心理、社会等特点,全面评估患者病情与需求,实施个性
C
表,是否体现责任制;提供
优质护理服务
任何一项指标未达
到,不得“C”
专业、人性化的护化、专业化、连续性的护理措施,为患者提供心理与健康指导、饮食指导、不少于5个典型举措;
理服务,患者对优康复指导和出院指导。
质护理服务满意度
高。
3、优质护理内涵深化,开展以技术为核心的亚专科护理,有适合亚专科护理
需要的护理规范、指南,并落实。
实地查看亚专科护理开展
情况、特色护理及护理结
局。
4、实施特色护理。
制定有专科特色优质护理服务项目,并落实到位。
符合“C”,并:
1、护士能用专科护理知识和技能对患者进行综合评估、分析,护理行为细腻、
人性化,措施落实有效。
B实地查看
3分,未达到不得分
2、职能部门、科室对优质护理落实情况有检查与监管。
2分,未达到不得分
符合“B”,并:
查阅上一年度全省三级医
A
疗机构患者满意
1、患者满意度高,优质护理服务第三方满意度90%以上。
5分,未达到不得分
度第三方调查结果
5-3-3临床护5-3-3-1有院-大科
各项指标符合要求:
理质量管理与
持续改进。
-科室护理质量管
理组织体系,职责
明确,落实到位。
1、有护理质量管理委员会,定期研究护理质量与安全工作,制定护理质量与
安全管理的工作计划及护理质量监测指标。
C
查阅资料、台账,并现场查
看落实情况;实地查看护
理单元原始资料,访
任何一项指标未达
到,不得“C”2、大科、病区有护理质量管理小组,落实相关工作,有自查、分析和整改。
谈护理人员
3、临床护理质量与安全管理,有信息化支持。
符合“C”,并:
1、职能部门对大科、科室护理质量管理工作有检查与监管。
以专业骨干为主
组织检查与监管。
B查阅相关资料;追踪
3分,未达到不得分
2、有护理新技术、新方法、新设备临床应用监测评估制度,并落实。
2分,未达到不得分
符合“B”,并:
查阅相关资料、相关信息
A
系统,追踪
1、推行基于大数据的临床护理质量持续改进,有成效。
5分,未达到不得分
5-3-3-2护理基础
管理落实到位。
各项指标符合要求:
1、有保障常用仪器、设备和抢救物品有效使用的制度和流程,专人负责并落
实。
应急时取用方便。
C
现场查看;
查阅护理文件,访
谈
任何一项指标未达
到,不得“C”
2、护理人员熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器
等常用仪器和抢救设备。
3、执行《病历书写基本规范》。
简化护理记录,使用表格式护理文件,归档
护理文件、非归档护理文件种类与省卫计委备案相符合。
符合“C”,并:
查阅相关资料,实
1、护理记录及时,体现病人病情变化动态过程和措施效果。
2分,未达到不得分
B
地查看,
2、职能部门、科室对护理人员常用仪器和抢救设备操作能力、护理文件书写
有检查、分析、整改,对存在问题有改进措施。
追踪
3分,未达到不得分
符合“B”,并:
A查阅相关资料,追踪
1、持续改进有成效,护理人员对仪器设备能规范使用,护理文件书写规范。
5分,未达到不得分
5-3-3-3定期进行护
各项指标符合要求:
理查房、护理病例
讨论,对疑难护理
1、有护理查房、疑难病例讨论、护理会诊的制度。
C
查阅相关资料,临床个案
追踪
任何一项指标未达
到,不得“C”
2、有上述工作制度的规范流程及内容并落实。
问题组织护理会
诊。
符合“C”,并:
B查阅相关资料,追踪
1、职能部门对护理查房、疑难病例讨论和护理会诊的落实情况有检查和监管。
5分,未达到不得分
符合“B”,并:
A查阅相关资料,追踪
1、持续改进有成效,解决临床疑难护理问题的能力和水平不断提升。
5分,未达到不得分
5-3-3-4建立护理质
量监测指标,有信息
化支持,及时上报省
监管系统。
各项指标符合要求:
1、建立护理质量监测指标(包括临床护理指标和专科护理指标,详见第七章),
有信息化支持,及时上报省监管系统。
C
查阅相关资料,
查看信息系统,访谈相关
人员
任何一项指标未达
到,不得“C”
2、护理人员掌握数据收集与计算方法和要求,能进行统计分析。
符合“C”,并:
1、临床护理指标和各专科护理指标的种类(除第七章所列以外),结合本单
位工作实际和质量管理需要,进一步完善和健全。
B查阅相关资料,追踪
3分,未达到不得分
2、职能部门对监测指标结果定期收集和指导,对存在的问题进行分析,并提
出改进建议。
2分,未达到不得分
符合“B”,并:
A查阅相关资料,追踪
1、对省护理质控中心反馈的监测指标分析报告有检查、整改,持续改进和提
高。
5分,未达到不得分
5-4护理安全管理
5-4-1护理各项5-4-1-1正确识别患
各项指标符合要求:
查对制度。
者身份,落实护理各
1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份
项查对制度,并使
确认的制度、方法和核对程序。
用“腕带”作为识
别患者身份的标识,2、住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”,对传染病、药物
C
查阅资料,随机进行现场
查看
任何一项指标未达
到,不得“C”
确保对正确的患者实过敏等特殊患者有标识(腕带与床头卡),且有明确制度规定。
施正确的操作。
3、相关人员熟悉上述制度和流程并执行。
符合“C”,并:
查阅相关资料,临床个案
B
追踪
1、职能部门、科室对各项查对制度的落实情况有检查、分析、整改。
5分,未达到不得分
符合“B”,并:
查阅相关资料,临床个案
A
追踪
1、持续改进有成效,无患者身份识别错误事件发生。
5分,未达到不得分
5-4-2重点环5-4-2-1有护理风
各项指标符合要求:
节管理和护理
风险防范。
险防范措施,如跌
倒、坠床、压力性
损伤、管路滑脱、
1、有预防压力性损伤的设备材料。
有压力性损伤风险评估、报告制度及护理
规范,护士据此落实各项措施,动态评估并有记录。
用药错误、保障转2、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
护士主动告知患者跌倒、坠床风险及防
运安全等。
范措施,对特殊患者如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等,采取适当措
查阅资料和相关患者的任何一项指标未达施(如警示标识、语言提醒、搀扶、床挡等)防止意外,动态评估并有
C住院病历10份到,不得“C”记录。
3、有发生患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程,相关
人员知晓并执行。
4、有预防管路滑脱、用药错误、保障转运安全等护理风险防范制度,并落实。
符合“C”,并:
B查阅相关资料,追踪
1、职能部门、科室对各类护理风险管理有检查、分析、整改。
5分,未达到不得分
符合“B”,并:
A查阅相关资料,追踪
1、持续改进有成效,预防及应对各类护理风险措施落实到位。
5分,未达到不得分
5-4-3护理并5-4-3-1临床护理
各项指标符合要求:
发症和紧急意
外情况的预防
技术操作常见并发
症和紧急意外情况
1、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范,并落实。
查阅相关资料;并结合临
2、护理人员熟练掌握本专业常见技术操作,熟悉并发症预防措施及处理流程。
处理的有预防及处理规床个案追踪,设计情境,访任何一项指标未达
范并落实。
C到,不得“C”
谈责任护士相关情况。
3、患者用药、输血、治疗、标本采集、管道护理、围手术期管理等重点环节
的紧急意外情况有应急处置预案。
4、对相关应急预案有培训及演练,对紧急意外情况处置规范。
符合“C”,并:
B查阅相关资料,追踪
1、职能部门、科室对对上述工作有检查、分析、整改。
5分,未达到不得分
符合“B”,并:
A查阅相关资料,追踪
1、持续改进有成效,护理人员技术操作规范,技术操作并发症有效控制。
5分,未达到不得分
5-4-4护理安全5-4-4-1有主动报告护
各项指标符合要求:
(不良)事件报
告管理
理安全(不良)事件
与隐患信息的制
度,改进
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