妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册.docx
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妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册
妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册
(2013)
督导单位
督导级别
督导时间
全国妇幼卫生监测办公室
2013年7月
前言
1.目的
质量是妇幼卫生信息的生命,贯穿监测的整个过程。
为保证监测体系的良好运行,促进质量管理工作制度化、规范化和科学化,加强监督指导力度,提高监测数据质量,更好地服务于妇幼卫生决策,全国妇幼卫生监测办公室于2009年制定了《妇幼卫生监测工作监督指导与评估手册(试行)》,为各级部门开展年度质量控制和评估工作提供了良好的评估工具和应用指南,为规范监测工作流程、提升监测数据质量起到了积极有效的促进作用。
随着妇幼卫生监测体系的逐步完善,监测工作的制度化、规范化不断得到加强,2010起,在以三网监测、出生缺陷人群监测为主体的妇幼卫生监测网络上又陆续增加了危重孕产妇医院监测和儿童营养与健康监测两项新的内容,监测项目由4网增加到6网,试行的督导评估手册已不能满足新形势下对监测工作评估的需要。
因此,全国妇幼卫生监测办公室拟重新修订该督导评估手册,以期实现由过程指标向结局指标评价的转化,由侧重监测投入、流程管理向重点考核监测各个环节的质量转变,以促进各级机构严格按照《中国妇幼卫生监测工作手册》的要求,进行数据收集、上报、审核、死亡评审等各项监测工作,进一步提高监测表卡的填写质量,提升监测数据的可靠性、准确性和利用度。
2.使用对象
本手册适用于国家级、省级、地市级和区县级对妇幼卫生监测工作的督导与评估。
各级妇幼卫生监测质量监督指导与评估工作由本级卫生行政主管部门组织,医疗保健机构具体实施。
3.评估内容
(1)妇幼卫生监测的领导组织管理情况;
(2)妇幼卫生监测的经费投入和分配使用情况;
(3)妇幼卫生监测体系建设及监测工作相关活动情况;
(4)妇幼卫生监测相关资料保存和数据收集、上报、审核情况;
(5)妇幼卫生监测质量控制漏报调查结果;
(6)妇幼卫生监测工作特色及存在问题。
对各级现场督导评估的内容包含在下列表格中:
督导现场对象
各级调查和评估表
省级
表1-1、表1-2,表6-1、表6-2、表6-3、表6-4、表6-5、表6-6、表7-3
地市级
表2-1、表2-2,表6-1、表6-2、表6-3、表6-4、表6-5、表6-6、表7-2
区县级
表3-1、表3-2、表3-3、表3-4,表6-1、表6-2、表6-3、表6-4、表6-5、
表6-6、表7-1
乡级
表4-1、表4-2
村级
表5
4.督导范围
各级督导与评估范围参照《中国妇幼卫生监测工作手册》中各监测网的抽样调查要求。
5.督导人员
各级督导与评估小组应由相应卫生行政主管部门管理人员、妇幼保健机构监测负责人、信息管理人员和临床医生组成。
6.评分方法
(1)实际得分和最终得分
评分包括两个步骤:
第一步,根据《督导与评估表》的内容给各级打分,得到各级机构的实际得分。
省级、地市级、区县级、街道(乡镇)级、居委会(村)级妇幼卫生监测工作分别计分,满分为100分。
如本次督导,未抽查危重孕产妇监测、儿童营养与健康监测及出生缺陷人群监测点,在对各级的督导评分中应减去相应部分在总分中所占的分值。
,这三项监测工作在各级所占分值及各级实际得分的计算公式如下:
级别
得分
危重孕产妇监测
儿童营养与健康监测
出生缺陷人群监测
省级
所占分值
6.75
7.25
8
实际得分
得分÷(100-6.75)/100
得分÷(100-7.25)/100
得分÷(100-8)/100
市级
所占分值
6.25
6.75
7.75
实际得分
得分÷(100-6.25)/100
得分÷(100-6.75)/100
得分÷(100-7.75)/100
区县级
所占分值
6.5
5.5
6.5
实际得分
得分÷(100-6.5)/100
得分÷(100-5.5)/100
得分÷(100-6.5)/100
乡级
所占分值
0
23
16
实际得分
--
得分÷(100-23)/100
得分÷(100-16)/100
村级
所占分值
0
20
16
实际得分
--
得分÷(100-20)/100
得分÷(100-16)/100
第二步,根据本级得到的实际得分和其下级的实际得分的平均分(即抽样单位实际得分总和的平均分),按其所占的比例计算出本级最终得分,计算公式如下:
省级最终得分=省级实际得分×30%+地市级实际得分的平均分×10%+
区县级最终得分的平均分×60%
地市级最终得分=地市级实际得分×30%+区县级最终得分的平均分×70%
县级最终得分=县级实际得分×40%+乡镇实际得分的平均分×40%+村实际得分的平均分×20%
区级最终得分=区级实际得分×50%+街道(社区卫生服务中心)实际得分的平均分×50%
(2)奖励分
针对各级开展的对监测具有推动作用,且为《中国妇幼卫生监测工作手册》要求范围外的工作,给予奖励评分。
奖励分不计入实际得分和总分,但可为总结评估提供参考。
7.使用要求
(1)质控内容
本手册分为督导与评估两部分。
督导是对各级监测工作进行检查;评估是根据检查结果,对被检查对象的工作状况量化评分。
(2)结果总结
督导评估工作结束后,将督导与评估结果录入计算机,对被督导对象的妇幼卫生监测工作进行较为全面的总结,填写质量调查表(表6-1,表6-2,表6-3,表6-4,表6-5,表6-6),并按《中国妇幼卫生监测工作手册》要求上报。
(3)结果反馈
总结完成后,填写《监督指导与评估反馈表》,并分别对抽查区县、地市和省进行反馈。
要求评估得分偏低的监测区县进行整改,并加强对其监测工作的监督指导。
(4)资料保存
督导单位应将督导的所有原始资料归类存档。
被督导单位应妥善保存上级机构反馈的《监督指导与评估反馈表》,以备督导组在下年度督导时,可根据上年度的督导意见,检查相关工作的改进情况。
目录
一、
省(区、市)级现场督导………………………………………
1
表1-1省级妇幼卫生监测工作督导与评估表…………………………
2
表1-2省级妇幼卫生监测经费分配和使用情况………………………
15
二、
地市级现场督导…………………………………………………………
16
表2-1地市级妇幼卫生监测工作督导与评估表……………………
17
表2-2地市级妇幼卫生监测经费分配和使用情况…………………
29
三、
区县级现场督导……………………………………………………………
30
孕产妇、儿童死亡监测漏报调查流程图(城市)……………………………
31
孕产妇、儿童死亡监测漏报调查流程图(农村)……………………………
32
危重孕产妇医院监测漏报调查流程图……………………………………
33
儿童营养与健康监测质量控制流程图……………………………………
34
表3-1区县级妇幼卫生监测工作督导与评估表………………………
35
表3-2区县级妇幼卫生监测经费分配和使用情况……………………
49
表3-3区县级相关部门妇幼卫生监测相关数据核对情况……………
50
表3-4质控漏报调查线索追踪表………………………………………
51
四、
街道(乡镇)级现场督导……………………………………………
52
表4-1乡级妇幼卫生监测工作督导与评估表……………………………
53
表4-2街道(乡镇)级相关部门妇幼卫生监测相关数据核对情况……
60
五、
居委会(村)级现场督导………………………………………………
61
表5村级妇幼卫生监测工作督导与评估表……………………
62
六、
监测数据质量控制结果………………………………………………
67
表6-1儿童死亡监测质量调查表…………………………………
68
表6-2孕产妇死亡监测质量调查表……………………………………
69
表6-3出生缺陷医院监测质量调查表…………………………………
70
表6-4出生缺陷人群监测质量调查表………………………………
71
表6-5全国危重孕产妇医院监测质量调查表…………………………
72
表6-6-1全国儿童营养与健康监测质量控制表………………………
73
表6-6-2全国儿童营养与健康监测质量控制表………………………
74
七、
总结及反馈…………………………………………………………………
75
表7-1妇幼卫生监测工作监督指导与评估反馈表—县级……………
76
表7-2妇幼卫生监测工作监督指导与评估反馈表—地市级…………
78
表7-3妇幼卫生监测工作监督指导与评估反馈表—省级……………
80
一、省(区、市)级现场督导
1.督导评估内容
1)了解省级卫生行政部门对妇幼卫生监测工作的组织管理情况;
2)检查监测经费投入和分配使用情况;
3)检查省级医疗保健机构对全省监测工作的管理和指导情况;
4)了解全省妇幼卫生监测工作的实施开展情况;
5)完成省级监测质量监督指导与评估总结。
2.督导评估方法
1)查阅省卫生厅或省妇幼保健机构的相关文件、财务凭证及资料;
2)访谈省卫生厅或省妇幼保健机构的领导及相关负责人;
3)各监测网数据的漏报调查和表卡质量检查;
4)网络直报数据的及时性、完整性的检查。
3.督导表格
表1-1、表1-2
表1-1省级妇幼卫生监测工作督导与评估表
省(区、市)督导年度
一、组织管理情况
督导部分
评估部分
项目
内容
结果
得分
奖励分
编号
评分
备注及说明
有(是)
无(否)
领导组
领导小组,成立时间
1A1
①有0.5分②无0分
如果小组关键成员调离相关岗位,而未及时更换小组名单,不给分。
技术指导小组,成立时间
1A2
①有0.5分②无0分
相关文件
省级妇幼卫生监测实施方案或卫生行政部门相关文件
颁布时间,部门
1A3
①有1分②无0分
包括孕产妇死亡监测方案、5岁以下儿童死亡监测方案、出生缺陷医院监测方案及出生缺陷人群监测方案。
缺一网扣0.25分。
危重孕产妇监测实施方案或实施相关文件
颁布时间,部门
1A4
①有0.5分②无0分
儿童营养与健康监测实施方案或实施相关文件
颁布时间,部门
1A5
①有0.5分②无0分
多部门联合发文促进妇幼卫生信息工作开展:
颁布时间
部门、、
1A6
奖励分2分
考核
省级卫生行政部门将各级卫生行政部门的妇幼卫生监测工作情况纳入监管和考核
1A7
①是1分②否0分
查阅相关考核文件
业务部门将妇幼卫生监测工作纳入绩效考核
1A8
①是1分②否0分
查阅相关考核文件
将妇幼卫生监测指标纳入政府年度考核目标
1A9
①是1分②否0分
查阅相关考核文件
经费分配
经费下拨文件及分配计划
1A10
①有1分②无0分
查看并复印文件
经费分配合理
1A11
①是1分②否0分
考察当地监测工作实际情况与经费分配比例是否恰当
省级投入监测经费
1A12
奖励分2分
经费使用
经费及时下拨:
下拨时间
1A13
①是1分②否0分
中央转移专项经费下拨至省级后半年内下拨到地市级和区县级,视为及时。
经费专款专用
1A14
①是1分②否0分
将经费分配表与实际使用情况进行核对
二、体系建设情况
督导部分
评估部分
项目
内容
结果
得分
奖励分
编号
评分
备注及说明
有(是)
无(否)
制度
妇幼卫生信息逐级报告制度
1B1
①有0.5分②无0分
妇幼卫生信息医院报告制度
1B2
①有0.5分②无0分
高危儿童和孕产妇追踪制度
1B3
①有0.5分②无0分
孕产妇死亡评审制度
1B4
①有0.5分②无0分
5岁以下儿童死亡评审制度
1B5
奖励分1分
新生儿死亡评审制度
1B6
①有0.5分②无0分
围产儿死亡评审制度
1B7
奖励分1分
出生缺陷诊断制度
1B8
①有0.5分②无0分
儿童营养与健康状况随访制度
1B9
①有0.5分②无0分
质量控制制度
1B10
①有0.5分②无0分
监测数据网络直报管理制度
1B11
①有0.5分②无0分
信息安全管理制度
1B12
①有0.5分②无0分
全省统一
登记本
住院分娩登记本
1B13
奖励分2分
医疗机构出入院登记本
1B14
奖励分2分
医疗机构死亡登记本
1B15
奖励分1分
人力资源
负责孕产妇死亡监测:
人
1B16
①≥1人0.25分②0人0分
负责危重孕产妇监测:
人,
1B17
①≥1人0.25分②0人0分
负责5岁以下儿童死亡监测:
人,
1B18
①≥1人0.25分②0人0分
负责儿童营养与健康监测:
人,
1B19
①≥1人0.25分②0人0分
负责出生缺陷医院监测:
人,
1B20
①≥1人0.25分②0人0分
负责出生缺陷人群监测:
人,
1B21
①≥1人0.25分②0人0分
负责监测工作共人
1B22
①≥3人1分②<3人0分
负责人监测工作平均年限年
1B23
①≧3年0.5分
②2年~3年0.25分
③<2年0分
单位是否给予每周从事监测工作的时间,
即单位明确规定或安排监测人员处理监测
相关业务的时间,小时/周
1B24
①是1分②否0分
新任省级监测人员接受岗前培训:
是否
1B25
①是0.5分②否0分
业务人员按要求参加国家级培训或年会:
是否
1B26
①≥2人0.5分②<2人0分
三、监测工作相关活动
督导部分
评估部分
项目
内容
得分
奖励分
编号
评分
备注及说明
培训情况
是否开展妇幼卫生监测相关业务培训(年会除外):
是否
班次人次
培训内容、、
参加人次:
省级,地市,县级
1C1
开展培训:
①是(六网3分,五网2.5分,四网2分,三网1.5分,两网1分,一网0.5分)
②否0分
查看培训通知、日程和签到表
质量控制
情况
质控是否由卫生行政部门下发正式文件:
是否
1C2
①是1分②否0分
查看相关文件
全省有国家级监测点个,督导个
平均每年督导次,
危重孕产妇监测医院所,其中督导所
儿童营养与健康监测点个,其中督导个
出生缺陷人群监测点个,其中督导个
1C3
符合《中国妇幼卫生监测工作手册》要求:
①是3分,如区县、乡、村级任一级未达到抽样比例扣1分②否0分
督导危重孕产妇监测医院1分
督导儿童营养与健康监测点1分
督导出生缺陷人群监测点1分
按照《中国妇幼卫生监测工作手册》的流程组织开展,且进行多部门的数据核对,计为1次质控。
是否与全省CDC常规上报的孕产妇和5岁以下儿童
死亡个案进行核对:
是否
1C4
①是2分②否0分
查看原始个案记录
是否定期将与CDC核对的结果反馈到区县:
是否
1C5
①是1分②否0分
查看反馈的原始记录
现场督导时与多部门的数据进行核对和追踪:
核对追踪
1C6
①核对+追踪2分
②只核对未追踪1分
③未核对追踪0分
查看各部门数据的原始个案记录
有无质控报告:
有无
1C7
①有0.2分②无0分
查看当年质控报告
报告是否递交上级主管部门:
是否
是否向督导的监测点反馈督导意见:
是否
1C8
①是0.4分②否0分
①是0.4分②否0分
年会情况
是否召开年度妇幼卫生信息工作年会:
是否
召开时间参加人数
1C9
①是2分②否0分
有无年度分析报告:
有无
报告发放至区县:
是否
1C10
①有0.5分②无0分
①是0.5分②否0分
孕产妇
死亡评审
评审次
全省的国家级监测点死亡孕产妇例,
评审例
1C11
每半年一次评审:
①1分②否0分
评审病例占所有病例的比例:
①100%3分②80-99%2分③60%-79%1分④<60%0分
如本年无孕死,则填前一年的情况
专家人,学科/部门、、
1C12
≥3个学科/部门专家参加:
①是1分②否0分
评审总结报告:
有无
是否提交上级卫生行政部门:
是否
1C13
①有0.5分②无0分
①是0.5分②否0分
医疗机构是否提供原始病历:
是(%的评审材料有原始病历)否
1C14
①≥80%的评审材料有原始病历1分②<80%0分
查看省级评审相关资料
参加/指导下级孕产妇死亡评审次,其中地市级次,县级次
1C15
①是1分②否0分
有无
资料质量
个案评审意见
有无
好中差
评审总结报告
有无
好中差
评审结果反馈记录
有无
好中差
1C16
①好2②中1③差0
质控前查阅数据、报告
新生儿死亡评审
是否开展省级新生儿死亡评审:
是否
评审次数次
评审专家人,学科构成、、
1C17
评审:
①是0.5分②否0分
≥3个学科/部门专家参加:
①是0.5分②否0分
国家级监测点符合评审条件的新生儿死亡例,区县上报至省级的专题和疑难病例例,
省级评审例
1C18
省级评审病例占区县上报专题和疑难病例的比例:
①100%3分②80-99%2分
③60%-79%1分④<60%0分
评审总结报告:
有无
是否提交上级卫生行政部门:
是否
1C19
①有0.5分②无0分
①是0.5分②否0分
参加/指导下级新生儿死亡评审次,
其中地市级次,县级次
1C20
①是1分②否0分
有无
资料质量
评审分析报告
有无
好中差
评审总结报告
有无
好中差
评审结果反馈记录
有无
好中差
1C21
①好2②中1③差0
质控前查阅数据、报告
出生缺陷
诊断
是否开展省级出生缺陷专家会诊:
是否
专家会诊例疑难缺陷,确诊例,
专家组成员人,
分属哪些学科、、、
1C22
会诊:
①是1分②否0分
≥3个临床专家参加:
①是1分②否0分
四、资料及数据情况
督导部分
评估部分
项目
内容
得分
奖励分
编号
评分
备注及说明
纸质资料
保存
5年资料是否连续统一管理:
孕产妇死亡监测:
是否
5岁以下儿童死亡监测:
是否
出生缺陷医院监测:
是否
出生缺陷人群监测:
是否
1D1
①是2分,如任一网任一季度的信息资料不完整扣0.5分,扣完为止;
②否0分
查看省级资料保存情况
有专门的资料室和资料柜:
有无
1D2
①有0.5分②无0分
通讯、文件、留底报表、会议记录和电子文档等是否分类归档存放:
是否
1D3
①是0.5分②否0分
信息资料保存有无安全措施:
有(请举例)无
1D4
①有0.5分②无0分
信息报表有无接收/寄出记录:
有无
1D5
①有0.5分②无0分
纸质表卡
上报及时性
孕产妇死亡监测:
①全部按时②部分未报
1D6
4网分别计分:
①全部按时1分/网
②部分未报0分/网
质控前,检查各监测网前3季度上报到国家级的资料完整情况(包括全省所有监测点)
5岁以下儿童死亡监测:
①全部按时②部分未报
1D7
出生缺陷医院监测:
①全部按时②部分未报
1D8
出生缺陷人群监测:
①全部按时②部分未报
1D9
网络数据上报完整性
孕产妇死亡监测:
季报表
1D10
①完整1分②不完整0分
质控前,检查各监测网前3季度全省网络数据的上报情况(包括全省所有监测点)
危重孕产妇监测:
个案卡、机构调查表
1D11
①所有监测医院上报1分
②部分监测医院未报0分
5岁以下儿童死亡监测:
季报表
1D12
①完整1分②不完整0分
儿童营养与健康监测:
体检表和调查表一一对应:
是否
每区县全年(9月30日前)体检的儿童数≥2000例:
是否
1D13
①是0.5分②否0分
①是0.5分②否0分
出生缺陷医院监测:
缺陷卡(<28周≥28周)围产儿季报表
1D14
①完整1分②不完整0分
出生缺陷人群监测:
缺陷卡随访表
1D15
①完整1分②不完整0分
网络数据审核及时性
孕产妇死亡监测:
数据位置为省(行政)及其以上的比例%
1D16
①≥90%1分②<90%0分
质控前,检查各监测网前3季度省级网络数据的审核情况(包括全省所有监测点)
危重孕产妇监测:
完成了省级及其以上审核的监测机构比例%
1D17
①100%1分②<100%0分
5岁以下儿童死亡监测:
数据位置为省(行政)及其以上的比例%
1D18
①≥90%1分②<90%0分
儿童营养与健康监测:
完成了省级及其以上审核的比例%
1D19
①≥90%1分②<90%0分
出生缺陷医院监测:
数据位置为省(行政)及其以上的比例%
1D20
①≥90%1分②<90%0分
出
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- 关 键 词:
- 妇幼卫生 监测 工作 监督 指导 评估 手册