麻醉文书规范书写督导检查记录.docx

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麻醉文书规范书写督导检查记录

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.一般信息、离室信息填写是否完整

2.术前情况填写是否规范

3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确

4.标记及备注是否规范

5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录

督

查

反

馈

存在

问题

1.麻醉文书书写字迹潦草。

2.术前访视未引起重视，流于形式，是的术前访视单不详细，有时与病历不相符。

3麻醉同意书的签订不严谨，有漏填的现象，签字人不是委托人，特殊病例未反应出来。

4.安全核查表手术医师漏填，三方核查不到位 

5.麻醉记录单填写不规范，术中用药不详细，术中记录和病历、护理记录不相符 

6.麻醉总结不按科室规定的去写，过于简单，不在规定的时间去术后访视。

整改措施

1.麻醉书写必须书写工整，不得随意涂改。

2.麻醉访视单的填写：

要填写一份完整真实的访视单必须术前一天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。

3.麻醉同意书的签订：

签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。

4.麻醉记录单的填写：

麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历相符，真实记录各项生命体征。

5.安全核查表：

术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。

术后访视单：

术后24小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视单 

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

大家对病历质量的重要性的认识有了质的飞跃，从开始的反感不愿意到现在每天自觉地去自查，出手术间查，请其他同事查，术后又去查，经过层层核查这段时间的病历书写上升了好几个档次，问题愈来愈少。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.一般信息、离室信息填写是否完整

2.术前情况填写是否规范

3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确

4.标记及备注是否规范

5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录

督

查

反

馈

存在

问题

整改措施

麻醉访视单的填写：

要填写一份完整真实的访视单必须术前一天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。

麻醉同意书的签订：

签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。

麻醉记录单的填写：

麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历相符，真实记录各项生命体征。

安全核查表：

术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。

术后访视单：

术后24小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视单。

就这样每例麻醉及记录按此程序认真执行，出手术间检查一遍，有时还请另外的同事再检查一遍，第二天术后访视又检查一遍，经过层层核查这段时间病历书写应该是上升了几个档次。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.一般信息、离室信息填写是否完整

2.术前情况填写是否规范

3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确

4.标记及备注是否规范

5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录

督

查

反

馈

存在

问题

1.缺项。

有些医师为了省事情，责任心不强。

在记录过程中偷工减料，把一些必要的信息情况漏写，如对一些输血情况和手术使用物品的清点等不能够做到必要记录；对患者的病例情况如体重、药物过敏情况等没有做到详尽记录；记录不详尽、不全面，经常会发现有些医护人员漏记手术输液情况和标本情况等。

护理人员必须在手术过程中对记录数据做到准确、客观、认真、全面的记录。

只有这样，才能使手术护理记录具有完整性和科学性。

2.记录内容的不一致。

如手术护理记录与麻醉记录和临床记录不一致：

譬如对患者手术记录中，麻醉记录部位与手术记录部位的不一致；如LG患者的记录，麻醉记录为0911出室，而护理记录为0921出室。

3.书写质量认识不够。

常发现有些记录单字体潦草，辨别不清，错别字和涂改严重，书写很随意。

护理人员法律意识和风险意识缺失，对手术护理记录缺陷和记录单的使用不当，以此，对会引起的医疗纠纷认识性不够，对可能会造成的法律后果缺乏认识。

4.缺乏监督制约机制。

监督制约机制是对手术护理记录工作的必要手段，是医院规章制度能否在工作中得到有效落实的重要关键。

如果在手术护理中缺乏一套行之有效的监督制约机制，那么医院的规章制度有可能形同虚设，成为一纸空文，医护人员的自身岗位意识也会大打折扣。

原因分析

护理人员对手术护理记录单的重要性认识不够。

手术护理记录单是护理人员对患者在住院期间整个护理过程客观真实的记录，具有一定法律效果。

在手术护理记录单中出现缺陷，对医疗双方可能会产生不利的影响。

特别是病历书写的规范、客观、真实、准确、及时、完整与否，与医疗事故的定性与法律责任的有否有着十分密切的关联。

因此，医护人员必须提高自身的法律意识、职业风险意识和自我保护意识，对手术护理记录单的重要性有足够的认识。

　　护理人员与手术医师的沟通不到位。

手术护理工作的整体性和协调性都非常强，必然要求在工作过程中要具备高度的团队意识。

由于护理人员与手术医师的沟通不到位，造成一些手术护理记录单与手术医师的医嘱不一致。

虽然护理人员与手术医师的专业不同，但是护理人员也要在学好本科室业务技能的同时，深入了解到临床医学，特别是手术病例的一些医学常识，才能在工作过程做好相互协作。

　　护理人员的责任心和执行力不够。

责任心不强，执行力不够，记录不够认真，对手术护理记录单所需要的填写内容和规定要求认识不到位，势必会造成记录单所记录内容不完整，书写不及时，记录不真实。

由于手术护理记录是对病因、相关病史、身体检查的内容、评估内容、护理诊断、护理计划、病情观察的内容、治疗、护理内容及与护理相关的其他文字材料等方面的记录，所以应当在手术结束后及时完成，并跟随患者的病例情况和治疗情况返回医院科室及时保存。

许多护理人员的记录单在进入医院病案室进行归档时，在护理人员自查以后，通过检查仍发现存在大量问题，这对于护理人员自身所担当的职责风险是非常不利的。

整改措施

（一）严格要求医护人员职责 

　　1.手术室护士长的职责。

要在护理部主任的领导下，负责好手术室的行政、业务、教学、制定手术室护理工作条例，并且做好对手术护理工作的组织实施、检查和总结。

根据手术室任务和护理人员的情况，合理排班、科学分工完成手术。

督促检查进入手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，查对制度和交接班制度，确保护理安全，手术记录的客观和真实记录。

负责手术所需的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的请领工作，并随时检查急诊手术用物的准备情况，检查毒、麻、限、剧药和贵重器械的管理和记录情况。

组织护理人员进行手术护理记录工作的业务学习，并对医护人员的手术护理记录工作进行考试、考核，提高业务水平。

　　2.手术室护理技术人员职责。

在护士长的领导和主任（副主任）护师的指导下进行工作，严格执行手术室护理工作计划，参与护理管理，高度重视手术护理记录工作。

严格执行各项规章制度及技术操作规程，做好手术护理工作的各项记录。

熟悉各专科的手术配合和各种仪器、设备的使用，密切配合医生完成手术，做好手术过程中所需物品和所用器械的记录，并和医生做好有效沟通。

参加手术护理记录单的记录失误所造成的不良事件的讨论，提出鉴定意见及防范措施。

协助护长对护理人员记录单的使用进行业务技术培训，记录单的记录情况进行考核。

做好进修护士、实习护士的带教工作。

（二）认真做好手术护理客观、真实和全面的记录 

　　手术护理记录单是在手术护理实践中不断得以改革、创新，才得以发展完善的。

虽然各国家和地区之间因国情制度的不同而有所差别，但在形成手术护理单内容方面大体相同，主要包括：

病因、相关病史、身体检查的内容、评估内容、护理诊断、护理计划、病情观察的内容、治疗、护理内容及与护理相关的其他文字材料等方面。

因此。

认真做好手术护理客观、真实和全面的记录，对医师有效开展手术，避免医疗事故纠纷具有重要意义。

而如何在手术过程中有效记录，对手术护理单高效使用。

笔者认为对于手术护理记录单的书写至少要做到以下要求：

记录应客观、真实、准确、及时、完整，使用黑色碳素笔书写；书写时使用中文，医学术语等要用规范用语；体温单、护理记录、手术护理记录随病案长期保存；应书写工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，书写错误时及时使用正确处理方法来进行处理；即便是不能及时书写时，也应及时据实补记；此外，更是要做好手术护理的签字工作，做到责任到人。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.一般信息、离室信息填写是否完整

2.术前情况填写是否规范

3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确

4.标记及备注是否规范

5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录

督

查

反

馈

存在

问题

1.记录不及时。

2.记录不准确，出现自设“符号”。

3.字迹潦草，难以辨认。

4.基本监测项目的数据不完整。

整改措施

1.麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。

2.按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

3.字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。

4.氧合

（1）吸入气氧浓度，每一例全身麻醉患者，均应持续记录吸人气氧浓度。

单位符合GB3100国际单位制及其应用。

（2）血液氧合，在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评估氧合的数据，如脉搏氧饱和度。

可以直接记录数据，也可以用图示表示，应至少15min记录一次血液氧合的数据。

通气

（1）进行机械通气的病例。

自置入气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管等进行通气后宜记录设定的呼吸参数，宜包括：

潮气量、呼吸频率等，记录在纵坐标0～30范围内。

术中如果调整呼吸参数，宜在调整时重新记录呼吸参数。

 呼吸频率用图示表示。

宜连续监测呼出气二氧化碳浓度（如二氧化碳曲线图、二氧化碳测定法或质谱分析法），并记录数据，宜至少30min记录一次数据。

除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。

上述数据记录直至拔除气管导管、双腔支气管导管、喉罩以及其他特殊型通气管。

单位符合GB3100国际单位制及其应用。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

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年月日

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年月日

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职能部门：

督导科室：

督查内容

1.一般信息、离室信息填写是否完整

2.术前情况填写是否规范

3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确

4.标记及备注是否规范

5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录

督

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存在

问题

1.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理记录不详细。

2.无离室信息记录。

整改措施

1、麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。

2、因抢救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理，应当在抢救结束后6h内据实补记,并加以注明。

内容包括：

病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

3、若麻醉期间未出现并发症、特殊事件或突发情况，应记录为：

无特殊情况。

4.患者离开手术间之前，应逐项填写离室信息。

勾选项中未包括的内容,应据实填写在备注中。

例如：

持续泵入的血管活性药物、镇静药物、胰岛素、镇痛泵等。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

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整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

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年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.一般信息、离室信息填写是否完整

2.术前情况填写是否规范

3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确

4.标记及备注是否规范

5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录

督

查

反

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存在

问题

1.术中静脉输液和输注血液制品记录不完整，无血型，输液及输血总量。

2.标记及备注存在缺陷，对重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药记录不完整。

整改措施

1、应详细、准确、真实记录术中静脉输注液体的名称、相应的输液量、输注时间。

静脉输液种类名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。

2、术中输血的患者应在“血型”处准确填写患者的血型。

3、应详细记录术中输注血液制品的种类、输注血液制品的ABO血型和Rh血型、相应的输注量、输注时间。

4、若术中采用自体血回输情况应洋细、准确、真实记录自体血种类、输血量、输注时间。

5、在“标记”处应标记重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药。

包含在图例中的，,应采用图示标记；未包含在其中的，宜标记序号，逐次记为①、②、③⋯⋯。

6、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物。

例如：

诱导、摆放体位、手术切皮和拔除气管导管等。

7、麻醉医师可根据自已的判断选择重要麻醉和手术步骤进行记录。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.一般信息、离室信息填写是否完整

2.术前情况填写是否规范

3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确

4.标记及备注是否规范

5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录

督

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存在

问题

1.一般信息填写不全面，不规范，缺体重及页码。

2.术前情况填写存在缺陷，如无ASA分级，无术前评估，术前抗生素及特殊药品使用记录。

整改措施

1.一般信息包括1）患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。

2）性别应与病历首页内容中的性别一致。

3）年龄：

新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后均精确到周岁（满）。

4）身高：

患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示。

无法测量身高者，宜用身长代替，单位应采用厘米表示。

单位符号为cm。

5）体重：

患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表示，单位符号kg。

无法测量体重者，应注明原因，例如:

卧床等。

6）患者术前所在科室、病房、床位号。

 7）病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。

 8）日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h制记录。

 9）页码“第 页”标记的是本页记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。

“共 页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。

（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。

2.术前情况：

1）记录患者一般情况应包括ASA分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；2）手术类型：

麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术,应勾选急诊手术选项，非急诊手术，应一律勾选择期手术选项）。

3）术前禁食，麻醉记录中应填写术前禁食情况。

新生儿、婴、幼儿及学龄前儿童,术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南（2009）者,应记录为“是”，否则记录为“否”。

因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。

其余患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南（1999）者，应记录为“是”，否则记录为“否”。

因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。

4）麻醉前用药，记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，则记录为无。

药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。

剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。

5）术前特殊情况，麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检查等。

6）术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致。

 7）拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致。

8）手术体位，麻醉医师应据实填写手术体位，若术中手术体位有变化，也应记录。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

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年月日

医务科：

年月日

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职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1.一般信息、离室信息填写是否完整

2.术前情况填写是否规范

3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确

4.标记及备注是否规范

5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录

督

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存在

问题

1.术中情况不规范、不正确，如器械护士、巡回护士顺序颠倒。

2.术中用药未按规定填写。

整改措施

1.术中情况填写要求：

1）手术方式可以与拟施手术方式不同。

具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。

2）麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一助手、第二助手、第三助手等。

3）麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。

4）麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。

5）麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士、巡回护士的姓名（先写器械，后写巡回）。

2、术中用药：

1）应详细、准确记录术中规律、多次使用药物的剂量和给药途径。

2）连续泵人药物,持续吸人气体应记录起止时间、剂量（包括浓度）和给药途径。

3）药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。

4）剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。

5）在“标记”处应标记特殊用药。

6）在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物。

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督查时间：

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科室整改措施：

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督导科室：

督查内容

1.一般信息、离室信息填写是否完整

2.术前情况填写是否规范

3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确

4.标记及备注是否规范

5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录

督

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存在

问题

整改措施

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

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整改落实及追踪效果评价

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职能部门：

督导科室：

督查内容

1.一般信息、离室信息填写是否完整

2.术前情况填写是否规范

3.术中情况、术中用药、术中监测是否准确

4.标记及备注是否规范

5.麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理是否记录

督

查

反

馈

存在

问题

整改措施

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

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整改日期：

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整改落实及追踪效果评价

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年月日

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