护理技术操作规范标准.docx

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护理技术操作规范标准

护博医疗培训中心护士岗位技能训练护理技术操作项目目录

第一节、常规护理技术操作规范及质量标准...........................................

一、手卫生..................................................................

二、无菌技术..............................................................

三、生命体征监测技术......................................................

四、血氧饱和度监测术.......................................................

五、血糖监测术..............................................................

六、口服给药法.............................................................

七、轴线翻身法..............................................................

八、患者搬运法................................................................

九、物理降温法................................................................

十、患者约束法.................................................................

十一、冷热疗法................................................................

床上擦浴、更衣

第二节、专科护理操作规范及质量标准................................................

一、口腔护理技术.........................................................

二、鼻饲技术............................................................

三、导尿技术及护理.......................................................

四、.........................................................

五、灌肠技术.................................................................

六、氧气吸入技术..............................................................

七、雾化吸入疗法...............................................................

八、经鼻/口腔吸痰法..............................................................

九、经气管插管/气管切开吸痰法....................................................

十、换药技术.....................................................................

十一、密闭式输液技术.............................................................

十二、静脉留置针技术.............................................................

十三、静脉注射法................................................................

十四、经外周插管的中心静脉导管（PICC）护理技术.................................

十五、肌内注射技术..............................................................

十六、皮内注射技术............................................................

十七、皮下注射技术............................................................

十八、造口护理技术........................................................

十九、"T"管引流护理.......................................................

二十、膀胱冲洗的护理....................................................

二十一、脑室引流的护理...................................................

二十二、胸腔闭式引流的护理.............................................

二十三、压疮的预防及护理...............................................

第三节、妇产科专科护理操作规范及质量标准........................................

一、听诊胎心音技术...........................................................

二、会阴擦洗/冲洗...............................................................

三、会阴湿热敷...........................................................

四、阴道或宫颈上药..........................................................

五、坐浴.................................................................

第四节、婴幼儿专科护理操作规范及质量标准.....................................

一、婴儿更换尿布法......................................................

二、婴儿沐浴法........................................................

三、婴儿抚触.........................................................

四、新生儿脐部护理技术...............................................

五、婴儿约束保护法....................................................

第五节、抢救护理技术操作规范及质量标准........................................

一、徒手心肺复苏术........................................................

二、心电监护术...........................................................

三、电除颤术............................................................

四、简易呼吸球囊使用技术................................................

第一节、常规护理技术操作规范及质量标准

一、手卫生

一般洗手

（一）目的

去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。

（二）实施要点

1.洗手指征：

（1）直接接触患者前后。

（2）无菌操作前后。

（3）处理清洁或者无菌物品之前。

（4）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

（5）接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

（6）处理污染物品后。

（7）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。

2.洗手要点：

（1）正确应用六步洗手法，清洗双手，也可以将洗手分为七步，即增加清洗手腕。

（2）流动水下彻底冲洗，然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干，或者用干手机干燥双手。

（3）如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。

（三）注意事项

1.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。

2.手部不佩带戒指等饰物。

3.应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。

4.手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

二、无菌技术

戴无菌手套法

（一）目的

执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套，以保护患者，预防感染。

（二）实施要点

1.评估操作环境是否符合要求。

2.选择尺码合适的无菌手套,检查有无破损、潮湿及其有效期。

3.取下手表，洗手。

4.按照无菌技术原则和方法戴无菌手套。

5.双手对合交叉调整手套位置，将手套翻边扣套在工作服衣袖外面。

（三）注意事项

1.戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面，戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。

2.戴手套后如发现有破洞，应当立即更换。

3.脱手套时，应翻转脱下。

取用无菌溶液法

（一）目的

保持无菌溶液的无菌状态。

（二）实施要点

1.评估操作环境是否符合要求。

2.对所使用的无菌溶液进行检查、核对。

3.按照无菌技术要求取出无菌液体。

4.手握标签面，先倒少量溶液于弯盘内，再由原处倒所需液量于无菌容器内，盖好治疗巾。

5.取用后立即塞上橡胶塞，消毒瓶塞边缘。

6.记录开瓶日期、时间，已打开的溶液有效使用时间是24小时。

（三）注意事项

1.不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直接接触瓶口倒液。

2.已倒出的溶液不可再倒回瓶内。

铺无菌盘法

（一）目的

将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使用。

（二）实施要点

1.评估操作环境是否符合要求。

2.检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带是否变色及其有效期。

3.打开无菌包，用无菌钳取出1块治疗巾，放于治疗盘内。

4.双手捏住无菌巾上层两角的外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘内，上层向远端呈扇形折叠，开口边向外。

5.放入无菌物品后，将上层盖于物品上，上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。

（三）注意事项

1.铺无菌盘区域必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。

2.非无菌物品不可触及无菌面。

3.注明铺无菌盘的日期、时间，无菌盘有效期为4小时。

三、生命体征监测技术

体温的测量

（一）目的

1.测量、记录病人体温。

2.监测体温变化，分析热型及伴随症状。

（二）实施要点

1.评估患者：

（1）询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的，取得患者的配合。

（2）评估患者适宜的测温方法，

2.操作要点：

（1）洗手，检查体温计是否完好，将水银柱甩至35度以下。

（2）根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。

（3）测腋温时应当擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。

测量5---10分钟后取出。

（4）测口温时应当将水银端斜放于患者舌下，闭口3分钟后取出。

（5）测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。

用消毒纱布擦拭体温计。

（6）读取体温数，消毒体温计。

3.指导患者

（1）告知患者测口温前15-30分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。

（2）根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。

（三）注意事项

1.婴幼儿、意识不清或不合作的患者测体温时，护理人员应当守侯在患者身旁。

2.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。

3.发现体温和病情不符时，应当复测体温。

4.极度消瘦的患者不宜测腋温。

5.如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。

若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。

脉搏的测量

（一）目的

1.测量患者的脉搏，判断有无异常情况。

2.监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。

（二）实施要点

1.评估患者：

（1）询问、了解患者的身体状况。

（2）向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合。

2.操作要点:

（1）协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或桌面。

（2）以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。

（3）一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟，核实后，报告医师。

3.指导要点：

（1）告知患者测量脉搏时的注意事项。

（2）根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量脉搏的方法。

（三）注意事项

1.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。

2.脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。

呼吸的测量

（一）目的

1.测量患者的呼吸频率。

2.监测呼吸变化。

（二）实施要点

1.评估患者：

询问、了解患者的身体状况及一般情况。

2.操作要点

（1）观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒。

（2）危重病人呼吸不易观察时，用少许棉絮置于病人鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。

（三）注意事项

1.呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。

2.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。

3.呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。

血压的测量

（一）目的

1.测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。

2.监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。

（二）实施要点

1.评估患者：

（1）询问、了解患者的身体情况；

（2）告诉患者测量血压的目的，取得患者的配合。

2.操作要点：

（1）检查血压计。

（2）协助患者采取坐位或卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。

（3）驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。

（4）听诊器置于肱动脉位置。

（5）按照要求测量血压，正确判断收缩压与舒张压。

（6）测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。

（7）记录血压数值。

3．指导患者：

（1）告知患者测血压时的注意事项。

（2）根据患者实际情况，可以指导患者或者家属学会正确测量血压的方法。

（三）注意事项

1.保持测量者视线与血压计刻度平行。

2.长期观察血压的患者，做到“四定”：

定时间、定部位、定体位、定血压计。

3.按照要求选择合适袖带。

4.若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。

四、血氧饱和度监测技术

（一）目的

监测患者机体组织缺氧状况。

（二）实施要点

1.评估患者:

（1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。

（2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。

（3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。

（4）评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。

2.操作要点:

（1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。

（2）清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。

（3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。

（4）根据患者病情调整波幅及报警界限。

3.指导患者：

（1）告知患者不可随意摘取传感器。

（2）告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。

（三）注意事项

1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。

2.下列情况可以影响监测结果：

患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。

周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。

3.注意为患者保暖，患者体温过低时,采取保暖措施。

4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。

五、血糖监测

（一）目的

监测患者血糖水平，评价代谢指标，为临床治疗提供依据。

（二）实施要点

1.评估患者:

（1）询问、了解患者的身体状况。

（2）向患者解释血糖监测的配合事项，取得患者配合。

2.操作要点:

（1）核对医嘱，做好准备。

（2）安装采血笔，确认患者是否符合空腹或者餐后2小时血糖测定的要求。

（3）按照无菌技术原则采血。

（4）读数记录，数值异常时通知医师。

3.指导患者：

（1）告知患者血糖监测的目的。

（2）指导患者穿刺后按压时间1～2分钟。

（3）对需要长期监测血糖的患者，可以教会患者血糖监测的方法。

（三）注意事项

1.测血糖前,确认血糖仪上的号码与试纸号码一致。

2.确认患者手指酒精干透后实施采血。

3.滴血量。

应使试纸测试区完全变成红色。

4.避免试纸发生污染。

六、口服给药法

（一）目的

按照医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。

（二）实施要点

1.评估患者:

（1）询问、了解患者的身体状况、药物过敏史及药物使用情况。

（2）观察患者口咽部是否有溃疡、糜烂等情况。

3.操作要点:

（1）发药前进行核对。

（2）按规定时间送药至患者旁，核对床号、姓名无误后再发药。

（3）协助患者服药，为鼻饲患者给药时，应当将药物研碎溶解后由胃管注入。

（4）若患者不在病房或者因故暂不能服药者，暂不发药，并做好交班。

（5）观察患者服药效果及不良反应。

3.指导患者：

（1）告知患者所服的药物药、服用方法。

（2）告知患者特殊药物服用的注意事项。

（三）注意事项

１.严格执行查对制度。

２.掌握患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。

３.对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率、注意其节律变化，如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时，不可以服用。

七、轴线翻身法

（一）目的

1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。

2.预防脊椎再损伤及关节脱位。

3预防压疮，增加患者舒适感。

（二）实施要点

1.评估患者:

（1）了解患者病情、意识状态及配合能力。

（2）观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。

2.操作要点:

（1）核对患者，帮助患者移去枕头，松开被尾。

（2）三位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。

（3）患者有颈椎损伤时，一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。

患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身。

（4）将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。

3.指导患者：

告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。

（三）注意事项

1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。

翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。

2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转病人的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。

3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。

4.准确记录翻身时间。

八、患者搬运法

协助患者移向床头法

（一）目的

帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适。

（二）实施要点

1.评估患者：

（1）了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。

（2）了解患者有无约束、各种管路情况。

（3）对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。

2.操作要点：

（1）一人帮助患者移向床头法:

视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者；使患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面；护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移；放回枕头，抬高床头，整理床单位。

（2）两人帮助患者移向床头法：

视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者；护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力，协调地将患者抬起，移向床头；亦可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝，同时抬起患者移向床头；放回枕头，抬高床头，整理床单位。

3．指导患者：

（1）告知患者操作目的、方法，取得配合。

（2）指导患者与护士同时用力。

（三）注意事项

1.注意遵循节力原则。

2.护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位，使患者舒适、安全。

协助患者由床上移至

九、物理降温法

（一）目的

1.为高热患者降温。

2.为患者实施局部消肿，减轻充血和出血，限制炎症扩散，减轻疼痛。

3.为患者实施头部降温，防止脑水肿，并可降低脑细胞的代谢，减少其需氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性。

（二）实施要点

1.评估患者:

（1）询问、了解患者身体状况。

（2）了解患者局部组织状态，皮肤情况。

（3）向患者解释，取得患者配合。

2.操作要点：

（1）核对医嘱，核对患者后，进行环境准备，关闭门窗，保证室内温度适宜，为患者进行遮挡。

（2）实施冰袋降温操作要点：

取去冰棱角的冰块适量装入冰袋，放置于患者所需部位,观察局

部血液循环和体温变化情况。

（3）实施冰帽降温操作要点:

取去冰棱角的冰块适量装入冰帽，放置于患者头部，观察局部血液循环和体温变化情况。

（1）实施冷湿敷降温操作要点：

将敷布按正确方法敷于所需部位，按要求更换敷布，并观察

局部皮肤颜色和体温变化。

（5）实施温水/乙醇擦浴降温操作要点：

帮助患者暴露擦浴部位，头部置冰袋，足底部置热水袋，按正确方法及顺序擦浴，擦拭完毕半小时后测量体温。

3.指导患者:

（1）告知患者物理降温的目的及有关配合事项。

（2）告知患者在高热期间保证摄入足够的水分。

（3）指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法，避免捂盖。

（4）告知患者在软组织扭伤、挫伤48小时内禁忌使用热疗。

（三）注意事项

1.随时观察患者病情变化及体温变化情况。

2.随时检查冰袋、冰囊、化学制冷袋有无破损漏水现象，布套潮湿后应当立即更换。

冰融化后应当立即更换。

3.观察患者皮肤状况，严格交接班制度，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生。

4.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。

5.用冰帽时，应当保