泉州市政府质量奖申报表模板.docx

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泉州市政府质量奖申报表模板

附件1

**市政府质量奖

申报表

（第六届）

企业/组织名称（加盖公章）

企业/组织地址：

申报企业/组织类别：

□制造业□服务业

联系人：

手机：

电话：

网址：

电子信箱：

填表日期年月日

**市政府质量奖评选管理委员会办公室制

一、填表说明……………………………………………………………第页

二、承诺书………………………………………………………………第页

三、表1-企业/组织基本情况…………………………………………第页

四、表2-主要产品/服务质量水平……………………………………第页

五、表3-主要经济、效益、质量及安全指标……………………………第页

六、表4-主要市场情况…………………………………………………第页

七、表5-行业标杆和国内主要竞争对手情况…………………………第页

八、表6-近五年获省级以上经济、质量、社会奖励情况………………第页

九、表7-主要供应商名录………………………………………………第页

十、表8-下属分公司、分场所名单……………………………………第页

十一、表9-各县（市、区）市场监管、工信及服务业相关行业主管部门资格审查意见表………………………………………………………第页

十二、证明材料（复印件或扫描件）…………………………………第页

1．营业执照或组织法律地位证明文件………………………………第页

2．其他基本证书（包括3C认证证书、生产许可证证书、行业资质证书、质量管理体系认证证书、环境管理体系认证证书、品牌证书等）……第页

3．近三年（2018～2020年）纳税记录复印件…………………………第页

（通过税务局网站系统自行打印缴税记录）

4.近三年会计师事务所或上级主管部门出具的有关财务报表（如资产负债表、利润及利润分配表、现金流量表等）（上市公司提供上市公司年度报告即可）………………………………………………………………第页

5．生态环境部门颁发的排污许可证复印件…………………………第页

6．主导产品/服务主要性能指标佐证材料……………………………第页

（制造业提供主导产品采用国际标准和国外先进标准的采标证书复印件、执行标准首页、产品检测报告等；服务业提供服务质量指标证实性资料等）

7．企业/组织参与国家标准、行业标准、地方标准以及国际标准制修订的佐证材料（含标准正式文本）…………………………………………第页

8．企业/组织技术、服务能力水平相关佐证材料……………………第页

（提供企业技术中心认定证书、高新技术企业证书、新产品证书、博士后流动站等相关证实性材料；服务业提供主管部门或评定组织对组织服务质量水平评定的相关资料）

9.自主研发成果获国家发明专利清单及证书复印件………………第页

10.子公司或分公司与母公司关系佐证材料………………………第页

11．委托加工合同………………………………………………………第页

12、申报企业/组织认为还应提供的其它证实性材料（如市场占有率数据调查分析报告、顾客满意度调查测评报告等）………………………第页

填表说明

1、**市政府质量奖申报材料主要由申报表、组织概述、自我评价报告和证实性材料四部分组成。

所填数据及提供资料必须真实、准确。

2、申报表内容按表格项目结合申报单位实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因。

需按年度填写的指标系指2018年至2020年连续三年的指标。

●企业/组织类型：

国有、集体、民营、港澳台商投资、外商投资、其他。

●服务企业“主要产品/服务”项填写服务内容等。

●主要经济、效益、质量及安全指标等均按国家有关规定填写。

3、组织概述限在3000字左右，内容要求见《卓越绩效评价准则实施指南》（GB/Z19579）附录B。

4、自我评价报告内容应对照评审标准—《卓越绩效评价准则》（GB/T19580）的具体要求，逐条从采用方法、工作开展和实施结果三个方面用数据和事实进行评价说明，必要时可使用图表，各条中有关说明的内容可互相引用，但应注明。

需要追溯性说明的质量活动限申报前三年内；无追溯性说明的质量活动只说明近年情况。

报告文字力求简要，含图表原则上不超过6万字。

5、申报材料请用A4规格的纸双面打印并装订整齐，在材料侧脊打印企业名称和材料名称（申报材料或自评报告），书面一式五份，电子版（申报表、组织概述和自我评价报告以Word格式，证实性材料以PDF格式）光盘或U盘一份。

承诺书

本企业/组织郑重承诺:

1、本企业/组织了解并愿意完全遵守《**市人民政府关于**市政府质量奖评选管理的实施意见》等与**市政府质量奖评选工作相关的制度、标准、规范和要求。

2、本企业/组织无违反国家质量、安全、环保、税收等法律法规的行为；所提交申报材料真实、准确、有效，无隐瞒任何不法行为，并承担相应责任。

3、同意最后公布的评审结论为最终决定，在有关方面具有约束力。

4、承诺在获得**市政府质量奖后，向社会公开和推广本企业卓越绩效管理模式、方法和经验，为全面提升全市整体质量管理水平做出应有的贡献。

5、承诺在获得**市政府质量奖后，正面宣传所获得的**市政府质量奖荣誉，包括高层领导每年争取做一次公益性讲座，与广大企业/组织共同分享质量管理先进经验和方法。

6、同意不因本企业/组织的参奖行为，而要求奖项承办单位、协办单位承担相关法律责任。

法人代表签字：

企业/组织印章：

日期：

表1：

企业/组织基本情况

企业/组织名称

通讯地址

邮编

成立日期

统一社会

信用代码

企业/组织类型

所属行业

法定代表人

最高管理者姓名

质量管理机构名称

负责人

联系电话及电子邮箱

创奖工作联系部门

联系人

联系电话及电子邮箱

人员情况

职工总数

管理人员

技术人员

高级

质量管理

人员

高级

中级

中级

行业类别

□工业□服务业

导入卓越绩效管理模式时间

主要产品

/服务

体系认证情况

质量管理体系

认证机构：

认证时间：

年月日

证书编号：

环境管理体系

认证机构：

认证时间：

年月日

证书编号：

其他相关行业体系认证情况

表2：

主要产品/服务质量水平

产品/服务名称

执行标准

获得品牌情况

□已获得国家级品牌称号，获得时间（附证书）

□已获得省级品牌称号，获得时间（附证书）

产品/服务

主要技术指标

本企业水平

省内同行业先进水平

国内同行业先进水平

其他行业特征

质量水平指标

本企业水平

省内同行业先进水平

国内同行业先进水平

2018年以来产品（服务）质量监督抽查情况（国家、省级）

时间

产品（服务）名称

抽查部门

抽查结论

2018年

2019年

2020年

2018年以来出口产品质量检验情况（出口企业填写）

时间

产品名称

检验部门

检验结论

2018年

2019年

2020年

注：

其他行业特征质量水平指标指具有本行业特征的其他质量指标。

主要技术指标和其他行业特征质量水平指标应附相关佐证材料。

表3：

主要经济、效益、质量及安全指标

序号

项目

单位

2018年

2019年

2020年

在省内同行业中排名位置

1

资产总额

万元

2

主营业务收入

万元

3

纳税总额

万元

4

在泉州实缴税额

万元

5

投资收益

万元

6

营业外收入

万元

7

销售额

万元

8

创汇总额

万美元

9

总资产贡献率

%

10

资本保值增值率

%

11

资产负债率

%

12

流动资产周转率

次

13

成本费用利润率

%

14

全员劳动生产率

万元/人

15

产品销售率

%

16

万元总产值综合能耗

吨/万元

17

安全指标

18

主要社会效益

19

其他

注：

1、9-15项指标填写参见原国家经贸委《关于改进工业经济效益评价考核指标体系的内容及实施方案》的要求。

指标的内容及计算公式如下：

利润总额+税金总额+利息支出12

总资产贡献率=-------------------------------×--------------×100%

平均资产总额累计月数

其中：

税金总额为产品销售税金及附加与应交增值税之和；平均资产总额为期初期末资产总计的算术平均值。

报告期期末所有者权益

资本保值增值率=--------------------------×100%

上年同期期末所有者权益

其中：

所有者权益等于资产总计减负债总计。

负债总额

资产负债率=--------------×100%

资产总额

其中：

资产及负债均为报告期期末数。

销售收入12

流动资产周转率=--------------------×----------

流动资产平均余额累计月数

利润总额

成本费用利润率=----------------×100%

成本费用总额

其中：

成本费用总额为产品销售成本、销售费用、管理费用、财务费用之和。

工业增加值12

全员劳动生产率=-------------------×------------

全部职工平均人数累计月数

其中：

由于工业增加值是按现行价格计算的，而职工人数不含价格因素，因此应将增加值价格因素予以消除。

具体方法可采用总产值价格变动系数消除价格影响。

工业销售产值

产品销售率=---------------------×100%

工业总产值（现价）

2、“安全指标”按行业要求项目填写。

3、“其他”一栏按企业/组织的实际情况填写。

表4：

主要市场情况

主要产品/服务

市场占有份额（%）

年度

全国

本省

全国

本省

全国

本省

2018年

2019年

2020年

顾客满意程度

2018年

2019年

2020年

注:

按照标准提供顾客满意度测评的证实性材料，并提供一份主要用户名单。

表5：

行业标杆和国内主要竞争对手情况

一、行业标杆情况

企业名称

法定代表人

地址

邮编

产品名称

品牌

企业名称

法定代表人

地址

邮编

产品名称

品牌

二、国内主要竞争对手情况

企业名称

法定代表人

地址

邮编

产品名称

品牌

企业名称

法定代表人

地址

邮编

产品名称

品牌

注:

表格不够可另附页。

表6：

近五年获省级以上经济、质量、社会奖励情况

获奖名称

获奖时间

颁奖部门

获奖说明

表7：

主要供应商名录

企业名称：

供应商总数：

填表日期：

序号

供应产品名称

供货数

单位

供应商名称

供应商详细通讯地址

邮政编码

联系人

联系电话

注：

只填写企业确定的主要供应商名单

表8：

下属子公司、分场所名单

名称

地址

产品名称

联系人

联系电话

表9：

各县（市、区）市场监管、工信及服务业相关行业主管部门资格审查意见表

资格审查单位意见

各县（市、区）工信（制造业）/服务业相关行业主管部门（服务业）意见：

负责人：

盖章（单位）

年月日

各县（市、区）市场监管局、开发区分局意见：

负责人：

盖章（单位）

年月日

附件2

与本企业/组织申报第六届**市政府质量奖有关的

咨询机构和咨询人员信息登记备案表

申报单位

地址

联系人

部门

办公室电话

手机

咨询机构

名称

地址

咨询人员

姓名

手机

手机

********

手机

手机

声明

本单位已如实上报咨询机构和人员有关信息，并愿对上述信息的真实性负责，如有不实，愿意承担一切后果。

法人代表（签字）：

（单位盖章）

年月日

附件3

第六届**市政府质量奖申报企业/组织汇总表

序号

申报单位名称

地址

主要产品/服务名称

联系人

联系电话

手机

传真

邮箱地址

导入卓越绩效时间

附件4

第六届**市政府质量奖申报企业/组织公示指标汇总表

序号

企业名称

企业地址

主要产品/服务名称

所属行业

年份

主营业务收入（万元）

实缴税额（万元）

出具财务指标的审计报告、上市年报单位

近三年获国家（省）级奖励情况

1

2018

2019

2020

2

2018

2019

2020

注：

以集团公司或母公司申报的，则应先分开填报下属的所有子公司和分公司的数据，再汇总填报集团公司或母公司的数据。