月份多重耐药管理.docx
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月份多重耐药管理.docx
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月份多重耐药管理
二十、多重耐药菌医院感染管理制度
(一)监测、报告
1、患者有感染症状应用抗菌药物前应采集标本并送检。
2、微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后,对多重耐药菌应在检验报告上进行标注。
3、根据预警提示,管床医生分析确诊后于24小时内上报,属于医院感染病例,管床医生于24小时在院感系统上报医院感染管理部。
(二)主班护士根据医嘱按照《多重耐药菌管理SOP》进行处置。
(三)医院感染管理部每天根据多重耐药预警进行检测,24小时内与科室沟通并指导。
(四)多重耐药菌患者检查原则上在床旁进行,不能进行床旁检查的项目,医技科室在固定时间段进行检查,急危重患者随时做好防护进行检查。
(五)多重耐药菌病人手术时,在手术通知单“隔离手术”栏内填写“是”,在备注栏内填写多重耐药菌名称,手术室按照隔离手术病人进行管理。
(六)发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,则按照《医院感染突发事件应急预案》的要求报告、处理,在要求时限内进行不良事件报告。
(七)医技科室对患者检查房间进行物表及地面的擦拭消毒。
2010年制定
2016.01第5次修订
九、多重耐药患者接触隔离医嘱的内容界定(新增制度中)
一、隔离标识:
床头和病历夹分别挂接触隔离标识(JCGL);
二、宣教、限制探视:
多重耐药患者(MRSA、VRE)严格限制人员出入,医护人员相对固定,专人诊疗护理,其他多重耐药患者减少人员出入;
三、手卫生:
1、接触患者前;2、无菌操作前;3、接触患者后;4、接触患者体液后;5、接触患者环境后;
四、物品准备:
床旁备速干手消毒剂,若使用呼吸机患者,床旁备500mg/L含氯消毒水处理冷凝水用;
五、仪器、物品、环境消毒:
物品专人专用并及时消毒,不能专用物品每次使用后用用500mg/L含氯消毒液擦拭;
六、医疗废物:
患者医疗废物用双层黄色医疗废物袋,防渗漏密闭容器运送,利器放入利器盒;
七、解除隔离:
MRSA、VRE患者症状消失,连续2个标本(每次间隔>24h)均未培养出MDROs,方可解除隔离;其他MDROs患者症状消失,标本培养阴性则解除隔离;
八、被服处理:
多重耐药菌患者使用后的被服用双层黄色垃圾袋盛装、密闭、用笔直接标明“多重耐药”字样后,洗衣房进行处理。
九、终末消毒:
MRSA、VRE患者房间消毒,其他多重耐药患者床单位消毒。
医院感染管理部
二十二、多重耐药菌(MDROs)管理标准操作流程
(一)多重耐药菌种类
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA);耐万古霉素肠球菌(VRE);产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌;耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE);耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB);泛耐药铜绿假单胞菌(PDR-PA)。
(二)MDROs报告及管理
1、临床科室应及时送检相应的病原学标本(有样必采)并追踪检验结果;
2、微生物室检测到多重耐药菌株,及时发出书面报告,在报告单上注明“多重耐药菌株”。
3、管床医生看到院感系统对临床科室的预警后,管床医生对多重耐药菌进行分析后确认为致病菌或定值菌,在病历中开具单间接触隔离或床旁接触隔离医嘱,并进行多重耐药菌上报(流程详见《院感系统报告及预警处理流程图》),如为医院感染,再进行院感病例上报。
4、主班护士根据隔离/床旁接触隔离医嘱,告知护士长、保洁员等其他人员,护理组在病人床头和病历夹上分别悬挂、粘贴接触隔离(JCGL)标识并进行护理记录,医护人员采取相应的预防控制措施。
5、感染管理部看到预警提示后,24内到相关科室指导做好接触隔离和预防控制措施。
临床药学部根据预警提示对临床科室进行合理用药的指导。
6、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时,感染管理部应立即向主管院长报告。
7、达到解除隔离标准的病人,医生停单间接触隔离或床旁接触隔离医嘱。
(三)MDROs的感染控制措施
1、尽量安排单间或同种病原体感染患者隔离于同一病房,无条件时进行床旁接触隔离。
床间距大于1.1m,不能与免疫力低下、有开放性伤口、有侵入性导管患者同住一室。
2、病人床头和病历夹上有接触隔离标识。
3、告知工作人员(包括保洁、辅医)和病人(家属)有关注意事项,限制家属探视。
4、床旁配备速干手消毒剂,按照手卫生指正落实手卫生。
5、配备专用医疗废物桶,MDROs病人产生的废物均按医疗废物管理。
6、一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用;不能专用的物品如轮椅,在每次使用后用500mg/L的含氯消毒液擦拭。
7、地面和物体表面,每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次,污染加重时增加擦拭次数。
8、处置MDROs污染物品时要戴手套,MRSA或VRE穿隔离衣或围裙。
9、根据细菌培养和药敏试验结果合理使用抗菌药物,认真落实《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》,减少和延缓耐药菌的产生。
10、病人外出检查或转科时,提前通知相关科室做好接触隔离的相关措施,转运患者的医护人员穿隔离衣、带速干手消毒剂,手卫生依从率100%。
11、病人手术时,手术通知单注明多重耐药菌种类,并按照接触隔离手术管理。
12、多重耐药患者床旁检查时,提前电话通知相关医技科室,双方登记,临床科室为医技科室人员提供口罩、手套、隔离衣等防护用品。
13、MRSA/VRE病人症状消失,连续2个标本(每次间隔>24h)均未培养出MDROs,方可解除隔离;其他MDROs病人症状消失或治愈,标本培养阴性则解除隔离。
14、使用后的被服用双层黄色垃圾袋盛装、密闭,用黑色或蓝色笔标明“多重耐药”字样后,洗衣房进行处理。
15、病人转出后的房间进行终末消毒。
2010年制定2015.6第4次修订
附录1多重耐药菌管理流程图
2010年制定2016.1第5次修订
附件2多重耐药患者床旁检查流程图(新增制度中)
附件3多重耐药患者检查、转科流程图(新增制度中)
备注:
多重耐药患者手术时按该流程进行转运。
附件4多重耐药患者转科、检查临床科室记录表(新增制度中)
科室:
序号
日期
转出
科室
转入
科室
检查
科室
患者信息(姓名、住院号)
多重耐药的种类
打电话
时间
接电话
时间
预约检
查时间
打电话
人员
接电话
人员
检查(转
入)时间
检查
人员
转运
人员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
备注:
1、多重耐药菌的种类(请填写序号,若是⑩其它耐药细菌,填写具体名称):
①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA);②耐万古霉素肠球菌(VRE);③产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌;
④耐亚胺培南的肠杆菌科细菌(CRE);⑤产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌;⑥耐美罗培南的肠杆菌科细菌(CRE);
⑦耐亚胺培南的的鲍曼不动杆菌(CR-AB);⑧耐美罗培南的的鲍曼不动杆菌(CR-AB);⑨泛耐药铜绿假单胞菌(PDR-PA);
⑩其它耐药细菌。
2、项目填写齐全,不空项。
第页
医院感染管理部
附件6河北医科大学第一医院
多重耐药患者转科、检查医技科室记录表(新增制度中)
科室:
序号
日期
送检
科室
患者信息(姓名、住院号)
多重耐药的种类
接电话
时间
预约检
查时间
打电话
人员
接电话
人员
检查
时间
检查
人员
陪检
人员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
备注:
1、多重耐药菌的种类,请填写序号,若是⑩其它耐药细菌,填写具体名称。
①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA);②耐万古霉素肠球菌(VRE);③产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌;
④耐亚胺培南的肠杆菌科细菌(CRE);⑤产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌;⑥耐美罗培南的肠杆菌科细菌(CRE);
⑦耐亚胺培南的的鲍曼不动杆菌(CR-AB);⑧耐美罗培南的的鲍曼不动杆菌(CR-AB);⑨泛耐药铜绿假单胞菌(PDR-PA);
⑩其它耐药细菌。
2、项目填写齐全,不空项。
第页
医院感染管理部
附件7临床科室多重耐药菌患者管理记录表(新增制度中)
姓名:
床号:
住院号:
科别:
该患者多重耐药菌种类:
①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA);②耐万古霉素肠球菌(VRE);
③产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌;④耐亚胺培南的肠杆菌科细菌(CRE);
⑤产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌;⑥耐美罗培南的肠杆菌科细菌(CRE);
⑦耐亚胺培南的的鲍曼不动杆菌(CR-AB);⑧耐美罗培南的的鲍曼不动杆菌(CR-AB);
⑨泛耐药铜绿假单胞菌(PDR-PA);⑩其它耐药细菌。
日期
日常工作
管理
医务人员
主班护士通知管床护士并记录
主班护士通知管床医生并记录
医生下隔离医嘱(床旁隔离或单间隔离)
外出检查或转科通知相关科室并登记
接触隔离
单间隔离(有条件时)
床旁隔离
病历夹上贴蓝色《JCGL》标识
在床头上挂蓝色《JCGL》标识
物品准备
速干手消毒剂
床旁放置黄色垃圾桶
消毒隔离
手
卫
生
接触患者前
无菌操作前
接触患者体液后
接触患者后
接触患者后环境后
仪器、物品、环境消毒
可重复用的医疗器械如听诊器、体温计或血压计等专人专用及时消毒
不能专用的物品如轮椅,在每次使用后用500mg/L的含氯消毒剂擦拭
周围物品、环境和医疗器械表面,每天用500mg/L的含氯消毒剂擦拭
垃圾管理
生活垃圾放入黄色垃圾桶处理
终末消毒
转出、出院病房及床单位终末消毒
陪属患者管理
对家属及患者宣教
限制探视
必要时陪护人员穿隔离衣、戴帽子、口罩
签名
/
备注:
1、需要的措施划“√”,不需要的划“×”。
2、第一时间记录的是主班护士及管床护士,两人签字。
以后每周管床护士记录。
医院感染管理部
附件8医技科室多重耐药菌患者管理记录表(新增制度中)
姓名:
床号:
住院号:
科别:
日期:
该患者多重耐药菌种类:
①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA);②耐万古霉素肠球菌(VRE);
③产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌;④耐亚胺培南的肠杆菌科细菌(CRE);
⑤产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌;⑥耐美罗培南的肠杆菌科细菌(CRE);
⑦耐亚胺培南的的鲍曼不动杆菌(CR-AB);⑧耐美罗培南的的鲍曼不动杆菌(CR-AB);
⑨泛耐药铜绿假单胞菌(PDR-PA);⑩其它耐药细菌。
具体措施
落实情况
医务
人员
科室接电话后记录
接电话者通知负责检查技师
着装
技师穿隔离衣(患者为MRSA和VRE时必须穿;接触其它多重耐药患者污染工作服时需穿)、戴口罩、手套
床单位
检查床铺一次性大单或床罩
手卫生
接触患者前
无菌操作前
接触患者体液后
接触患者后
接触患者环境后
消毒
接触患者的物品和医疗器械表面,用消毒湿巾擦拭
废物
管理
患者所产生的废物均放入黄色垃圾桶
检查医师签字
备注:
措施落实情况:
落实划√,没落实划×。
医院感染管理部
附件9多重耐药患者手术时手术通知单填写要求(新增制度中)
申请日期:
手术科室:
申请单号:
住院号码
姓名
性别
年龄
病人科室
病区
床号
性质
申请科室
申请医师
拟行手术日期
手术名称
特殊手术:
手术分类:
第二手术
第三手术
手术医师
助手一
助手二
助手三
麻醉方法
麻醉医师
预防使用抗菌药物
污染手术
隔离手术
是
术前诊断
器护人数
巡回人数
参观人数
卧位
切口
指导人
在导管室/肿瘤科室麻醉
备注
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
医院感染管理部
附件10河北医科大学第一医院
多重耐药菌患者医技科室检查时间表(新增制度中)
科室
检查时间
放射科
11:
30~12:
00
内镜中心
16:
30~17:
30
心功能室
17:
00~17:
30
超声
16:
30~17:
00
心脏超声
16:
30~17:
30
康复科
16:
30~17:
30
脑功能室
17:
00~17:
30
备注:
多重耐药菌急重症患者做好防护,随时与医技科室联系进行检查。
医院感染管理部
附录11多重耐药菌管理协作机制
近年来,多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌,为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播,保障患者安全,加强多重耐药菌的多部门协作管理,现制定我院多重耐药菌管理的协作机制如下。
(一)联席会议成员
组长:
刘刚(主管副院长)
成员:
王庆丰(医院感染管理部主任)
赵媛媛(医务处处长)
吕桂玲(护理部主任)
李双晶(后勤保卫处处长)
张雷(信息中心主任)
王政民(检验科主任)
杨继章(临床药学部主任)
杨秀芬(ICU主任)
孙武装(呼吸科主任)
邵洪波(烧伤科副主任)
联席会议办公室设在医院感染管理部,具体承担联席会议的日常工作,负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况,督促落实联席会议决定的事项。
(二)联席会议成员的主要职责
1、在主管副院长的领导下,负责全院多重耐药菌的防控工作;
2、结合医院实际工作,审议多重耐药菌感染管理的规章制度,修订细菌耐药的预防控制措施;
3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题;
4、加强各部门之间的沟通和协调,保持信息通报渠道畅通,每季度通报一次临床常见菌株及其药敏情况,通报多重耐药菌形势和防控工作状况。
5、负责与多重耐药菌管理相关的其它工作。
(三)联席会议制度
1、每年召开两次联席会议,遇到紧急情况随时组织召开;
2、联席会议成员应积极参加会议;
3、严格执行联席会议决定事宜。
(四)部门分工及职责
1、检验科微生物室:
(1)负责多重耐药菌的监测,每天提示并向临床科室、感染管理部和临床药学部反馈多重耐药菌情况;
(2)每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况,每年对微生物检测种类进行年度统计分析。
2、临床药学部:
(1)指导临床科室合理应用抗菌药物;
(2)加强对抗菌药物的动态监测,每季度向临床科室公布抗菌药物的使用情况并预警。
3、临床科室:
(1)落实多重耐药菌管理制度及预防控制措施;
(2)完善多重耐药菌管理资料及病历资料;
(3)对病人、家属和保洁人员进行宣教。
4、信息中心:
保障多重耐药管理环节的信息畅通。
5、医院感染管理部:
(1)负责协调各部门之间对多重耐药菌的管理;
(2)督促落实相应预防和控制措施并给予督导。
6、医务处:
(1)负责合理应用抗菌药物的管理;
(2)定期检查、督促医生落实抗菌药物相关制度和多重耐药菌的预防控制措施。
7、护理部:
指导并督促护理人员对多重耐药菌预防控制措施的落实。
8、后勤保卫处:
指导并督促保洁人员落实多重耐药菌的预防控制措施。
2014年制定
2015.4第1次修定
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