首次注册各类表格.docx

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首次注册各类表格

医师执业注册申请审核表

姓           名：

医师资格   级别：

           类别：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填表时间：

   年   月   日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

3、封面，表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者，不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

姓   名

性 别

照片

出生年月

民 族

学   历

所学系、专业

家庭地址及邮政编码

专业技术职务任职资格

身份证号码

申请执业机构名称及登记号

申请执业机构地址

邮政编码

申请执业类别

获得执业

助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何时因何种原因受过何种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果

其他要说明的问题

申请人签字：

                年   月  日

考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）

           印章

负责人:

       年    月   日 

执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

           印章

负责人:

                 年   月   日

执业机构

上级主管部门审批意见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

            印章

负责人:

                  年   月   日

卫生行政

部门

审核意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

拟聘用的科目：

          印章

负责人:

                年   月   日

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

天津市医疗机构执业医师拟聘证明书

医疗机构名称

拟聘

医师

基本

情况

姓名

性别

年龄

医师级别

类别

获得医师资格证书的时间

拟聘用科目

拟聘医疗机构意见：

法定代表人签字：

单位盖章：

年月日

天津市医师执业注册体检表

体检医院名称:

          　　体检日期：

年月日

姓名

性别

出生日期

近

照

体检单位骑缝章

工作单位

出生地

民族

即往病史

家族史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋巴

四肢

肛门

关节

泌尿生殖器

其它

内

科

血压

医师签字:

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

医师签字：

心电图

医师签字：

转氨酶

化验员签字：

五

官

科

眼

视

力

右

矫正

视力

右

其它

眼疾

医师签字：

左

左

耳

听

力

右

耳

疾

左

鼻及鼻窦

疾　　病

咽喉

其它

主

检

结

果

（如有不适宜从事医疗、预防、保健任务工作的疾病项目上用“√”表示：

）

1.甲、乙类传染病发病期

2.精神病发病期

3.身体残疾不适宜从医

4.健康状况不适且从医

体检结论：

主检医师签字：

体检医院盖章年　月　日

 化验单、心电图粘贴处

注：

1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2.体检后此表交注册机关。

普法教育考核合格证明

医疗机构名称

姓名

性别

年龄

身份证号

医师资格证编码

普法教育考核培训时间

考核医疗机构意见：

法定代表人签字：

考核单位盖章：

年月日

医疗机构首次注册汇总表

单位：

年月日

姓名

性别

年龄

身份证号

资格证号

备注