卫生部医疗机构校验申请书.docx
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卫生部医疗机构校验申请书.docx
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卫生部医疗机构校验申请书
附表14批准文号:
字()第号
医疗机构校验申请书
申请单位漯河东方医院(章)
法定代表人李建煌(章)
(主要负责人)
登记号
(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期2016年元月06日
中华人民共和国卫生部制
附表14-2医疗机构简况
医疗机构名称漯河东方医院
开业日期2005年12月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他(5)
隶属关系
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属
(8)村属(9)其他(5)
主管单位名称源汇区卫生局
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员
(1)
医疗机构地址:
漯河市滨河路447号
电话2112500
传真2337999
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名李建煌性别□男□女
主要负责人
姓名孔宪立性别□男□女
出生年月1985.7专业计算机
出生年月1946.1专业中医
职务副院长职称
职务院长职称主任医师
最高学历中专
最高学历本科
占地
面积1970平方米
建筑
面积2210平方米
建筑面积中
业务用房面积2090平方米
资金总计347万元
固定资金172万元
流动资金4万元
服务方式□√门诊□急诊□住院□√家庭病床□巡诊□√其他
床位数20
牙科诊椅数
备注
附表14-3-1医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
01预防保健科06√妇女保健科
06.01√青春期保健专业
02全科医疗科06.02√围产期保健专业
06.03√更年期保健专业
03√内科06.04√妇女心理卫生专业
03.01√呼吸内科专业06.05妇女营养专业
03.02√消化内科专业
03.03神经内科专业
03.04√心血管内科专业07儿科
03.05血液内科专业07.01新生儿专业
03.06肾病学专业07.02小儿传染病专业
03.07√内分泌专业07.03小儿消化专业
03.08免疫学专业07.04小儿呼吸专业
03.09变态反应专业07.05小儿心脏病专业
03.10老年病专业07.06小儿肾病专业
03.12重症监护(内科)07.07小儿血液病专业
07.08小儿神经病专业
04√外科07.09小儿内分泌专业
04.01√普通外科专业07.10小儿遗传病专业
04.02神经外科专业07.11小儿免疫专业
04.03骨科专业
04.04√泌尿外科专业
04.05胸外科专业08小儿外科
04.06心脏大血管外科专业08.01小儿普通外科专业
04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业
04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业
04.10重症监护(外科)08.04小儿胸外科专业
08.05小儿神经外科专业
05√妇科
05.01√妇科专业
05.02产科专业09儿童保健科
05.03√计划生育专业09.01儿童生长发育专业
05.04优生学专业09.02儿童营养专业
05.05√生殖健康与不孕症专业09.03儿童心理卫生专业
09.04儿童五官保健专业
附表14-3-3医疗机构医疗科目申报表请在□前划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
30√医学检验科50.04儿科专业
30.01临床体液、血液专业50.05皮肤科专业
30.02临床微生物学专业50.06眼科专业
30.03√临床生化检验专业50.07耳鼻喉科专业
30.04临床免疫、血清学专业50.08口腔科专业
50.09肿瘤科专业
50.10骨伤科专业
31病理科50.11肛肠科专业
50.12老年病科专业
32√医学影像科50.13针炙科专业
32.01X线诊断专业50.14推拿科专业
32.02CT诊断专业50.15康复医学专业
32.03磁共振成像诊断专业50.16急诊科专业
32.04核医学专业50.17预防保健科专业
32.05√超声诊断专业
32.06√心电诊断专业
32.07脑电及脑血流图诊断专业51民族医学科
32.08神经肌肉电图专业51.01维吾尔医学
32.09介入放射学专业51.02藏医学
32.10放射治疗专业51.03蒙医学
51.04彝医学
51.05傣医学
50中医科52中西医结合科
50.01内科专业
50.02外科专业61重症监护室(综合)
50.03妇产科专业
99管理科室
99.01感染(管理)科
人员情况
附表14-4-1
职工
:
总数34
其中卫生
:
技术人员数28
其他技术
:
人员数
行政后勤
:
人员数6
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
1
5
2
4
中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
1
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
1
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
1
3
8
放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
1
口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他
卫技
人员
中西医结合医师
其他技师
其中:
营养师
助产士
其他技士
其中:
营养士
其他中医
其他初级卫技人员
其中:
中医学徒
一技之长
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
人员情况
附表14-4-2
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士
1
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
西医士
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他技术人员
其中:
高级
中级
初级
无职称人员
3
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
1
其他人员
高级职称:
中级职称:
工人:
2
康复治疗人员:
乡村医生:
村卫生员:
附表14-5仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
普
通
设
备
体外热疗机
4
乳腺治疗仪
1
双路尿道(介入)微波
2
精子分析仪
1
直肠微波
2
不孕不育治疗仪
1
男性康复仪
1
多普勒血液检测仪
1
二氧化碳激光机
1
多功能凸陈B超
1
电子管超声雾化器
6
多参数心电监护仪
1
红光治疗仪
4
麻醉呼吸机
1
微米光
1
红外线诊断仪
1
阴道镜
2
尿液分析仪
1
美国凝刀
1
全自动血液分析仪
1
美国利普刀
1
血凝仪
1
普
通
设
备
脉冲治疗仪
1
太空仓体外射屏热疗仪
1
宫颈糜烂与盆腔治疗仪
1
超声微波诊断仪
1
沃尔曼前列腺增生治疗仪
1
水浴箱
1
注:
普通设备栏如不够,请自行另附页。
附表14—6上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊治疗
人次
急诊诊疗
人次
入院
人次
出院
人数
平均开放
床位数
实际占用总床日数
实际开放总床日数
17138
280
280
0.78
280
280
出院者占用总床日数
床位周转
次数
出院者平均住院日
床位使用率(%)
家庭病床
(张)
出诊人次
280
0.78
3.8%
收入
来源
(万元)
国家拨款
业务
收入
业务
补助
专项
补助
集
资
捐
款
贷款
其它
经常性拨款
专款
347.2
门诊
收入分类(万元)
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
44.8
53.8
89.1
3.5
156
住院
收入分类
(万元)
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他
支出
人员开支
药品
购置
设备
购置
消耗
品
购置
维修
大型
仪器
折旧
其他
基本工资
资金补贴
离退休人员经费
(万元)
109.6
42.1
平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)
202.5
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均每天住院医疗费(元)
计算机
应用
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
附表14—7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见
申请校验登记
提交的文件、证件
1.《医疗机构校验申请书》()
2.《医疗机构执业许可证》副本()
3.医疗机构评审合格证明()
4.财务审计报告(验资证明)()
医疗机构申
请校验意见
法定代表人
年月日
上级主管部
门签署意见
年月日
审查(调查核
实)人员意见
签字年月日
附表14—8校验结论登记事项
年度校验
校验日期:
年月日
校验结果(划√):
合格()暂缓()暂缓至年月日
暂缓原因:
1.不符合《医疗机构基本标准》
2.评审不合格
3.未参加评审
4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5.发布非法医疗广告
6.使用未经核准的名称
7.限期改正期间
8.违反《条例》、《细则》
校验机关(章)
经办人(签名)
主管领导意见
签字:
年月日
局长核批
签字:
年月日
备注:
附表14—9医疗机构校验归档、公告情况
校验文号
校验日期
办理人签字:
日期:
受理人签字:
日期:
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字年月日
医疗机构
校验公告
刊登情况
记录
记录人签字年月日
备
注
- 配套讲稿:
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