华夏医学科技奖申报推荐书.docx
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华夏医学科技奖申报推荐书
附件4-1
华夏医学科技奖申报推荐书
(2018年度)
一、项目基本情况
编号:
项目名称
中文
英文
主要
完成人
主要
完成单位
项目密级
学科分类
代码□□□□□□□
名称
评审学组
□A.基础医学组
□B.临床医学组
□C.预防医学与卫生学组
□D.药学组
□E.中医中药学组(含民族医学)
□F.其他
任务来源
A.国家计划B.部委计划C.省、市、自治区计划D.基金资助
E.国际合作F.其他单位委托G.自选H.非职务I.其他
具体计划、基金名称及编号
项目起止时间
起始:
年月日
完成:
年月日
第1完成单位
法定代表人签名:
公章
年月日
申报推荐单位
法定代表人签名:
公章
年月日
中国医促会华夏医学科技奖办公室制
二、项目简介
(限1200字)
三、项目内容(不超过5页)
1.立项背景
2.主要科学技术内容
四、科技研究局限性(不超过1页)
五、客观评价(不超过2页)
六、代表性论文专著发表及引用情况
主要论文列表
序号
论文名称
/作者
刊名
影响因子
年卷页码
(xx年xx月xx页)
通讯作者/第一作者
SCI他引次数
他引总次数
是否国内完成
七、推广应用情况、经济效益和社会效益
应用情况:
主要应用单位情况
应用单位
应用技术
应用起止时间
应用单位联系人/电话
经济效益(万)
经济效益(社会公益类项目可以不填此栏)单位:
万元(人民币)
项目总投资额
回收期(年)
栏目
年份
新增利润
新增税收
创收外汇(美元)
节支总额
累计
各栏目的计算依据:
(限200字)
社会效益:
(限200字)
八、本项目核心内容曾获科技奖励情况表
获奖项目名称
获奖年度
奖励名称及等级
主要
获奖人
授奖部门
(单位)
本表所填科技奖励是指:
1.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门设立的科学技术奖;
2.中国人民解放军和有关单位设立的科学技术奖;
3.经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖。
九、主要知识产权证明情况表
知识产权类别
知识产权
具体名称
国家
(地区)
授权号
授权
日期
证书编号
权利人
发明人
十、主要完成人情况表
第___完成人
姓名
性别
出生日期
民族
国籍
党派
毕业院校
最高学历
最高学位
技术职称
行政职务
座机电话
归国人员
归国时间
移动电话
电子信箱
证件号码
现从事专业及专长
工作单位
通讯地址及邮编
二级单位
完成单位
曾获奖励及荣誉称号情况
参加本项目的起止时间
自年月日至年月日
主要学术(技术)贡献
声明:
本人对申报推荐书内容及全部附件材料进行了审查,全部内容和材料属实,不包含涉及国防和国家安全的保密内容。
本人对材料的真实性负责,并对完成人排序无异议。
本人承诺遵守评审工作纪律,如有材料虚假或违纪行为,愿意承担责任并接受处理。
如产生争议,保证积极配合调查处理工作。
本人签名:
年月日
完成单位声明:
本单位确认该完成人情况表内容真实有效,且不存在任何违反国家安全保密相关法律法规及侵犯他人知识产权情况。
如产生争议,愿意积极配合调查处理工作。
工作单位声明:
本单位对该完成人被推荐无异议。
单位盖章:
年月日
十一、主要完成单位情况表
单位名称
第完成单位
单位性质
法定代表人
联系人
办公电话
移动电话
传真
电子邮箱
通讯地址及
邮政编码
主要学术(技术)贡献
主要学术
主要贡献
声明
本单位对申报推荐书内容及全部附件材料进行了审查,全部内容和材料属实,本单位确认该完成人情况表内容真实有效,且不存在任何违反国家安全保密相关法律法规及侵犯他人知识产权情况。
所提交的材料与归档的原始材料相符。
本单位对材料的真实性负责,并对完成单位排序无异议。
如产生争议,愿意积极配合调查处理工作。
本单位承诺遵守评审工作纪律。
法定代表人签名:
完成单位公章
年月日
十二、申报推荐单位意见
(专家推荐不填此栏)
声明
本单位对申报推荐书内容及全部附件材料进行了审查,全部内容和材料属实,且不存在任何违反国家安全保密相关法律法规及侵犯他人知识产权情况。
全部内容和材料符合推荐要求,同意推荐。
法定代表人签名:
申报推荐单位公章
年月日
十三、专家推荐意见表
(单位推荐不填此栏;科学家推荐的项目由各推荐专家独立填写,不得代填后签名)
推荐
专家
情况
姓名
工作单位
通讯地址
专业专长
邮政编码
联系电话
传真
电子信箱
专家情况
(用√表示)
中国科学院院士□
中国工程院院士□
主要学术(技术)贡献
主要学术
推荐意见
声明
本人对申报推荐书内容及全部附件材料进行了审查,所提供的申报推荐材料的真实有效,且不存在任何违反国家安全保密等相关法律法规及侵犯他人知识产权情况。
本人承诺遵守评审工作纪律,如有材料虚假或违纪行为,愿意承担责任并接受处理。
如产生争议,保证积极调查处理。
推荐专家签名:
年月日
十四、完成人合作关系说明
第一完成人签名:
完成人合作关系情况汇总表
序号
合作方式
合作者
(项目排名)
合作时间
合作成果
证明材料
备注
承诺:
本人作为项目第一完成人,对本项目完成人合作关系及上述内容的真实性负责,特此声明。
第一完成人签名:
十五、附件目录
1.公示证明
2.科学技术评价证明
3.代表性论文、专著复印件
4.应用证明
5.获得的科技奖励证书复印件
6.获得主要知识产权证明复印件
7.查新咨询报告书
8.论文被收录和被他人引用情况检索报告(结论)
9.国家法律法规要求行业审批文件
10.实验动物合格证
11.其他证明
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
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