护理三基病例分析题.docx

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护理三基病例分析题

案例分析题

1、男性，65岁。

晨起跑步中途突然出现胸骨后疼痛，伴呕吐、冷汗和濒死感，持续1小时不缓解而急诊入院。

护理查体：

T37.6℃，脉搏40次/分，呼吸16次/分，血压12.0/8.0kPa。

大汗淋漓，面色苍白，口唇轻度发绀，痛苦表情。

辅助检查：

血白细胞10.0×109/L，中性67%，淋巴23%。

ECG示II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高，并有深而宽的Q波，I、aVL导联ST段压低，偶见室性早搏。

（1）该病人最可能的临床诊断是什么？

（2）如果你是当班护士，应作何处理？

答案：

（1）心肌梗死。

（2）①指导患者绝对卧床休息，避免搬动；②给予”中流量持续吸氧”；③进行心电监护，密切监测血压、呼吸、心率/律变化，④监测记录尿量、⑤注意意识等改变；⑥迅速建立静脉通道抽取各种标本；⑦通知医生⑧遵医嘱给予抗心律失常药物，扩容、镇静、止痛、溶栓治疗等治疗；⑨给病人及家属心理安慰，指导其办理住院手续⑩通知病区或介入室，做好下一步处置准备。

病情平稳后，护送入CCU进一步观察治疗。

2、某女性40岁，突然发冷、高热、伴腰痛，尿频、尿急、尿痛。

肾区有压痛及叩击痛。

体温40度，尿蛋白（+）。

镜检:

白细胞成堆，白细胞管型可见，肾功能正常，中段尿培养有大肠埃希菌，菌落计数＞109/ml。

（1）   写出可能的医疗诊断 

（2）   写出两个主要的护理诊断

（3）   制定护理措施

答案：

（1）急性肾盂肾炎

（2）护理诊断：

体温过高：

与急性尿路感染有关

疼痛：

尿痛、肾区痛与尿路感染有关  

⑶护理措施：

①高热护理：

进行物理降温，乙醇擦浴，冰袋放在大血管处，必要时可遵医嘱给予药物降温。

②严密观察病情：

生命体征、出汗情况、神志，面色等

③休息与饮食护理：

卧床休息；多饮水，每天饮水量＞2000ml，尿量增多可冲刷尿路，减少炎性分泌物对膀胱刺激；碱化尿液；给予高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。

④心理护理，分散病人注意力，听音乐、做松弛术以助减轻症状。

⑤基础护理：

口腔护理、勤换衣物床单

⑥药物护理及:

遵医嘱给予抗生素，注意观察药物不良反应，如口服喹诺酮类药物易发生胃肠道刺激症状，饭后服用可减轻恶心、上腹不适等症状。

⑦健康教育：

向病人讲解疾病知识、药物不良反应，及预防措施；嘱咐病人症状消失、尿检阴性后再服药3~5天,以防复发。

3、患者李女士，21岁，已婚未避孕，已停经72天，无诱因出现阴道不规则出血4天入院，无恶心呕吐等反应，偶有下腹间歇性隐痛，出血量不多，色鲜红，未用药。

既往体健，平素月经规律，入院查体：

阴道少量浅褐色分泌物，子宫前位如孕3个半月大小，表面光滑，活动好，双侧附件未见异常。

辅助检查：

血白细胞计数6.8×109/L，血小板249×109/L，血HCG750000U/超，子宫内充满蜂窝状回声，余为（-）。

1、 患者的最可能诊断是什么？

2、 如何对该病人进行健康与随访指导？

答案:

1、葡萄胎

2、 第一次葡萄胎刮宫术后每周随访一次血、尿HCG，正常后仍需每周复查一次。

3个月内如一直正常改为每半月检查一次，共3个月；如连续为正常，改为每月检查一次，持续半年，第二年起每半年一次，共随访2年。

在随访血、尿HCG的同时，应注意有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，定期做妇科、盆腔B超及X线胸片检查。

在2年中做好避孕，避免选用宫内节育器及药物避孕。

4、患者女性，50岁，突发上腹部剧痛，并渐波及至全腹2小时，恶心、呕吐胃内容物1次而来诊。

体检T：

37.5℃，P118次/分，Bp14.3/9.33Kpa,急性病容，表情痛苦。

腹平坦，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波，全腹肌紧张如板状，压痛和反跳痛阳性，以上腹为著，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音可疑，肠鸣音减弱。

诊断性腹穿刺抽出含食物残渣的混浊液体约1ml。

实验室检查：

血白细胞计数12×109/L，中性粒细胞87%。

既往史：

十二指肠球部溃疡史4年。

1、患者的初步诊断是什么？

2、 如需手术，术后的护理措施

答案：

1、患者的初步诊断是十二指肠球部溃疡急性穿孔

2、

（1）严密观察病情变化  密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况

（2）体位  术后取平卧位，血压平稳后取半卧位，减轻腹部切口张力，减轻疼痛，有利于呼吸和循环

（3）禁食、胃肠减压  注意妥善固定胃肠减压管，保持胃管通畅，观察引流液颜色，保持口腔清洁，做好口腔护理，待患者肛门排气后及时拔出胃管

（4）镇痛  术后适当应用止痛剂

（5）输液、应用抗生素  维持水与电解质平衡，抗感染治疗

（6）腹腔引流管的护理  保持腹腔引流管通畅，注意观察引流出液体的量、颜色

（7）饮食护理  胃肠功能恢复后，停胃肠减压当天，可试行少量饮水，如无不良反应，次日可给适量流质饮食，每日5-6次，每次100-200ml，顺利情况下，术后第5-6日可以开始改为半流质饮食，术后2周可以增加一些固体食物，主要是淀粉和蛋白质，应限制脂类。

（8）注意观察有无术后并发症

（9）活动  鼓励患者术后早期活动，卧床期间每2小时翻身1次。

5、患者王某因车祸大失血需紧急输血，护士为尽快将血输入，将血袋放入热水中加温15分钟后给患者输入，10分钟后，患者出现头部胀痛，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛的症状，请回答下列问题;

1、 患者可能出现了什么问题？

原因是什么？

2、 如何进行抢救？

答案：

1、患者可能出现了溶血反应，原因是将血袋在热水中加了温，血浆蛋白凝固变性

2、

（1）立即停止输血，并通知医生；奖余血、患者的血标本和尿标本送化验室进行检验

（2）给与氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗

（3）两侧腰部封闭，并用热水袋热敷两侧肾区

（4）静脉注射碳酸氢钠碱化尿液

（5）密切观察生命体征和尿量，并做好记录

（6）若出现休克症状，应进行抗休克治疗（对症治疗）

（7）必要时进行换血疗法

（8）安慰患者，消除其紧张、恐惧心理

6、女，25岁，患糖尿病12年，一直注射胰岛素治疗，近半个月因与男友不和，情绪不佳停用胰岛素；三天来纳差、恶心呕吐，多尿，烦躁，逐步昏迷，血压90/60mmHg，呼吸40次/分，昏迷状态，皮肤干燥，双眼球下凹，心率100次/分，尿糖（++++），尿酮体腔阳性，血糖460mg/dl，血pH7.30。

依据病例：

1、 写出糖尿病的并发症

2、 写出两个主要护理诊断及护理措施

答案：

1、糖尿病酮症酸中毒，昏迷

2、问题：

急性意识障碍：

昏迷  与酮症酸中毒有关

体液不足：

脱水  与酮症酸中毒引起脱水有关

  措施：

1、患者卧床休息，注意保暖，按昏迷患者进行护理，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅。

2、病情观察：

意识状态、瞳孔大小、对光反射、生命体征

3、输液、用药护理：

遵医嘱大量输液及静滴胰岛素

4、纠正酸中毒及电解质紊乱：

遵医嘱给予碳酸氢钠及补充钾盐

5、有关检查护理：

在治疗中遵医嘱2-3小时送检血糖、血钾、二氧化碳结合力、尿糖、尿酮检查，结果出来及时通知医生。

7、患者男性，55岁，因1小时前于进食后大量呕血不止，量约1500ml而急诊入院。

体检;T35.9℃,P125次/分，Bp70/50mmHg，R24次/分。

患者意识尚清楚，表情淡漠，面色苍白呈贫血貌，皮肤湿冷，胸前有蜘蛛痣。

腹软，肝肋下未触及，脾肿大，移动性浊音（-）,实验室检查：

血白细胞计数3×109/L,既往史：

乙型肝炎史15年。

1、 该患者的医疗诊断是什么？

2、 非手术治疗期间的可能护理诊断

答案：

1、失血性休克、消化道大出血

2、体液不足：

与上消化道大量出血有关

活动无耐力：

与失血性周围循环衰竭有关

营养失调：

低于集体需要量  与摄入不足及消耗增加有关

组织灌流量改变：

与出血导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关

知识缺乏：

缺乏有引起上消化道出血的疾病及其防治的相关知识

恐惧：

与生命与健康受到威胁有关

8、患者，男，24岁，因头部受伤18小时来诊，亲属叙述患者伤后即不省人事，持续约3小时，以后苏醒，说头痛，要小便，请人搀扶起床小便一次。

2小时前，病人再次不省人事，烦躁不安，频繁呕吐，呈喷射性。

体格检查：

病人处于深昏迷状态，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧下肢病理征阳性。

查看受伤当时CT示：

颅盖骨折，骨折线通过脑膜中动脉沟，但未发现血肿。

1、 该病人入院诊断是颅内血肿，是哪类型的血肿？

2、 护士接诊后应采取哪些措施？

答案：

1、该病人是急性硬脑膜外血肿

2、

（1）立即开放静脉通路，给20%甘露醇250ml静脉滴注，在20-30分钟内滴完，地塞米松10mg静脉注射，降低颅内压，以防病人死于脑疝，为手术赢得时间

（2）尽快剃头、查血型、配血，做好手术前准备

（3）准备气管插管器械、吸引器、呼吸机和脑室穿刺用品，以备紧急抢救。

 9、患者男性，50岁，于2007年6月始感疲乏无力，夜间失眠，怕热多汗，食欲亢进。

2周后出现低热，体重下降，突眼，经医院门诊各项有关检查，诊断为“甲状腺功能亢进”，予以硫脲类药物治疗，症状渐趋好转。

同年9月因其子意外事故死亡而悲痛欲绝，次日出现恶心、呕吐，烦躁不安，心动过速，高热、出汗，即急诊入院。

护理体检：

T39.6℃，P128次/分，R24次/分，Bp25.3/13.3Kpa。

神清，紧张帽，巩膜无黄染。

甲状腺肿大，眼球突出，两肺（-），心律齐，心率128次/分，心尖部有Ⅱ级收缩期杂音，第一心音增强，腹部（-）,神经系统（-）。

请问

1、  目前患者发生了什么情况？

是什么原因而诱发？

2、  应采取哪些紧急护理措施？

答案：

1、甲状腺危象，诱发原因：

其子意外事故死亡所造成严重精神创伤

2、

（1）绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧，迅速建立静脉通路

（2）及时准确按医嘱使用PTU、复方碘溶液、β—肾上腺素受体阻滞剂，氢化可的松等药物。

使用丙硫氧嘧啶及碘剂时应注意观察病情变化，严格掌握碘剂的剂量，并观察中毒或过敏反应。

准备好抢救物品，如镇静剂、血管活性药物、强心剂等

  （3）密切观察病情变化：

定期测量生命体征，准确记录24h出入量，观察神志的变化

  （4）对症护理：

体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保护病人安全；昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，防止压疮、肺炎的发生。

10、孙某，女，26岁。

被汽车撞伤1小时来诊。

主诉右侧胸痛难忍。

检查：

意识清，口唇紫绀，呼吸急促，烦躁不安，脉搏细速，四肢湿冷。

体温36.5℃，脉搏104次/分，呼吸25次/分，血压11/8Kpa。

右侧胸壁软组织损伤，有一2cm*3cm裂口，见肋骨断端，出血不止，伤口可听到“嘶嘶”声，分析病例，回答以下问题：

1、 该病人的医疗诊断是什么？

2、 试述该病人的急救与护理措施

答案：

1、该病人诊断是开放性肋骨骨折、开放性气胸、创伤性休克

2、急救措施：

立即封闭伤口，用厚棉垫加压包扎

护理措施：

①给氧；②静脉输液、输血；③抗休克；④做好清创或剖胸探查前准备；⑤及时注射抗生素和破伤风抗毒素；⑥准备好胸腔闭式引流装置，并协助医生行胸膜腔闭式引流⑦密切观察病情，定时测量生命体征⑧做好心理护理