住院病历质量评价标准总分100分.docx

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住院病历质量评价标准总分100分

住院病历质量评价标准（总分100分,）

一、书写基本要求:

5分

书写项目

检查要求

扣分标准

分值

扣分

分值

一、

书写

基本

要求

1.严禁涂改、伪造病历内容。

计算机打印的病历符合病历书写要求。

严禁拷贝错误。

涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误

5

单项否决

2、病历内容客观，不得矛盾。

病历内容有矛盾

1分￥处

3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。

非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。

医师签名不符合要求

1分￥处

4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。

修改不规范

0.5￥处

5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.

记录不符合要求

0.5分￥处

6规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。

标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。

排序正确，内容齐全，不缺页、少页.

书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等

0.5分￥处

7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。

用笔颜色不符合规定

0.5分￥处

二、入院记录：

20分

书写项目

检查要求

扣分标准

分值

扣分

分值

入院记录

入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。

书写形式符合要求。

未在24小时内完成或非执业医师书写

单项否决

书写形式不符合要求

1

1.

一般项目

填写齐全、准确

缺项或错误或不规范

1

0.5/项

2、

主诉

（1）不超过20个字，能导出第一诊断。

超过20个字、未导出第一诊断

2

1

（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替

主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状

1

3、现病史

（1）、与主诉相符

与主诉不相关、不相符

5

2

（2）发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

缺一项内容扣

1/项

（3）主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况

（4）伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

每项内容记录不符合要求

0.5/项

（5）发病后诊疗经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（）以示区别。

（6）发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

（7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

书写项目

检查要求

扣分标准

分值

扣分

分值

4、既往史

个人史

婚育史月经史

1、记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等

缺内容

2

1/项

记录有缺陷

0.5/项

2、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史

1/项

记录有缺陷

0.5/项

3婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

缺婚育史月经史

1

记录有缺陷

0.5/项

5、家族史

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

缺家族史

1

1

缺项或家族中有死亡未描述死因

0.5/项

6、

体格检查

1、项目齐全，填写完整。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等

头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺少任何一项检查记录

5

1/项

2、与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分

与本次住院相关查体项目不充分

2/项

3、专科检查情况全面、正确。

与鉴别诊断有关的体征记录详细

专科查体不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全

2/项

7、

辅助检查

记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。

有辅助检查结果未记录或记录有缺陷

1

1

8、

初步诊断

诊断合理，疾病名称规范，主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

无初步诊断

2

2

诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断

1

9、

医师签名

有本院执业医师签名。