小餐饮经营许可注销申请表正式版.docx
- 文档编号:6323132
- 上传时间:2023-01-05
- 格式:DOCX
- 页数:23
- 大小:233.51KB
小餐饮经营许可注销申请表正式版.docx
《小餐饮经营许可注销申请表正式版.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《小餐饮经营许可注销申请表正式版.docx(23页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
小餐饮经营许可注销申请表正式版
小餐饮经营许可注销申请表
名 称
许可证编号
申请人
联系
注销许可原因
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
负责人签字:
指定代表或委托代理人签字:
年月日年月日
委托书
兹委托(代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理(名称)的《小餐饮经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1.□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2.□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3.□同意□不同意修改有关表格的填写错误;
4.□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5.其他委托事项及权限(请详细注明):
委托的期限:
自年月日至年月日
委托代理人签字:
委托代理人联系方式:
移动:
负责人签字:
年 月 日
备注:
委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
自我保证声明
XXX
本申请提交的所有材料均真实、合法。
如有不实之处我公司愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果,截止申报日期,我公司无立而未结案件。
特此声明
XXX公司
法定代表人(负责人)签字盖章
年月日
NO:
食品经营许可注销申请书
经营者名称(加盖公章):
:
沈阳市XXX(与工商执照一致)
申请日期:
XXXX年XX月XX日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
附申报资料
□1.食品经营许可证正本、副本;
□2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件;
□3.法定代表人(负责人)及食品安全管理人员的身份证明复印件;
□4.餐饮服务环节从业人员健康体检合格证明或销售直接入口散装食品的从业人员健康体检合格证明;
□5.经营场所合法使用证明以及经营场所的具体方位图;
□6.经营场所和设备布局、加工流程、(卫生)设施等示意图及说明;
□7.食品安全管理制度;
□8.食品安全管理人员培训证明材料;
□9.自备水源应提供安全检测报告;
□10.委托代理人的身份证原件、复印件及委托书;
□11.利用自动售货设备从事食品销售的,提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》;
□12.自有送货车的食品批发商等经营者,提交《食品送货车登记表》;
□13.在经营场所外设置食品仓库(包括自有和租赁)的食品经营者,提供《食品仓储库登记表》;
□14.申请销售散装熟食制品的,提交与挂钩生产单位的合作协议(合同)和生产单位的《食品生产许可证》复印件;
□15.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者,应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告;
□16.其他资料。
食品经营许可注销申请表
经营者
名 称食品经营许可证登记情况
许可证编号JYXXXXXXXXXXXXXX
申请人法定代表人
或负责人联系XXXXXXXXXXX
注销许可原因
注销实际情况
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
法定代表人(负责人)签字(加盖单位公章):
XXX指定代表或委托代理人签字:
XXX
XXXX年X月X日XXXX年X月X日
委托书
兹委托 XXX (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理,
(名称)沈阳市XX区XXXX店的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□√ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□√ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□√ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□√ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
委托的期限:
自 XXXX年 X 月 X 日至 XXXX 年 X 月 X 日
委托代理人签字:
XXX
委托代理人联系方式:
固定 XXXXXXXX
移动 XXXXXXXXXXX
法定代表人(负责人)签字(加盖单位公章):
XXX
XXXX年 X 月 X 日
备注:
委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、正面)
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处、反面)
________________________________
广西壮族自治区小餐饮登记申请表(填写范本)
新办□延续□变更□补办□注销
字号名称:
南宁市××××米粉店
申请日期:
2017年7月1日
敬告
1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前,请认真阅读《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》《广西壮族自治区小餐饮登记管理暂行办法》等规定,并确知享有的权利和应承担的义务。
2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效,符合相关法律、法规规定,并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。
3.提交的申请材料、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与“与原件一致”,并由申请人或者委托代理人签名(盖章)。
4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。
5.申请书应当使用碳素笔填写或者打印,但签名必须由本人书写。
填写应当字迹工整,空格处以“无”字填写。
广西壮族自治区食品药品监督管理局制
填报须知
一、首页填入申请书类型:
新办、延续、变更、补办、注销。
二、经营者字号名称、社会信用代码(营业执照号)、法定代表人(负责人)、经营地址按营业执照对应栏目填写。
其中,已取得社会信用代码的填写社会信用代码;未取得的,填写营业执照号。
三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的,不适用本申请登记表。
四、填写内容有“□”的,请根据实际情况勾选相应的申请项。
另附流程布局等经营情况说明材料的,可后续页。
经营者
字号名称
南宁市××××米粉店
社会信用代码
(营业执照号)
450000302851918
业务办理
类型
新办□延续□变更□补办□注销
变更内容
□字号名称□社会信用代码(身份证号码)
□法定代表人(负责人)□业态类别
□经营地址□地址门牌号(实际经营场所未改变)
补办
原因
□《小餐饮登记证》遗失
□《小餐饮登记证》损坏
登记证编号
(注销填写)
经营场所
地址
南宁市青秀区大中富乐路524号
经营场所使用面积
36平方米
法定代表人
(负责人)
姓名
张三
固定/手机
0771-234567
证件
类型
身份证
证件号码
业态类别
□小餐馆
小吃店□农家乐
流程布局、设施设备等经营条件变化声明(变更、延续时填写)
□有(另附变化情况说明材料)
□无
后附提交流程布局、设施设备全景布局图(相片)。
有□无
小餐饮登记证取得方式
政务窗口获取□审批系统内自行下载
申请人委托他人办理登记申请的,应当后附提交授权委托书以及申请人和代理人的身份证明材料。
有□无
申请材料真实性声明
按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求,本申请人提出小餐饮登记申请。
本申请登记表中所填内容及所附资料均真实、有效(复印件与原件相符)。
如有虚假,本人愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字(盖章):
代理人(盖章):
年月日年月日
从业人员情况登记表
序号
姓名
性别
民族
户籍登记住址
证件
类型
证件号
职务
联系
任免单位
健康证编号
工种
发证
单位
1
张H
男
汉
广西A市B县C镇
身份证
班长
0771-234567
南宁市××××米粉店
645881
厨师
广西A市疾控中心
2
李K
女
壮
广西B市B县E镇
身份证
副班长
0771-234567
南宁市××××米粉店
645882
厨师
广西A市疾控中心
3
王Q
男
瑶
广西C市B县C镇
身份证
45645678910123
副班长
0771-234534
南宁市××××米粉店
645883
厨师
广西A市疾控中心
4
张A
男
汉
广西A市C县Q镇
身份证
无
0771-234567
南宁市××××米粉店
645881
厨师
广西A市疾控中心
5
李A
女
壮
广西B市C县I镇
身份证
无
0771-234567
南宁市××××米粉店
645882
厨师
广西A市疾控中心
6
王B
男
瑶
广西C市C县C镇
身份证
45645610789123
无
0771-234534
南宁市××××米粉店
645883
厨师
广西A市疾控中心
7
8
9
10
从业人员健康证复印件
(粘贴健康证正背面)
保证申明
申请人保证:
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人(签名):
张三法定代表人(负责人或业主)(签名):
张三
2017年7月1日
流程布局、设施设备全景布局图(相片)
保证申明
申请人保证:
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人(签名):
张三法定代表人(负责人或业主)(签名):
张三
2017年7月1日
委托书
兹委托李四(代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理(名称)南宁市××××米粉店的《小餐饮登记证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1.
同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2.
同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3.
同意□不同意修改有关表格的填写错误;
4.
同意□不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书;
5.其他委托事项及权限(请详细注明):
无
委托的期限:
自2021年7月1日至2021年10月1日
委托代理人签字:
李四
委托代理人联系方式:
固定
移动56789432101
委托人签字或加盖公章:
张三
217年7月1日
备注:
1.委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本
人签字或盖章。
2.委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授
权内容自行填写。
(委托代理人身份证明复印件粘贴处或A4身份证复印件)
《小餐饮登记证》申请审核意见表
字号
名 称
法定代表人(负责人)
社会信用代码
(营业执照号)
住所
省(区/市)市县(市、区)乡(镇/街道)
村(路/街)门牌号码
经营地址
广西壮族自治区市县(市、区)乡(镇/街道)
村(路/街)门牌号码
业态类别
是否现场
核查
□是□否
现场核查
日期
现场核查
负责人
核查结论
受理意见
受理人员签字:
年 月 日
审查意见
审查人员签字:
年 月 日
核准意见
审核人员签字:
年 月 日
审批人员签字:
年 月 日
备注
核发《小餐饮登记证》情况登记表
发证人员签字
发证日期
年月日
领取登记证情况
本人领取了登记证1份。
领取人签字(盖章):
年月日
领取人身份证明复印件粘贴处
备注
受理编号:
《药品经营许可证》(零售)
申请表
(范本)
企业名称:
xxxxx药店
申办者(签章):
徐xx
地址:
xx市(县)xx路xx号
企业法定代表人(签字):
企业负责人(签字):
徐xx
申请日期:
2021年11月15日
福建省食品药品监督管理局制
填表说明
1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写,报药店所在地县(市)食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份(设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份)。
2、隶属单位,指企业直接隶属的部门或单位,无隶属单位的应注明“(无)”。
3、企业法人单位填写法定代表人,删除“企业负责人”字样;非企业法人单位填写企业负责人,删除“法定代表人”字样。
4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时,必须同时提交下列材料:
(1)核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告;
(2)所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件;
(3)企业全体人员情况表,并附相关人员的健康证明原件(查验后退回)、复印件;药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件(查验后退回)、复印件。
(4)药品经营质量管理制度;
(5)食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。
5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
表一
拟开办企业基本情况
企业名称
xxx药店
经济
性质
个体
地址
Xx市(县)xx路xx号
352100
隶属单位
申办者
徐xx
联系人
李xx
xxxxxxx
法定代表人
企业负责人
徐xx
职称
(资格)
执业药师
从药年限
X年
xxxxxxx
质量负责人
李xx
职称
(资格)
药师
从药年限
X年
xxxxxxx
经
营
范
围
药品
中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品
非药品
从
业
人
员
总数
药学技术人员总数
执业
药师
从业
药师
副主任
药师以上
主管
药师
药师
药士
药学中专以上学历
5
1
1
3
5
投资情况
注册
资金
8万元
固定
资产
5万元
流动
资金
3万元
设
施
设
备
营业场所
仓库面积(m2)
其它验收、养护设备
面积
(m2)
温湿度调控设备
总面积
常温度
阴凉库
冷库
温湿度计
冷藏箱
42
空调
无
仓库详细地址
无
表二
企业自查评定
项目
缺陷内容
严重缺陷
无
一
般
缺
陷
企业未设立不合格品区;
企业未做好营业场所温、湿度的监测和管理。
自查情况、结论及其他需要说明的问题:
经自查基本符合福建省核发《药品经营许可证》(零售)验收标准的要求,请给以核发《药品经营许可证》。
申请人(签章):
徐xx
2013年11月15日
附件5:
零售药店全体人员情况表
填报者:
徐xx(签章)填报日期:
2021年11月15日
序号
姓名
岗位
学历
所学专业
药学
执业资格
技术职称
从药
年限
备注
1
徐xx
企业负责人
高中
药学
执业药师
x年
2
李xx
质量负责人
大专
药学
药师
x年
上岗证
3
张xx
验收员
大专
药学
药士
x年
上岗证
4
郭xx
养护员
大专
药学
药士
x年
上岗证
5
林xx
营业员
大专
药学
药士
x年
上岗证
注:
填报本表时,请将学历证明、执业资格(执业药师、从业药师)或技术职称证书的复印件附后。
《兽药经营许可证》申请表
申请单位(盖章):
申请日期:
年月日
受理日期:
年月日
中华人民共和国农业部制
填表说明
1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写,也可以自制,用A4纸打印,一式二份。
字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2.企业类型:
指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
3.经济性质:
指国有、集体、私营、股份等。
4.经营范围:
指兽药类别,如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。
5.本表所填写人员应为企业专职工作人员。
6.根据需要,本表格填写项目可另附页。
7.兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批,其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。
8.本表签章复印件无效。
申请编号:
1.企业名称
2.注册地址
3.经营地址
4.仓库地址及
负责人
5.法定代表人
学历/职称
从事兽药经营时间
6.法定代表人
住址
7.企业类型
8.经济性质
9.固定资产
(万元)
10.流动资金
(万元)
11.专营或兼营
12.批发或零售
13.年营业额(万元)
14.年利润额
(万元)
15.经营范围
兽药及兽药添加剂(不包括兽用生物制品、精神类药物)
16.面积(m2)
营业用房m2冷库m2
仓储用房m2其它m2
17.
职工情况
总数
姓名
性别
年龄
职务
职称
学历
18.乡镇畜牧兽医站初审意见
盖章
年月日
18.县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审批意见
盖章
年月日
19.许可证编号
(200)兽药经营证字号
20.有效期
自年月日至年月日
21.备注
忠县《兽药经营许可证》申办程序
一、申请必备的基本条件:
(一)有经营兽药相适应的兽药技术人员,包括持有兽医专业中专毕业文凭人员、取得兽医技术员技术职称人员和参加兽药法规和兽药知识考试合格人员方可申请。
(二)有经营兽药相适应的固定营业场所、设备、存放仓库等设施。
(三)有经营兽药相适应的质量管理人员。
(四)符合兽药经营质量管理规范的其他经营条件。
二、符合上述条件的申办人在县畜牧兽医局领取《兽药经营许可证申请表》。
三、申办人如实填写《兽药经营许可证申请表》内个人情况。
四、申办人持《兽药经营许可证申请表》并附相关证明材料(复印件)和《重庆市兽药GSP现场检查评定报告》交县行政审批大厅(畜牧办件窗口),经书面审查合格的受理,缺材料的退回,不具备条件的不予受理。
五、县畜牧兽医局自收到申请之日起30个工作日内完成现场审查(包括审查有关证明材料的原件)。
审查合格的,核发《兽药经营许可证》;不合格的,书面通知申办人,并告之原因。
六、申请人凭《兽药经营许可证》办理营业执照。
七、《兽药经营许可证》有效期为5年。
有效期届满,需要继续经营兽药的,应当在许可证有效期届满前6个月到县行政审批大厅申请换发《兽药经营许可证》。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 餐饮 经营 许可 注销 申请表 正式版