急危重症护理学第四版.docx

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急危重症护理学第四版

急危重症

一：

ICU的设置与管理：

1：

三集中：

病情多变、危重患者；众多先进仪器；最新理论技术

2：

设置：

床护比：

1：

2.5~3床位占总床2%~8%，使用率75%

辅助区：

医疗区=1.5：

1

3收治原则：

可能从监护中恢复的患者；（精神病、慢性病、终末期患者都不要）

4转出指征：

已纠正；转为慢性病；没救了

第十章：

环境及理化损伤：

1中暑：

高温、高湿、无风环境机体产热增加、散热减少、热适应下降过量热蓄积

热指数>41，易发生（温度湿度计算）

先兆中暑：

头晕胸闷，大汗

轻症中暑：

面色潮红、皮肤灼热；面色苍白、血压下降

重症：

热痉挛：

（低钠、低氯）腓肠肌痉挛

热衰竭：

（血容量不足为主）

热射病：

（中暑高热）谵妄、休克、DIC

脱离高温、降温、补液、对症。

密切监测循环呼吸

2淹溺：

项目海水淹溺淡水淹溺

血容量减少增加

血液性状浓缩稀释

红细胞损害很少大量

血电解质变化钠钙镁氯增加钾增加、钠钙氯减少　

室颤少常见

主要死因急性肺水肿、脑水肿

心力衰竭室颤、急性肺水肿、脑水肿、心力衰竭、

第十一章：

急性中毒

1细菌性食物中毒：

健康人经口摄入正常数量、可食状态的“有毒食物”后而引起的以急性感染或中毒为主要临床特征的疾病。

不包括因摄入食物而感染的传染病、寄生虫病、人畜共患病等食源性疾病，以及摄入非可食状态（如未成熟水果）食物和因暴饮暴食所引起的急性胃肠炎等。

原因：

食物被污染；污染菌繁殖；未彻底加热

特点：

潜伏期短；与食物相关；胃肠症状为主；无直接传染

2有机磷杀虫剂中毒：

蒜臭味、难溶于水、碱性失效（除甲拌磷、三硫磷、敌百虫）

由呼吸道、消化道、皮肤摄入肝脏氧化后毒性增强、水解后毒性降低

M样症状：

平滑肌痉挛、腺体分泌增加（记水压）用阿托品对抗

N样症状：

烟碱受体持续刺激（肌纤维颤动、呼吸肌麻痹）用解磷定

辅查全血胆碱酯酶活力（CHE）<70%即有意义

处理：

防自身中毒、清水洗胃、清理全身、解毒药使用、对症

阿托品化：

瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤干燥、心率增快

阿托品中毒症状要严重

病情观察：

反跳：

毒物未清除干净；

迟发性多发性神经病：

（后期未复能）；

中间型综合征：

肌无力

3一氧化碳中毒：

240*3600的压制

轻度：

COhb：

10%~20%：

头痛四肢无力

中度：

COhb：

30%~40%：

口唇粘膜樱桃红

重度：

COhb：

40%~60%：

去大脑皮质状态

高压氧（长期）、亚低温治疗

4急性酒精中毒：

兴奋期：

血乙醇浓度>50mg/dl：

欣快、呼气酒味

共济失调期：

血乙醇浓度>150mg/dl：

醉酒

昏迷期：

血乙醇浓度>250mg/dl：

昏迷

注意事项：

酒精半衰期6h

抗生素避免用头孢类、双硫仑样反应

防止窒息、喝酒脸红（代谢差）

用纳洛酮（禁用吗啡、氯丙嗪）

5急性镇静催眠药中毒：

洗胃、导泻、利尿、血透

6：

蛇咬伤：

神经毒素：

伤呼吸肌、及时救治无后遗症：

银环蛇

血液毒素：

伤循环、脏器出血、严重后遗症：

蝮蛇

减少吸收、增加排泄、血清、阻断淋巴回流

第十八章：

常用急救技术：

1：

心脏电复律：

电能治疗异位性快速型心律失常

同步电复律：

适用于除下三项外；与R波同步

非同步电复律（除颤术）：

室颤、室扑、无脉室速；找不到R波

操作步骤：

准备：

导电糊可用生理盐水纱布代替；患者有无起搏器

评估：

确认室颤等心律

开机：

机器默认“非同步电复律”

选择能量：

单相360J或双相200J（儿童2J/kg、第二次加倍）

准备电极板：

导电糊或纱布

正确安放电极板（两种方法）

充分接触：

加压为5kg，再次评估心电图

充电、clear、

放电：

电极板不立即离开

继续5个循环胸外按压（5~6cm、100~120次/min）

观察效果

注意事项：

电极板起搏器均10cm；人员离开；

2人工气道建立：

确定性/非确定性

目的：

口咽通气管：

平卧、后仰；口咽喉一线

适应症：

禁忌症：

操作步骤：

反向插入法：

180度；横向插入法：

90度

鼻咽通气管：

适应证

各种原因引起的不完全呼吸道梗阻

不能使用或者耐受口咽通气管

牙关紧闭，不能经口吸痰者

禁忌证

颅底骨折、脑脊液耳鼻漏

鼻腔各种疾患，如鼻息肉、鼻腔畸形、鼻外伤、鼻腔炎症

鼻腔出血或者出血倾向

喉罩置入术：

不需要口咽喉一线

适合证：

短时间外科手术

困难气道难以气管插管

颈椎活动度差

紧急复苏

注意事项：

注意事项

使用前禁食

喉罩不能防止胃内容物误吸

不适用于长期机械通气

使用后观察呼吸及听诊

拔出前避免咽喉部的刺激

环甲膜穿刺：

环状软骨与甲状软骨之间

气管内插管术：

适应症：

禁忌症：

体位：

口咽喉一线；肩部垫高10cm

导管插入深度：

自门齿计算：

男（22~24cm）；女（20~22cm）；

小儿深度=年龄/2+12

气管切开术：

常规：

甲状软骨上缘至胸骨上窝、沿正中线4~5cm。

经皮：

2、3、4气管环间横切、扩张钳

第十四章：

多器官功能障碍

由损伤（创伤、休克、感染）—SIRS—脓毒症—MODS（ARDS）—多器官功能衰竭

1全身炎症反应综合征（SIRS）：

各致病因素——炎症介质释放过度（全身炎症损伤）

分期：

局部反应期（促炎抗炎症介质皆释放）

全身炎症反应始动期（MARS存在，全身未失控）

严重全身反应期（炎症介质占优势，SIRS）

过度免疫抑制期（抗炎介质释放，CARS）

免疫功能紊乱期（炎症反应失控，损害自身器官）

临表诊断：

含2项及以上

T<36或>38度；呼吸>20次/min或PaCO2>32mmhg

心率>90次/min；白计数>12*10^9或<4*10^9,或未成熟粒细胞>10%

2脓毒症：

伴感染？

Sepsis3.0：

诊断步骤先qSOFA、后SOFA—再血压、乳酸（脓毒症休克？

）

救治原则：

紧急生理支持：

A气道,B呼吸,C循环,D神经系统,E内环境

早期液体复苏、循环支持：

平衡液、白蛋白；血管活性药

控制感染：

切除病灶；菌培

器官功能支持：

通气、透析、输血、营养支持

即刻护理：

液体复苏：

6h内达到：

CVP6~8cmH2O；平均动脉压>65;

尿量>0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO2>70%

器官功能检测：

中枢神经、呼吸、循环、肾、消化、凝血、

3MODS：

一般14~21d；有休克、复苏、高代谢状态、衰竭四个期

特征：

发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态

从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时

衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官

器官功能障碍的发生呈序贯特点，最先受累的器官常见于肺和消化器官

病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致，以细胞组织水肿、炎症

细胞侵润和微血栓形成为主

病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高

器官功能障碍和病理损害是可逆的、治愈后器官功能可望恢复到病前状态。

休克、感染、创伤等是其主要病因

机制：

分期：

诊断：

循环系统：

收缩压＜90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定

呼吸系统：

急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据

肾脏：

血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析

肝脏：

血清总胆红素＞34.2μmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病

胃肠道：

上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔

血液系统：

血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC

代谢：

不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力

中枢神经系统：

GCS＜7分

评分标准：

PAR：

压力校正心率=心率*右房压（CVP）/平均动脉压

4ARDS：

肺内外因素——急性弥漫性、炎症性肺损伤——急性呼衰

（肺血管通透性增高、肺透明膜变）——肺不张、肺水肿

诊断：

发病时机：

有明确的致病因素且在1周内出现的急性或进展性呼吸困难

胸部影像学a：

双肺透光度减低，且不能完全用胸腔积液、肺叶不张或结节解释

肺水肿来源：

呼吸衰竭不能完全用心功能衰竭或液体负荷过多解释如果没有危险因素，则需要客观评估（如心脏超声检查）排除静水压升高的肺水肿

低氧血症b

轻度：

PEEP/CPAP≥5cmH2O时，200mmHg

中度：

PEEP/CPAP≥5cmH2O时，100mmHg

重度：

PEEP/CPAP≥5cmH2O时，PaO2/FiO2≤100mmHg

a.胸片或CT扫描b.如果海拔超过1000m，应根据如下公式进行校正：

[PaO2/FiO2x（大气压/760）]c.轻度ARDS患者可能接受无创通气

治疗：

肺保护性通气

PEEP的调节：

从5cmH2O开始调，一般为8-18cmH2O，以维持PaO2>60mmHg而

FiO2<0.6

小潮气量：

潮气量设在6-8ml/kg，平台压控制在30-35cmH2O以下，允许一定程度CO2潴留和呼吸性酸中毒（7.25-7.30）

急救护理学

1、市区急救的反应时间是15分钟

2、急救医疗服务体系（EMSS）：

是集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房（ICU）救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络。

组成：

院前急救负责现场救护和途中救护，急诊科和ICU负责院内救护。

作用：

既适合于平时的急诊医疗工作，也适合于大型灾害或意外事故的急救。

3、院前急救：

也称院外急救，是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾害事故等伤病者进行现场救护、转运及途中监护的统称，即在患者发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。

4、急诊护理工作的具体目标及措施:

（选择）P18

（1）、稳定急诊护理专业队伍

（2）、提高分诊准确率

（3）、提高患者身份识别的准确性

（4）、完善急救备用物资管理机制

（5）、提高危重患者抢救成功率

（6）、提高急诊患者的住院率

（7）、规范护理文书

（8）、保证互换沟通通畅

5、ICU的人员编制：

床位：

医生人数=1:

0.8以上

床位：

护士人数=1:

2.5-3以上

ICU收治对象：

（1）、创伤、休克、感染等引起MODS（多器官功能障碍综合征）

（2）、心肺复苏后需要对其功能进行较长时间支持者

（3）、严重的多发伤、复合伤

（4）、物理、化学因素导致疾病症，如中毒、溺水、触电、虫蛇咬伤和中暑患者

（5）、有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛患者

（6）、各种术后重症患者或年龄较大，术后有可能发生意外的高危患者

（7）、严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡者

（8）、严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺和垂体等分泌危象患者

（9）、各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官功能不全需要支持者

（10）、脏器移植术后及其他需要加强护理者

6、院内感染的主要原因：

病情危重，机体抵抗力低下，易感性增加

感染患者相对集中，病中复杂

各种进入性治疗、护理操作较多

多种耐药菌在ICU

7、检伤分类的原则：

（1）、优先救治病情危重但有存活希望的伤病员

（2）、分类时不要在单个伤病员身上停留时间过长

（3）、分类时只做简单可稳定伤情但不可过多消耗人力的急救处理（4）、对没有存活希望的伤病员放弃治疗

（5）、有明显感染征象的伤病员要及时隔离

（6）、在转运过程中对伤病员动态评估和再次分类

以上仅用于灾难或突发事件医疗资源不足的，无法满足每个伤病员的就只需求时，为最大提高伤病员存活率的情况。

8、检伤分类的种类：

收容分类，目的是将需要挽救的伤病员快速识别出来，同时脱离危险环境，安排到相应的可是接受进一步检查和治疗。

救治分类，决定救治实施顺序的分类，轻、中、重度。

后送分类，确定伤病员尽快转运到确定性医疗机构顺序的分类。

9、伤病员转送前的准备：

（1）、正确掌握转送指征和时机。

转送指征：

应在现场实施的救治措施都已完成，如出血伤口的止血、包扎和骨折的临时的固定等；确保伤病员不会因搬动和转运而使伤情恶化甚至危及生命。

暂缓转送指征：

a病情不稳定，如出血未完全控制、休克未纠正、骨折未妥善固定

b颅脑外伤疑有颅内高压、可能发生脑疝者；

c颈髓损伤有呼吸功能障碍者；

d心肺等重要器官功能衰竭者

（2）、伤病员转送前的要求：

a做好必要的医疗处置，严格掌握转送指征，确保转送途中伤病员的生命安全；

b确保转送工具和监护、急救设备及药品

c转送前对每一位伤病员进行全面评估和处理，注意保护伤口

d做好伤病员情况登记和伤情标记，并准备好相关医疗文件。

10、不同工具转送的途中护理要点（选择）

平卧位，每2小时翻身一次，应使伤病员的头部向后、足部在前，方便病情观察；

车厢统一编号，重伤员安排在下铺，每台车每节车厢安排1-2名轻伤员，安排危重伤员先下车；

防窒息：

有昏迷、晕船呕吐者头转向一侧，随时清除清除口鼻分泌物。

空运时空中温度和湿度较低，对使用器官插管者，应减少气囊中注入的空气量，或者该用盐水充填，以免在高空中气囊过度膨胀，压迫气管黏膜造成缺血性坏死。

中等以上气胸或开放性气胸者，空运前应反复抽气，或做好胸腔闭式引流，使气体减少至最低限度。

11、应激相关障碍：

又称反应性障碍，灾后常见类型为急性应激障碍（ASD）--一过性精神障碍和创伤性应激障碍（PTSD）--延迟性心因性反应（符合症状标准至少已经3个月）

12、病情严重程度分类：

三级分类：

一级-危急-红色

二级-紧急-黄色

三级-非紧急-绿色

五级分类：

一级-危殆-红色

二级-危急-橙色（在15分钟内给予紧急处理）

三级-紧急-黄色（等待时间不超过30分钟）

四级-次紧急-绿色（患者等待时间不超过2小时）

五级-非紧急-蓝色（等待时间不超过4小时为宜）

13、分诊记录可根据SOAPIE格式记录：

S：

主观数据评估，应简单O:

客观数据评估，为快速重点体检

A:

数据分析，包括病情严重程度分级P：

护理计划

I：

实施分诊时所提供的护理，包括诊断性检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施

E：

评价或再评估，记录对救治措施的任何反应或病情的变化情况。

14、心搏骤停（SCA）:

是指心脏射血功能的突然终止，是心脏性猝死的最主要原因。

15、心搏骤停由以下4种心律失常所引起：

室颤、无脉性室性心动过速（简称无脉性室速）、无脉性电活动和停搏。

16、导致心搏骤停的主要原因包括心源性（心脏本身病变所致）和非心源性（因其他疾患或因素影响到心脏所致）因素。

17、心搏骤停的临床表现

（1）、意识丧失，或全身短暂性抽搐

（2）、心音消失、脉搏摸不到、血压测不出

（3）、呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止（4）、面色发白或发绀

（5）、瞳孔散大或固定

如果呼吸先停止或严重缺氧，则表现为进行性发绀、意识丧失、心率逐渐减慢，随后心跳停止。

判断：

较早且较可靠的临床征象是意识丧失伴大动脉搏动消失。