按价值付费理想的医疗支付模式.docx
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按价值付费理想的医疗支付模式
按价值付费:
理想的医疗支付模式
'治不死的都是回头客”,这一说法也许过于刻薄,但对
按量医疗支付的弊端却也一针见血,以服务量为基础的付
费实际上是在鼓励医疗消费。
最典型的例子就是所谓的医
院“旋转门”现象。
美国社会医保 Medicare 数据显示平均每
5 个出院老人中就有 1 个在 30 天内又再次入院。
有研究认
为 75%的重复入院是可以避免的,但按量支付的模式使医院
对降低重复入院兴趣乏乏。
我国现行的医疗支付制度是基
于医疗服务和产品的使用量来付费的。
这种模式将医疗服
务与其他普通行业的物品或服务等同起来。
通俗地说,看
病就像加工零 部件,单位时间内看的患者越多,患者检查
做的越多,药品用的越多,就意味着医生和医院能够获得
的经济补偿越高。
患者是否痊愈,是否保持健康,与医生
和医院 所获得经济补偿高低是无关的。
但是,医疗服务确
实有其特殊性,患者因人而异,患者病情不一样,患者体
质不一样,治疗的难易程度不一样,所花费的医生的精 力、
才学和时间也不一样。
批量看病,无论是对于患者的治疗,
还是对于医生价值的衡量都有失公平。
某种意义上说来,
这样的医疗支付制度,其实是把患者与医者 的经济利益对
立起来。
这也是医患之间缺乏信任的根本原因。
理想的医
疗支付制度是一种能够使医者和患者的利益一致起来的制
度:
患者治疗疾病和保持健康的成本越低,医者获得的经
济补偿越高,这样医者患者才能够成为利益共同体。
这与
现行的“以药养医”,“以械养医”是完全矛盾的。
这样的制度现
实中可能实现吗?
美国正在进行的医疗改革中,重点强调
的一个方向就是基于医疗服务和产品为患者和社会创造的
价值而不是使用量付费。
在美国,目前主要有三类医疗组
织是 基于这样的理念来运营的:
责任制医疗组织
(Accountable Care Organization,ACO)、一体化医疗服务
网络(Integrated Delivery Network)和直接基础医疗
(Direct Primary Care)。
责任制医疗组织(ACO)指的是医
疗机构自愿与保险公司或者政府相关管理机构签订合作协
议,为某些指定的人群提供医疗服务。
在保证其医疗服务
达到保 险公司/政府相关管理机构预先设定的质量标准的同
时,医疗支出低于预先设定的目标。
节约的医疗费用越多,
医疗机构可以从保险公司/政府相关管理机构拿到的 奖励越
多。
ACO 的核心是医疗机构与保险公司/政府相关管理机构
共担风险也共享收益。
一体化医疗服务网络(IDN)指的是
集医疗服务和医疗保险于一体。
会员购买 IDN 的保险之后,
可在 IDN 所拥有的医院网络内就诊。
就诊时会员通常需 要
支付少许自付额。
由于 IDN 主要的收入是会员预先支付的
保费,会员越健康,需要的就诊检查等医疗服务越少,IDN
的成本反而越低。
可以说 IDN 的核心是 降低会员人均医疗
费用,预防和减少疾病的发生,减少不必要的诊治和检查。
由于 IDN 在医疗费用上控制的比较好,往往 IDN 的保费可
以低于常规商业医疗保险 公司的保费。
有竞争力的保费有
利于 IDN 争取更多会员,同时,足够大的规模也有利于借
助模效应来降低人均医疗成本,从而形成良性循环。
直接
基础医疗组织(DPC)的服务模式是:
患者与 DPC 签约,
按月定额支付会员费用;DPC 为会员提供基础医疗服务
(内科医生问诊,常规检查等), 并且通常确保患者能在
24 至 48 小时内进行就诊。
医生与患者是长期并且稳定的关
系,有助于医生更了解患者的情况,更有效率的对症治疗,
同时也有助于患者逐 渐熟悉进而信任医生。
如果经 DPC 确
诊,会员需要复杂的检查或者手术,DPC 会将会员转至有
合作关系的专科医生或者大型医疗机构处接受进一步治疗。
DPC 为会员提供的基础医疗服务在每月的定额会员费之外
不收取任何其他费用。
患者转出 DPC 系统后的治疗费用由
会员个人或会员的医疗保险支付。
DPC 模式尤其适 用于疾
病预防与慢性病管理。
按量付费的医疗支付制度容易导致
过度医疗,然而基于价值付费的医疗支付制度虽然能够有
效减少过度医疗,但也并非完美。
为了减少不合理或不必
要的医疗费用,基于价值付费的医疗支付制度往往伴随着
更多的对于检查诊治等医疗服务的管控。
比如说,对于一
些相对昂贵的检查或 者手术,患者需要得到批准后才能获
得。
再如,绝大多数情况下,患者必须在所属的医疗机构
网络内就诊,加之某些诊疗服务所需要的审批过程,患者
往往需要等待 一定的时间才能获得他们所需的医疗服务。
这个等待有可能并不短暂。
基于价值付费的医疗支付制度
和基于该理念运营的医疗机构免不了也要面对一系列来自
患者和 医者的疑问。
为了解开这些疑问,就需要建立科学
医疗质量管控体系、提高医疗过程中的信息透明度。
以
ACO 为例,美国联邦医保和医助服务中心(CMS:
Centers
for Medicare and Medicaid Services)为 ACO 制定了多达
33 项的质量考核指标。
包括:
与患者的沟通质量、对患者
的健康教育、戒烟指导、抑郁症预防、体重监控、结肠直
肠癌、 乳腺癌的预防和早期检查、高血压、高血脂、高血
糖的预防和管理等。
这些质量考核标准、所有 ACO 医疗机
构每年在每项指标上的得分以及相应所获的经济奖励均 公
布于 CMS 网站上。
这些可以自由查阅的信息构成了患者选
择 ACO 机构的基础。
ACO 获得经济奖励的前提是其医疗服
务达到保险公司/政府相关管理机构预先设定的质量标准,
质量不达标,费用再低也不会获得经济奖励。
针对患者最
为 担心的不合理的拒绝或拖延诊治,33 项质量考核指标的
第一第二项指标分别是获得及时的诊疗,预约及信息和医
生与病人的沟通质量。
通过质量管控体系,促使 ACO 与患
者有效沟通,减少医疗不足的风险。
由此可以看出,医疗
支付制度对于医方和患方利益的影响是巨大的。
医疗支付
制度的改革有利于医患关系的改善。
按价值付费,医生的
价值得到体现,工作受到患者的尊重,医患关系很自然地
就会回归和谐。
西奈山医院实践西奈山医院自 2012 年就成立了 ACO,是最
先“吃螃蟹”的一百多家医疗机构之一。
2013 年华尔街时报
曾对西奈山医院 ACO 进行了报道,报道中提到了 58 岁的
患者黛尔·詹森女士,其个人经历为 ACO 模式的可行性提供
了人性化的注解。
詹森女士曾为教师,三次心脏病发作导
致的后遗症使其在 54 岁就满足了 Medicare 针对残障人士
的申请条件。
詹森女士患有充血性心衰,冠状动脉疾病和
糖尿病,之前的一年曾 5 次住院、12 次急诊,年总医疗费
用近 4 万 4 千美元。
进入 ACO 后,在医生、护士、社工的
通力合作下,定期复诊、按医嘱服药、对慢病进行有效控
制,一年中只入院一次,年费用降到近 7 千美元。
虽然西
奈山医院 ACO 对其两万多名指定患者普遍提供筛查、复诊
提醒等“关照”,但健康管理的措施主要集中在类似詹森女士
的“大用户”身上。
研究显示美国医疗费用最高的 1%的人口
花掉了全美 22%的医疗支出。
而典型的“大用户”多患有多种
慢病,家庭环境不稳定,存在饮食、交通和居住方面的障
碍。
西奈山 ACO 依赖电子病历系统来筛选“大用户”。
西奈
山医院的电子病历在业内颇具声誉,在 2012 年获得了
HIMSS 的 Davis 奖。
根据患者的既往病史和医疗使用记录,
电子病历系统自动为每位患者“打分”,预测其重复入院、急
诊等的风险。
电子病历系统将詹森女士列为“大用户”候选
人,其病历于是被选出进入预防入院关怀小组
PACT(Preventable Admissions Care Team)的视野。
PACT
小组主要由社工和护士组成。
PACT 小组首先对詹森女士进
行完整的生理、心理评估,以找出导致重复医疗使用的关
键要素。
PACT 小组发现詹森女士虽然定期看多位专科医生,
却没有连贯的全科医生,于是为詹森女士选择了一名执业
护士作为全科医,并增加了一名社工辅助慢病管理。
这个
以病人为中心的治疗团队对詹森女士的血压、血糖、饮食
和用药情况进行监控。
从詹森女士角度来看,最直接的感
受就是,以前看病每次都要重新解释病史、用药等,而如
今无论是去看心脏科、心肺或糖尿病专科医生,每个人都
对她的近况料如执掌。
曾经困扰詹森女士的消化为题得以
解决、新换的药让詹森女士呼吸更顺畅了、增加的抗抑郁
药让詹森女士走出萎靡不振,整个人都觉得焕然一新。
虽
然西奈山 ACO 在降低重复入院等方面取得了有目共睹的效
果,但第一年并没有实现费用结余,患者不配合是一大难
题。
华尔街时报报道中就提到了一个不合作的患者案例。
这位 65 岁的曼哈顿居民不按时复诊、不接社工护士的电话,
依旧时常光顾急诊室和住院部。
患者虽然被指定给 ACO,
但仍可以选择到其它医疗机构就医。
这一设计是为了防止
ACO 通过限制使用来控费,但客观上也增加了 ACO 控费的
难度。
西奈山医院对 ACO 模式的信念并未因此而动摇,
与此相反,在过去两年里与 BCBS、Aetna 等商业保险公司
签订合同,将 ACO 扩展到商业医保人群。
无论是电子病历
还是出院后的慢病管理,西奈山为建立 ACO 投入了上百万
的先期投资。
西奈山 ACO 的首席医务官 Farber 医生表示,
对运营前期投资大于回报的状况有思想准备,认为这是为
掌握人口健康管理交学费,追根究底按量支付的体制既不
合理也不能长久,所以改变是大势所趋。
也许并非巧合,
Farber 医生是位老年病专家。
10 年前在接受美国公共电视
网的采访时就指出以治疗单一疾病为核心缺乏协作的现行
医疗体系不能适应受多种慢病困扰的老龄患者的需要,而
按量支付的模式更强化了现行医疗体系的弊端。
在质疑、观望中,ACO 在全美迅速蔓延。
截至去年 4 月,
Medicare 有 400 多个 ACO,覆盖近 8 百万患者。
商业保险
公司也积
关于 ACO
责任制医疗组织(ACO:
Accountable Care Organization)是
美国奥巴马医改的核心之一,意在解决如何在确保医疗质
量的同时降低医疗费用这个久攻不破的难题。
ACO 模式以
医疗机构的自愿组织和参与为基础,采取从政府医保
Medicare 主导的示范项目开始,商业医疗保险自主跟进的
渐进式推广。
Humana, UnitedHealth,Aetna 等大型商业
医疗保险公司均已设立了自己的 ACO 项目。
但由于商业医
疗保险较少披露其 ACO 业务相关信息,本文讨论的 ACO
主要为 Medicare ACO。
具体说来,ACO 指不同的医疗机构(包括家庭医生、专科医
生、医院等)自愿组织起来成为一个协同合作的整体,与管
理机构(不限于医疗保险机构)签订合作协议,为指定的
人群提供医疗服务。
在保证医疗服务达到一定质量标准的
同时,医疗支出低于预先设定的费用标准。
节约的医疗费
用越多,ACO 可以拿到的经济奖励越多。
ACO 的成立过程中最关键的一点是医疗机构的自愿:
不论
是为了共同追求经济奖励,还是出于一致的医疗理念,总
之完全和行政命令无关。
或许正是基于这样的自愿原则,
对于 ACO 如何管理其成员机构并没有一定之规,仍是自主
决定。
常见的做法有:
1)由成员机构推选出的委员会
(Committee)或者董事会(Board)来协调工作和分配奖
惩。
以位于纽约市的华裔社区责任制医疗组织
(CCACO:
Chinese Community Accountable Care
Organization)为例,CCACO 成立于 2011 年 2 月,其委员
会为 21 名美籍华裔资深医生。
该委员会又进一步推举出一
个 11 人组成的董事会;2)由成员机构组建为合营企业
(Joint Venture)。
比如位于纽约州农村地区的 Chautauqua
County Regional Association Medical Partners 就是由家庭
医生,长期护理机构和社区医院在 2012 年 1 月为了成为
Medicare ACO 而组建的合营企业。
要成为 Medicare ACO,医疗机构需向美国医疗保险和医疗
补助服务中心(CMS:
Centers for Medicare and Medicaid
Services)递交申请并满足一定的要求:
合同期不得少于 3
年;指定服务人群不得少于 5,000 人;按 CMS 相关规定定
期报告医疗服务质量与医疗费用的相关数据等。
Medicare ACO 的指定服务人群由 CMS 使用综合考虑多种
因素的算法(比如 Medicare 参保人的住址、曾就诊的医生
和医院等)来分配。
某种意义上来说,这种“指定”是单方向
的。
CMS 要求 Medicare ACO 对指定 Medicare 参保人群体
的最终医疗结果和全程医疗体验负起责任来,但并不限制
Medicare 参保人的就医范围。
多数 Medicare 参保人并不知
道自己是否属于某个 Medicare ACO。
当他们需要转诊到专
科医生/大型医院处时,虽然他们的家庭医生会优先将他们
转诊至同一 Medicare ACO 内的专科医生/大型医院,但他
们并不囿于所属 Medicare ACO。
允许参保人保有自由选择
何处就诊的权利是 ACO 与传统的一体化医疗模式
(Integrated Care)和健康维护组织(HMO:
Health
Maintenance Organization) 的明显不同之处。
考虑到各医疗机构的发展水平不同,CMS 设定了 3 种不同
类型的 Medicare ACO。
1. 共享结余型 ACO (Medicare Shared Savings Program) :
针对传统的按项目收费制(Fee-for-Service)医疗机构。
2. 预付型 ACO(Advance Payment ACO Model):
作为提
供更灵活经济支持(比如预付款)的一种补充,提供给一
部分共享结余型 ACO,用以支持这些机构在转变为 ACO 过
程中所需的升级改造。
3. 先锋型 ACO(Pioneer ACO Model):
针对已经有协同式
诊疗(Coordinated Care)经验的医疗机构(已不再接受申
请)。
2011 年,CMS 宣布了首批 Medicare ACO,一共 32 个,均
为 Pioneer ACO。
CMS 2015 年 4 月公布的最新数据显示,
全美国一共有 404 个 Shared Savings Program ACO 和 19
个 Pioneer ACO,覆盖 792 万人。
这几年里虽然陆续有一
些已批准的 ACO 退出,但总体来说 ACO 仍呈快速增长趋
势。
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