院内感染抗生素选用讲座.docx

院内感染抗生素选用讲座.docx

《院内感染抗生素选用讲座.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《院内感染抗生素选用讲座.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

院内感染抗生素选用讲座

院内感染抗生素选用讲座

抗菌药物的合理应用浙江大学医学院附属一院周建英问题二十年来大量新药问世,感染率和病死率居高不下,这种反常现象引起反思诊断细菌耐药痰培养半定量定量只表明细菌的生长状况,不能等同体内原菌及微生物致病力病原学检查标本不合格（）,细菌培养不规范,介入技术,非致病菌致病菌多耐药菌,新致病菌胸片检查,共性不得已用药要有限度原则细菌耐药全球性难题~年G菌葡萄球菌链球菌~年G菌铜绿假单胞等年代末~今GG菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP耐青霉素肺炎链球菌ESBLs超广谱B内酰胺酶（G）AmpCβ内酰胺酶（G）对策根据药代动力学特点序贯治疗广覆盖联合用药联合指征病原学不明的严重感染复数菌感染高耐或多重耐药菌感染单药易产生耐药非发酵菌的主要种类铜绿假单胞菌其他假单胞菌不动杆菌属产碱杆菌伯克霍德尔菌黄杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌特点引起院内感染免疫缺陷病人感染耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少非发酵菌感染是临床的主要挑战之一这些细菌逐渐增多其特点是引起院内感染多发生于免疫缺陷者耐药性特别强表现为对多种抗生素耐药临床疗效差可选择的有效抗生素很少。

碳青霉烯类对这些细菌的抗菌活性也不好。

非发酵糖G致病菌在革兰氏阴性非发酵糖细菌中铜绿假单胞菌占另外一个主要的致病菌是不动杆菌占。

近年G菌逐渐增加但G菌仍占主导地位约G菌感染主要为肠杆菌科：

埃希菌属的大肠埃希菌克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌肠杆菌属的阴沟肠杆菌非发酵菌群：

假单胞菌属的铜绿假单胞菌不动杆菌属的鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加我国院内感染致病菌流行分布中国细菌耐药监测研究G杆菌耐药状况调查北京大学临床药理研究所李家泰NPRS研究结果北京协和医院细菌室陈民钧临床虽然G菌有所增加但院内感染致病菌仍以G菌为主。

需要特别注意的是由于碳青霉烯类的大量而不合理的应用致使嗜麦芽窄食单胞菌的检出率日益增加且铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌的耐药率不断增加另外由真菌引起的二重感染亦与日俱增。

一抗菌药物合理应用原则对病原菌有效（李斯特菌奴卡氏菌等）感染部位能达到有效浓度兼顾病人生理、病理、免疫状况药物经济学二临床常见抗菌药物β内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物β内酰胺类（βlactams）抗生素青霉素类头孢菌素类非典型β内酰胺类青霉素类青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素青霉素G主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种β内酰胺酶灭活青霉素G）半合成青霉素类半合成耐酶青霉素：

主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林成人每日g。

甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）半合成广谱青霉素：

因对各种β内酰胺酶的稳定性差临床使用逐渐减少阿莫西林：

抗菌谱与氨苄西林相似抗菌活性是氨苄西林的倍主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。

哌拉西林：

对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强主要用于临床轻、中度感染剂量g天。

替卡西林：

对绿脓杆菌作用较好对其它G菌作用强于阿莫西林。

阿洛西林：

对GG及部分厌氧菌均有良好抗菌活性尤其对绿脓杆菌有明显疗效成人每日g。

美洛西林：

抗菌谱与阿洛西林相似对绿脓杆菌抗菌活性较强常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染成人每日g。

复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：

克菌（阿莫西林mg双氯西林mg）半合成广谱青霉素加上一种β内酰胺酶抑制剂头孢菌素一代头孢菌素：

头孢唑啉头孢拉啶二代头孢菌素：

头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：

头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢噻肟舒巴坦四代头孢菌素：

头孢匹罗、头孢吡肟一代头孢菌素对G菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用G菌作用差对β内酰胺酶稳定性差半衰期短不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：

头孢唑啉头孢拉啶二代头孢菌素兼顾G及G菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）β内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素G菌作用强G作用大多较差大多数β内酰胺酶高度稳定胆汁脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种：

头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢噻肟舒巴坦四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强β内酰胺酶稳定更强亲和力低对球菌作用增强常用品种：

头孢匹罗、头孢吡肟其它β内酰胺类抗生素头霉素类：

①抗需氧菌作用与头孢菌素类似②对厌氧菌作用强③适用于需氧、厌氧的混合感染如盆腔、腹腔、妇科感染。

常用品种：

头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类：

①抗菌谱最广抗菌作用最强②对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。

常用品种：

亚胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。

单环酰胺类：

对G菌包括绿脓有强效对G菌、厌氧菌无效。

主要品种：

氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：

拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）β内酰胺类使用注意事项半衰期短大多半衰期为～小时需分次给药（头孢曲松为～小时）溶液易分解现用现配。

（青霉素在溶液中很易形成青霉烯酸体内蛋白、青霉噻唑蛋白IgE结合过敏性休克）（肾上腺素～ml肌注）存在交叉过敏氨基糖苷类对G菌有强效对部分G菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）大环内酯类对G、G菌抗菌活性不强主要使用在β内酰胺抗生素无效的非典型病原体：

支原体衣原体军团菌等常用大环内酯类抗菌药物分类药物半衰期（b）特点用法红霉素（Brythromycin）对G（）菌军团菌衣原体支原体等有效~Tid罗红霉素（Rxithromycin）对细菌作用比红霉素差Q或Qd员环克拉霉素（Clarithromycin）对G（）菌、军团菌、支原体等作用强~Qb地红霉素（Dirithromycin）对金葡菌作用差Qb员环阿齐霉素（Azthromycin）与克拉霉素相似Qd（第一天）Qh员环罗他霉素（Rokitamycin）作用较红霉素差Tid交沙霉素（Joaamycin）作用稍好于红霉素~Qid喹诺酮类药物是近年来发展最快的化学合成抗菌药物作用于细菌的DNA旋转酶。

对GG菌均有较强的作用对厌氧菌也有一定的作用。

常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等其它抗菌药物磷霉素：

是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期分子量无抗原性很少引起过敏。

万古霉素（去甲万古霉素）对G菌有强效对G菌无效。

注意滴注速度滴速过快可引起红人综合症。

替考拉宁（他格适）：

新的糖肽类抗生素半衰期长（h）一天一次给药仅用于G菌感染。

其它抗菌药物四环素类：

四环素、多西环素、米诺环素等林可霉素类：

林可霉素、克林霉素等多粘菌素类：

多粘菌素B妊娠期抗菌药物的应用药代动力学改变：

吸收：

胃排空减慢吸收减少达峰延迟生物利用度不变吸收过程影响不大常规剂量分布：

妊娠期血容量增多血浆蛋白量减少血药浓度较正常为低剂量可适当大一点排泄：

血流增速经肾脏清除加快略高于一般剂量代谢：

肝脏负荷增加易发生肝损四环素、红霉素酯化物应避免使用抗菌药物对胎儿的影响：

禁用有致崎及明显毒性药物：

四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：

氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等较安全的药物：

β内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素哺乳期抗菌药物的使用：

分泌至乳腺的量自乳腺吸收的量磺胺药、异烟肼分泌至乳液中的量较多与母体血药浓度相当氯霉素、红霉素、四环素分泌至乳液中的量是母体血药浓度的一半β内酰胺类抗生素在乳液中的分泌量较少中枢神经系统感染中的抗菌药物选择病原菌根据病人的年龄及入侵途径进行推测。

新生儿大肠埃希菌,B组溶血性链球菌,李斯德菌岁以下流感嗜血杆菌,脑膜炎双球菌成人肺炎球菌,脑膜炎双球菌邻近器官感染肺炎球菌,金葡菌,变形杆菌皮肤脓肿葡萄球菌肺炎肺炎球菌,金葡菌继发于败血症多样脑外科手术金葡菌,G菌免疫功能低下者脑膜炎双球菌,金葡菌,肺炎球菌选用杀菌药易透过血脑屏障鞘内给药疗程:

流脑天肺炎球菌脑膜炎天左右G杆菌脑膜炎不少于周结脑年隐脑用两性霉素的总剂量为g,疗程至少个月。

目前主张G杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用DXM。

抗菌药物的选择抗菌药物在血脑屏障的通透性常用剂量氯霉素,SD,SMZ,甲硝唑,异烟肼,利福平,氟康唑,乙胺丁醇,PZA较大剂量青G,哌拉西林,氨苄西林,头孢呋新,头孢噻肟,头孢曲松,头孢他啶,氨曲南,氧氟沙星,环丙沙星,甲氟沙星,万古霉素氟氧头孢炎症时可达一定浓度庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星,奈替米星,头孢哌酮,泰能,舒普深无法达到有效治疗浓度两性霉素B,多粘菌素类,林可霉素,克林霉素,酮康唑初始治疗h后症状无改善或一度改善复又恶化视为治疗无效其原因和处理药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。

结合实验室痰培养结果并评价其意义审慎调整抗菌药物并重复病原学检查。

 特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。

应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测必要时采用侵袭性检查技术明确病原学诊断并调整治疗方案。

 出现并发症（如脓胸、迁徙性病灶）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）。

应进一步检查和确认进行相应的处理。

 非感染性疾病误诊为肺炎。

应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查以便确诊。

 病原学检查结果的“临床意义”不易判定

 重症肺炎的活组织标本难以获取即便可行也往往不可能在肺炎发病初期取得也不可能代表最初的病原体而且经验性抗生素治疗以及糖皮质激素的应用常使培养结果及组织学表现变得不可靠。

抗生素耐药

 使抗生素选择更加困难疗效难测。

此外体外药敏结果与临床疗效不一致、在如何判读体外药敏结果等问题上存在诸多困惑和争议。

这些都会影响抗生素的选择与合理应用。

 难以克服的宿主因素

 如免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱不能及早撤停机械通气和拔除鼻（胃）管以及心、肝、肾功能损害若不能有效解决肺炎治疗就难以获效。

感染控制措施不力治疗无效有种表现病情持续恶化 肺炎持续存在或扩展一度好转h后复又恶化治疗反应缓慢疗效出现超过预期时间且欠显著。

抗生素治疗失败原因有 抗菌谱未有效覆盖致病菌 致病菌耐药抗生素局部浓度低（药动学原因）二重感染（肺内、肺外）。

 出现系统性炎症反应综合征和肺损伤。

浙江省年细菌耐药监测结果参加的监测单位浙江省参加的所监测单位是：

浙江省人民医院浙江大学医学院第一医院杭州市第一人民医院浙江省年细菌耐药监测结果革兰阴性菌分布共收集细菌株其中革兰阳性菌株革兰阴性菌株。

革兰阴性菌中主要的菌株有大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌株革兰阴性菌分布浙江省年细菌耐药监测结果株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率（）亚胺培南头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦氨苄西林舒巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉头孢曲松浙江省年细菌耐药监测结果株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率（）亚胺培南头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦氨苄西林舒巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉头孢曲松浙江省年细菌耐药监测结果株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率（）亚胺培南头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦氨苄西林舒巴坦环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉头孢曲松浙江省年细菌耐药监测结果株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率（）亚胺培南头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢他啶环丙沙星头孢吡肟阿米卡星浙江省年细菌耐药监测结果株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率（）亚胺培南头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢他啶环丙沙星阿米卡星头孢吡肟浙江省年细菌耐药监测结果株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率（）头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢他啶亚胺培南头孢吡肟环丙沙星阿米卡星卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知年月日加强对抗菌药物临床应用的指导和监管地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况严格执行抗菌药物分级管理规定根据《卫生部全国细菌耐药监测年度报告》（附件）的监测结果结合本地实际情况逐步建立抗菌药物临床应用预警机制采取相应的干预措施：

（一）对细菌耐药率超过的抗菌药物应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。

（二）对细菌耐药率超过的抗菌药物应该慎重经验用药。

（三）对细菌耐药率超过的抗菌药物应该参照药敏试验结果用药。

（四）对细菌耐药率超过的抗菌药物应该暂停该类抗菌药物的临床应用根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。

因为舒普深的低耐药率与常见的第四代头孢菌素以及碳青霉烯类抗菌药物不同舒普深所属的酶抑制剂复合制剂未被列入“特殊用药”的强效抗生素。

舒普深是卫生部耐药监测报告中唯一所有常见的G菌对其耐药率均低于的抗生素卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知年月日加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍使用量大细菌耐药率高医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征加强管理。

应参照药敏试验结果应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染除泌尿系统外不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知年月日除泌尿系统和消化系统可以用于经验性用药外氟喹诺酮类抗生素在其它系统感染必须目标治疗怀疑衣原体和支原体感染者除外。

除泌尿系统外氟喹诺酮类抗生素不能作为其它系统的围手术期预防用药。

常见院内感染致病菌对各抗菌药物耐药率汇总（）问题PPT对于社区获得性严重感染可能不需要那么广谱的抗生素但对医院获得的感染广谱抗生素应该是必须的应用在初始阶段。

当我们谈到广谱抗生素的时候就面临这样一个问题：

一方面我们希望用的谱越广越好能覆盖所有的致病菌但是另外一方面我们也顾虑广谱抗生素的使用会造成细菌耐药的问题。

选择一种抗生素的“安全性”考虑“‘附加损害’指的是抗生素治疗造成的生态学负面作用即选择出耐药菌以及发生多重耐药细菌的感染或定殖。

”抗生素治疗的计划外结果结语微生物与人类：

一场永远不会结束的战争抗微生物治疗：

要跟上进化最快的病原微生物滥用抗微生物制剂：

只能丧失我们有限的优势非发酵菌感染是临床的主要挑战之一这些细菌逐渐增多其特点是引起院内感染多发生于免疫缺陷者耐药性特别强表现为对多种抗生素耐药临床疗效差可选择的有效抗生素很少。

碳青霉烯类对这些细菌的抗菌活性也不好。

在革兰氏阴性非发酵糖细菌中铜绿假单胞菌占另外一个主要的致病菌是不动杆菌占。

临床虽然G菌有所增加但院内感染致病菌仍以G菌为主。

需要特别注意的是由于碳青霉烯类的大量而不合理的应用致使嗜麦芽窄食单胞菌的检出率日益增加且铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌的耐药率不断增加另外由真菌引起的二重感染亦与日俱增。

PPT对于社区获得性严重感染可能不需要那么广谱的抗生素但对医院获得的感染广谱抗生素应该是必须的应用在初始阶段。

当我们谈到广谱抗生素的时候就面临这样一个问题：

一方面我们希望用的谱越广越好能覆盖所有的致病菌但是另外一方面我们也顾虑广谱抗生素的使用会造成细菌耐药的问题。