第七章 消化系统疾病2.docx

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第七章消化系统疾病2

第七章消化系统疾病

第七章消化系统疾病Diseaseofdigestivesystem第七章消化系统疾病Diseaseofdigestivesystem大体标本大体标本1.胃溃疡2.十二指肠溃疡3.食管癌4.胃癌5.结肠癌6.急性重型肝炎7.亚急性重型肝炎8.结节性肝硬化9.胆汁性肝硬化10.食管静脉曲张11.淤血性脾肿大12.原发性肝癌13.慢性胆囊炎14.急性胰腺炎组织切片1.慢性萎缩性胃炎2.胃溃疡3.胃腺癌4.胃粘液腺癌5.急性普通型病毒性肝炎6.慢性活动性病毒性肝炎7.急性重型病毒性肝炎8.亚急性重型病毒性肝炎9.结节性肝硬化10.胆汁性肝硬化11.肝细胞性肝癌12.慢性胆囊炎13.急性出血坏死性胰腺炎目的要求1.了解胃与十二指肠溃疡的病理变化、后果和并发症。

2.了解消化道肿瘤病理形态的共同特点和临床病理联系。

3.掌握各型病毒性肝炎的病理变化特点与临床病理联系。

4.掌握各种肝硬化的发生、发展、病变特点及其后果。

5.了解原发性肝癌与肝炎、肝硬化的关系及其病理形态特点。

大体标本1.胃溃疡gastriculcer标本系手术切除的胃，并已沿大弯剪开。

胃小弯近幽门处粘膜面有一个圆形或椭圆形溃疡，其底较深，直径2cm左右，边缘整齐，底部平坦，有些标本的溃疡面有少量灰黄色渗出物。

溃疡周围粘膜粗糙，皱襞呈放射状排列。

切面见溃疡处粘膜层、肌层已破坏，为灰白色纤维组织（瘢痕）所代替，溃疡边缘之肌层向粘膜肌层靠拢，有汇合的趋势。

胃溃疡慢性胃溃疡癌变2.十二指肠溃疡duodenalulcer十二指肠球部（近幽门环处）有直径0.5～1cm大小的不规则形溃疡。

有的标本见溃疡底部已穿孔，局部浆膜面与附近组织有粘连。

十二指肠溃疡3.胃癌（或食管癌、结肠癌）carcinomaofthestomach（ortheesophagusthecolon）溃疡型：

胃大部切除标本，幽门部胃小弯处粘膜见一个巨大溃疡（直径在2cm以上），溃疡边缘粘膜增生隆起，皱襞消失。

切面见灰白色肿瘤组织向深部浸润，破坏胃壁。

弥漫浸润型（食管及结肠又称缩窄型）：

幽门区胃壁显著增厚，切面见灰白色癌组织向粘膜下层、肌层及浆膜层浸润性生长，胃壁结构已破坏，癌组织无包膜，与周围组织无明确分界，该处胃腔变窄，胃壁僵硬。

蕈伞型：

胃粘膜面有一个肿块向腔内突起，肿块表面高低不平（或中央坏死脱落有溃疡形成），其基底宽，形如蕈伞。

切面见灰白色之肿瘤组织向深部浸润，破坏肌层。

粘液型：

胃粘膜面有一个不规则形肿块，表面蜂窝状，略呈半透明胶冻样，切面见肿瘤组织浸润胃壁各层。

浸润型胃癌食道癌4.急性重型肝炎（急性黄色肝萎缩）fulminanthepatitis（liverinacuteyellowatrophy）肝脏体积明显缩小，重量减轻，肝包膜皱缩，切面呈黄褐色，结构模糊。

5.亚急性重型肝炎subacutehepatitis肝体积缩小，表面略有高低不平，表面和切面均见散在分布芝麻至黄豆大小的灰黄色或黄绿色结节，结节之间肝组织结构不清，呈萎缩状（坏死塌陷之故）。

6.结节性肝硬化nodularcirrhosis肝体积小、质硬，表面高低不平呈结节状，切面见弥漫分布的灰黄色结节。

按结节的形态将肝硬化区分为：

小结节性肝硬化（结节细小、均匀，直径在3mm以下），大结节性肝硬化（结节大小不一，其直径多超过3mm，甚至达1～2cm），混合性肝硬化（界于前二者之间）。

结节之间为粗细不等的纤维间隔。

。

门脉性肝硬化（小结节性）7.胆汁性肝硬化biliarycirrhosis肝体积基本正常，表面呈弥漫性细颗粒状，切面可见粟米大细小结节，其大小较一致，周边围以纤维结缔组织。

肝组织淤胆明显，呈绿色。

胆汁性肝硬化8.食管静脉曲张varicosisofesophagealveins食管下段近胃底贲门处的粘膜下静脉明显扩张弯曲，形如蚯蚓。

有的标本胃底静脉亦有曲张，有的标本粘膜表面糜烂或静脉破裂出血。

9.淤血性脾肿大congestivesplenomegaly脾脏体积明显增大，包膜增厚似包裹着的糖衣。

切面呈紫褐色，小梁明显，有散在铁锈色斑点10.原发性肝癌hepatocellularcarcinoma巨块型：

肝脏显著增大，切面见一巨大肿块（多数在右叶），直径大于10cm（有的标本其巨块由成堆的结节融合而成），肿块中央出血坏死，周围肝组织受压萎缩，但无明确包膜存在，巨块的周围常可见多个小癌结节（肝内转移）。

多数标本中，癌灶外肝组织有肝硬化改变。

结节型：

肝脏增大，表面见多个癌肿结节，结节大小不等，切面见结节呈灰白色，无包膜，癌结节之间肝组织示肝硬化改变（试与转移性肝癌的形态作比较）。

弥漫型：

肝脏原发性肝癌体积增大，癌结节灰白色，结构松散，呈弥漫性分布，与肝硬化结节难以区分。

小肝癌：

手术切除标本。

见癌结节小，一般为单个，直径3cm，周围可见完整或不完整的纤维包膜。

癌外肝组织常见肝硬化。

在各型肝癌标本中，还常见门静脉或其肝内属支有瘤栓。

11.慢性胆囊炎chroniccholecystitis胆囊壁增厚，有纤维组织增生，有的伴囊壁水肿。

胆囊粘膜萎缩，皱襞平坦（正常似天鹅绒状）。

腔内常有胆结石。

慢性胆囊炎12.急性出血坏死性胰腺炎acutehemorrhagicnecroticpancreatitis胰腺肿大，质软，呈暗红色，小叶结构模糊。

表面及切面均可见到灰白色斑点状或小点状脂肪坏死灶。

组织切片组织切片TOP1.慢性萎缩性胃炎chronicatrophicgastritis胃粘膜变薄，腺体较正常短而少，有的腺腔扩张。

胃体腺中壁细胞明显减少或消失，为粘液细胞取代。

粘膜表面被覆上皮中有较多杯状细胞（肠上皮化生），固有层内有淋巴细胞、浆细胞浸润，并有少量酸性及中性粒细胞。

2.胃溃疡gastriculcer肉眼见组织凹陷处为溃疡之底部，两侧垂直部分为溃疡之边缘，镜下观察溃疡底部，由浅至深可分为三层：

A、B为渗出坏死层，由少量结构不清、染成深伊红色的坏死组织和中性粒细胞、纤维蛋白组成；C为肉芽组织层，由大量毛细血管、成纤维细胞所组成，其间夹杂一些炎症细胞；D瘢痕层，大量纤维组织增生，替代了原来的肌层，且发生玻璃样变。

瘢痕层内有时见小动脉内膜变性（粘液样变）或纤维性增厚，使管腔狭窄（闭塞性动脉内膜炎）。

溃疡边缘结缔组织增生，将肌层推向表面，可与粘膜肌层互相吻合。

胃溃疡3.胃腺癌adenocarcinomaofthestomach胃的部分粘膜由癌组织所替代，癌细胞排列成不规则状的腺腔，癌细胞大小不一，核大，染色深，核分裂相多见，且见癌组织向粘膜下层及肌层浸润性生长。

胃腺癌4.胃粘液腺癌（印戒细胞癌）mucinousadenocarcinomaofthestomach（signet-ringcellcarcinoma）癌细胞排列分散，细胞质内有大量的粘液，呈空泡状，核被挤至细胞一侧，使癌细胞成为戒指状，称印戒细胞。

部分区域因粘液过多而使细胞破裂，粘液溢入组织形成粘液湖，其中可见少数癌细胞。

癌细胞呈浸润性生长，侵及全层。

胃粘液腺癌（印戒细胞癌）5.急性普通型病毒性肝炎acutehepatitis（commontype）切片为肝穿刺组织。

镜下见肝细胞体积普遍肿大，胞质空而透亮，有的细胞体积比正常大3～4倍，此细胞称为气球样细胞，肝窦受压变窄，肝窦壁星状细胞增生。

同时见点状的肝细胞坏死灶，坏死仅累及个别肝细胞，灶内有淋巴细胞浸润和星状细胞增生。

急性普通型病毒性肝炎6.重度慢性肝炎chronicgravishepatitis肝小叶结构部分破坏。

肝细胞变性，坏死明显，尤其是小叶周边，有多处点状坏死，使小叶周边界板破坏（碎屑样坏死）。

汇管区及其周围（碎屑样坏死处）均有较多淋巴细胞、浆细胞浸润，汇管区小胆管和纤维组织增生，增生的纤维组织条索和炎症反应一起向肝小叶内伸展，呈星芒状，分割并破坏肝小叶结构。

小叶内部分肝细胞肿胀、变性，并有小灶性坏死和炎症反应。

重度慢性肝炎7.急性重型病毒性肝炎fulminanthepatitis肝细胞广泛坏死，结构破坏消失，残留肝小叶的轮廓支架及少许零星的肝细胞和小胆管（汇管区附近）。

坏死区内有多量淋巴细胞和单核细胞浸润，并可见吞噬细胞碎片和脂褐素的吞噬细胞。

汇管区有大量淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润。

急性重型病毒性肝炎8.亚急性重型病毒性肝炎subacutehepatitis肝细胞呈亚大块坏死、消失，网状支架塌陷，有多量淋巴细胞和单核细胞浸润，残留的小胆管和肝细胞明显增生，增生的肝细胞常相聚成团，形成大小不等的结节（即假小叶）。

结节中肝细胞又有变性、坏死，伴毛细胆管扩张、淤胆，部分胆管上皮呈索状，并无管腔，为假胆管。

亚急性重型病毒性肝炎9.结节性肝硬化nodularcirrhosis正常肝小叶结构完全破坏，代之以大小、形态不一的肝细胞团，即假小叶，假小叶内肝细胞索与血窦失去正常放射状排列的形态，中央静脉无或偏位或有多个。

部分肝细胞体积较大，核也变大而深染，并有双核。

部分结节中央有淤血及肝细胞凝固性坏死。

假小叶间由结缔组织和毛细血管组成宽窄不一的纤维间隔，其中还有淋巴细胞、单核细胞及新生的小胆管。

有活动性肝硬化者假小叶边缘常见肝细胞坏死及炎症反应，间隔内炎症细胞亦多，并结节性肝硬化可穿破假小叶周边的界板，侵袭肝实质，间隔内还可见到被分隔的三五成群的肝细胞孤岛。

10.胆汁性肝硬化（继发性）biliarycirrhosis（secondary）小叶结构依稀可辨，汇管区小胆管及纤维组织明显增生，伴炎症细胞浸润，以中性粒细胞为多，汇管区明显扩大，相互连结，包绕肝小叶。

小胆管及毛细胆管内常见胆栓。

小叶中央肝细胞有变性。

11.肝细胞性肝癌hepatocellularcarcinoma癌细胞呈多边形，胞质丰富，着色红（若分化差可呈嗜碱性），核圆形，大小不等，染色深，核仁明显可见，有时形成瘤巨细胞，核分裂相可见。

癌细胞排列成索状或片状，结构紊乱，癌细胞索之间为丰富的血窦，纤维间质少，伴有不同程度的坏死与出血。

癌肿边缘的肝组织受压萎缩，伴少量纤维组织增生。

肿瘤组织以外的肝组织有肝硬化改变。

肝细胞性肝癌12.慢性胆囊炎chroniccholecystitis粘膜萎缩，粘膜下层及肌层内纤维增生，其中有淋巴和单核细胞浸润（有急性发作者，可见中性粒细胞浸润及水肿）。

部分粘膜上皮向深部呈假腺腔样增生，可深达肌层，甚至浆膜层。

慢性胆囊炎13.急性出血坏死性胰腺炎acutehemorrhagicnecroticpancreatitis胰腺组织呈大片凝固性坏死，部分腺泡已消失，有较多中性粒细胞浸润。

间质内明显水肿，大量中性粒细胞及纤维蛋白渗出。

小血管壁坏死，腔内常见血栓形成。

脂肪组织亦有坏死。

思考题：

思考题：

1.根据胃溃疡的病理形态特点，试分析溃疡不易愈合的原因和常见的并发症有哪些？

2.从消化道肿瘤的病理特点出发，考虑可能出现的临床表现有哪些？

（包括不同巨体类型之间的差别）3.以急性普通型病毒性肝炎的病理变化为基础，解释临床上可能出现的症状和体征。

4.重型病毒性肝炎的病理变化有些什么特点？

试讨论其临床表现的病理基础。

5.从形态所见分析，为什么慢性活动性病毒性肝炎易发展为肝硬化？

6.结节性肝硬化是怎样发生发展的？

试从它们的病理改变来解释可能出现的严重后果。

病例讨论A.4112黄男50岁1961年感右上腹隐痛、乏力，同年住院诊断为无黄疸型肝炎，经保肝治疗后好转，此后反复发作多次，先后6次因SGPT400住院治疗。

今年6月再次住院。

入院检查：

无黄疸，肝肋下1cm，剑突下3cm，脾肋下1指，腹水征可疑，胸部有可疑蜘蛛痣。

住院期间SGPT渐正常。

9月初出现咳嗽、咳痰、胸痛，一般情况差，并出现轻度黄疸，腹胀，用大量利尿药无效，10月初曾呕血2次，后血压下降，抢救无效死亡。

讨论题：

1.估计本例尸检中有哪些发现？

2.讨论其发生发展，用病理解剖的发现解释临床表现。

TOP3.分析死亡原因。