预防艾滋病母婴直报表样.docx
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预防艾滋病母婴直报表样
【新】
表一预防艾滋病母婴传播工作月报(汇总)表
(由妇幼保健机构汇总)
省(自治区、直辖市)市(县)
年月
编号
项目
人数
指标说明
1.
婚前保健
接受婚前保健人数
男
由表一–Ⅰ汇总获得。
2.
女
3.
接受艾滋病咨询人数
男
4.
女
5.
接受HIV抗体检测人数
男
6.
女
7.
HIV抗体阳性人数
男
8.
女
9.
孕期
接受初次产前保健的孕妇数
由表一–Ⅱ汇总获得。
10.
接受艾滋病咨询孕妇数
11.
接受HIV抗体检测孕妇数
12.
HIV抗体阳性孕妇数
13.
住院分娩
住院分娩产妇数
14.
孕期接受艾滋病咨询产妇数
15.
孕期接受HIV抗体检测产妇数
16.
仅产时接受艾滋病咨询产妇数
17.
仅产时接受HIV抗体检测产妇数
18.
仅产时HIV抗体检测阳性产妇数
19.
HIV抗体阳性产妇总数
20.
住院分娩活产数
21.
HIV抗体阳性产妇所娩活产数
22.
非住院分娩
非住院分娩产妇数
由表一–Ⅲ汇总获得。
23.
孕期接受艾滋病咨询产妇数
24.
孕期接受HIV抗体检测产妇数
25.
仅产时接受HIV抗体检测产妇数
26.
仅产时HIV抗体检测阳性产妇数
27.
HIV抗体阳性产妇数
28.
非住院分娩活产数
29.
HIV抗体阳性产妇所娩活产数
30.
地区产妇总数
31.
地区活产总数
填报时间:
填报人:
填报单位负责人:
填报单位(盖章):
【新】
表一、预防艾滋病母婴传播工作月报表–Ⅰ
(由婚前保健机构填写)
市(县)医院(妇幼保健院)年月
编号
项目
人数
1.
接受婚前保健人数
男
2.
女
3.
其中接受艾滋病咨询人数
男
4.
女
5.
其中接受HIV抗体检测人数
男
6.
女
7.
其中HIV抗体阳性人数
男
8.
女
填报时间:
填报人:
填报单位负责人:
填报单位(盖章):
【新】
表一、预防艾滋病母婴传播工作月报表–Ⅱ
(由助产机构填写)
市(县)医院(妇幼保健院)2011年7月
编号
项目
人数
指标说明
9.
孕
期
接受初次产前保健的孕妇数
13
指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。
10.
接受艾滋病咨询孕妇数
0
以艾滋病检测相关告知登记或咨询登记或其他记录资料为依据。
11.
接受HIV抗体检测孕妇数
0
孕期初次接受HIV抗体检测的孕妇人数,以艾滋病抗体检测结果报告单为依据。
12.
HIV抗体阳性孕妇数
包括所有在孕期检出的HIV抗体阳性孕妇,无论其妊娠结局如何。
13.
住
院
分
娩
住院分娩产妇数
5
包括在本机构住院分娩的所有产妇(含≥28孕周引产的产妇)。
14.
孕期接受艾滋病咨询产妇数
5
本机构住院分娩产妇中在孕期接受艾滋病咨询的人数,依据孕期告知登记、咨询记录及相关信息资料为依据。
15.
孕期接受HIV抗体检测产妇数
0
本机构住院分娩产妇中在孕期接受HIV抗体检测的人数。
16.
仅产时接受艾滋病咨询产妇数
0
本机构住院分娩产妇中在孕期未接受艾滋病咨询与检测,仅在住院分娩时才接受艾滋病咨询的产妇人数,以产时登记或出具相关信息材料为依据统计。
17.
仅产时接受HIV抗体检测产妇数
0
本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV抗体检测,仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人数,依据分娩登记及艾滋病检测结果报告单填写。
18.
仅产时HIV抗体检测阳性产妇数
0
本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV抗体检测,仅在住院分娩时才接受该检测、且结果阳性的产妇人数。
19.
HIV抗体阳性产妇总数
0
在本机构住院分娩的所有HIV抗体阳性产妇人数,无论其在孕期还是产时检出。
20.
住院分娩活产数
5
包括所有住院分娩活产数。
21.
HIV抗体阳性产妇所娩活产数
0
在本机构住院分娩的HIV抗体阳性产妇分娩活产数。
注:
如果1个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测,则仅上报1次。
填报时间:
2011.8.3填报人:
喻华荣
填报单位负责人:
万三明填报单位(盖章):
沙河卫生院
【新】
表一、预防艾滋病母婴传播工作月报表–Ⅲ
(由市/县妇幼保健机构、乡镇、街道填写)
市(县)年月
编号
项目
人数
指标说明
22.
非住院分娩
非住院分娩产妇数
由三级保健网络常规上报数据获得。
23.
孕期接受艾滋病咨询产妇数
在孕期接受过艾滋病咨询的产妇人数,以“围产保健手册”记录为依据。
24.
孕期接受HIV抗体检测产妇数
在孕期接受过HIV抗体检测的产妇人数,以“围产保健手册”记录或“艾滋病检测结果报告单”为依据。
25.
仅产时接受HIV抗体检测产妇数
在孕期未接受HIV抗体检测,仅分娩时才接受该检测的产妇人数,依据“围产保健手册”记录或“艾滋病检测结果报告单”填写。
26.
仅产时HIV抗体检测阳性产妇数
在孕期未接受HIV抗体检测,仅分娩时才接受该检测,且结果阳性的产妇人数。
27.
HIV抗体阳性产妇数
指非住院分娩的所有HIV抗体阳性产妇人数。
28.
非住院分娩活产数
指非住院分娩的所有活产数。
29.
HIV抗体阳性产妇所娩活产数
指非住院分娩的HIV抗体阳性产妇所娩活产数。
30.
辖区产妇总数
由三级保健网络常规上报数据获得,为辖区内住院分娩与非住院分娩的产妇人数总和。
31.
辖区活产总数
由三级保健网络常规上报数据获得,为辖区内住院分娩与非住院分娩的活产数总和。
填报时间:
填报人:
填报单位负责人:
填报单位(盖章):
【新】编号:
□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
表二–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡(保密)
省(市、自治区)县(市、区)医院(妇幼保健院)
一、基本情况
姓名:
身份证号:
.
出生日期:
年月日(如出生日期不详,实足年龄:
岁)
民族:
汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他
文化程度:
文盲/半文盲、小学、初中、高中(含中专、职业高中、技工学校等)、大专或大学、硕士及以上、不详
职业:
学生(研究生、大学、中学)、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、
农民工、农民、牧民、渔(船)民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详
婚姻状况:
未婚、已婚(初婚、再婚)、同居、离婚、丧偶
孕产情况:
孕次、产次、现有子女数
现住址(详填):
省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)
户口所在地:
省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)
工作单位:
联系电话(非必填):
孕产妇/婚检妇女属于:
本县区、本市其他县区、本省其它地市、外省、港澳台、外籍(国家)
二、艾滋病病毒感染相关情况
确认艾滋病病毒感染时期:
婚前检查、人工流产、引产、孕期保健、产时、产后、其他
确认艾滋病病毒感染时间:
年月
最可能的艾滋病病毒感染途径:
注射毒品、性传播、采血(浆)、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他
相关危险行为(多选):
与HIV感染配偶或男友的性生活、多性伴、商业性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、
纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他
三、丈夫/性伴情况
姓名:
出生日期:
年月日(如出生日期不详,实足年龄:
岁)
民族:
汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他
文化程度:
文盲/半文盲、小学、初中、高中(含中专、职业高中、技工学校等)、大专或大学、硕士及以上、不详
职业:
学生(研究生、大学、中学)、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、
农民工、农民、牧民、渔(船)民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详
HIV检测情况:
不详、未检测、检测,结果:
不详、阴性、阳性,确认感染的时间:
年月、不详
最可能的艾滋病病毒感染途径:
注射毒品、异性传播、同性传播、采血(浆)、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他
相关危险行为(多选):
无危险行为、多性伴、嫖娼、同性性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、
纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他
四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况
本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期:
婚前检查、人工流产、引产、孕前、孕期、产时、产后
艾滋病检测前咨询情况:
未咨询、咨询;艾滋病检测后咨询情况:
未咨询、咨询
报告单位(盖章):
报告医生:
联系电话:
填报日期:
年月日
备注(非必填):
【新】编号:
□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
表二–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡(保密)
省(市、自治区)县(市、区)医院(妇幼保健院)
姓名:
身份证号:
.
一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况
本次妊娠末次月经时间:
年月日,预产期:
年月日,初检孕周:
周
妊娠结局:
分娩、自然流产、人工终止妊娠,终止妊娠孕周:
周、其他
是否失访:
未失访、已失访,失访时期:
孕周或产后周
孕产期异常情况(多选):
未发生、早产、中重度贫血、妊娠高血压疾病、胎膜早破、滞产、产后出血、
妊娠合并糖尿病、妊娠合并心脏病、妊娠合并肝病、妊娠梅毒、其他
分娩方式:
阴道产、择期剖宫产、急诊剖宫产、不详
分娩时间:
年月日时分,孕周+天,总产程小时分
分娩地点:
市级及以上级助产机构、县(区)级助产机构、乡(街道)级助产机构、家中、其他
产科操作(多选):
无、侧切、人工破膜、胎吸或产钳、宫内头皮监测、不详、其他
会阴裂伤:
无、Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤、Ⅲ度裂伤
分娩胎数:
单胎、双胎、三胎、其他(多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容)
孕产妇结局:
存活、死亡,死亡原因、不详
围产儿转归:
活产、死胎、死产、七天内死亡、不详;
围产儿异常情况(多选):
无、早产或低出生体重、围产期肺炎、新生儿窒息、出生缺陷、其他
随访情况:
孕期随访次
二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况:
用药、未用药(跳至“三、孕产妇相关检测情况”)
开始用药时间:
孕期,孕周、产时、产后
孕期:
未用药、用药,用药方案:
+++,漏服情况:
未漏服、漏服次
产时:
未用药、用药,用药方案:
+++,漏服情况:
未漏服、漏服次
产后:
未用药、用药,用药方案:
+++,漏服情况:
未漏服、漏服次
停止用药情况:
未停药、已停药,停药时间:
孕期,孕周、产时、产后天
三、孕产妇相关检测情况:
进行过检测(检测填写结果,未检测用“/”表示)、未进行任何检测(跳至“四、新生婴儿情况”)
相关检测
检测孕周/时间
检测结果
孕周
检测结果
孕周
检测结果
孕晚期孕周/产时
检测结果
产后周
白细胞计数(109/L)
总淋巴细胞计数(109/L)
血小板计数(109/L)
血红蛋白(g/L)
血糖(mmol/L)
谷丙转氨酶(ALT)(u/L)
谷草转氨酶(AST)(u/L)
总胆红素(T.BIL)(μmol/L)
血肌酐(μmol/L)
血尿素氮(mmol/L)
CD4细胞计数(个/mm3)
CD8细胞计数(个/mm3)
病毒载量(拷贝/mL)
.;
.;
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;
.;
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;
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;
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;
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.;
.;
;
;
;
梅毒
未检测、检测,检测时间:
孕周
检测方法:
梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验(TPPA)、快速血浆反应素试验(RPR)、其他
TPPA检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详
RPR检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详
滴度:
未检测、1:
8以下、1:
8~1:
64、1:
64~1:
128、1:
128~1:
256、1:
256以上
其他检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详
乙肝
表面抗原(HBsAg)
未检测、检测,检测时间:
孕周检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详
e抗原(HBeAg)
未检测、检测,检测时间:
孕周检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详
丙肝
HCV–ⅠgG
未检测、检测,检测时间:
孕周检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详
HCV–ⅠgM
未检测、检测,检测时间:
孕周检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详
四、新生婴儿情况(如有多个活产婴儿,请分别填写婴儿基本情况及用药情况)
姓名:
性别:
男、女出生日期:
年月日
出生体重:
克出生身长:
.厘米随访情况:
随访中、已失访
存活情况:
存活、死亡,死亡原因,死亡时间:
年月日
预防接种情况:
未接种、乙型肝炎疫苗第一针、卡介苗、不详
五、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况:
用药、未用药(跳至“报告单位(盖章)处”)
开始用药时间:
年月日,停止用药时间:
年月日
用药方案:
++,漏服情况:
未漏服、漏服次
报告单位(盖章):
报告医生:
联系电话:
填报日期:
年月日
备注(非必填):
【新】母亲编号:
□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
儿童编号:
□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表二–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡(保密)
省(市、自治区)县(市、区)医院(妇幼保健院)
母亲姓名:
身份证号:
.
儿童姓名:
性别:
男、女出生日期:
年月日
民族:
汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他
现住址(详填):
乡(镇、街道)村(门牌号);联系电话(非必填):
随访日期:
年月日儿童月龄:
月随访人姓名:
一、感染妇女情况
1、随访情况:
随访、未随访、已失访,失访原因
2、存活情况:
存活、死亡,死亡原因、不详
3、转介服务:
未提供、提供,转介原因,转介机构
4、避孕情况:
未避孕、不详
避孕,避孕方法(可多选):
安全套、宫内节育器、口服避孕药、不详、其他
开始应用避孕方法时间:
年月
二、儿童情况
1、随访情况:
随访、未随访、已失访,失访原因
2、存活情况:
存活、死亡,死亡原因,死亡时间:
年月日
3、转介服务:
未提供、提供,转介原因1,转介机构1
转介原因2,转介机构2
4、生长发育:
体重:
不详、.千克,年龄别体重评价:
下中上
身长:
不详、.厘米,年龄别身长评价:
下中上
身长别体重评价:
下中上
5、喂养方式:
纯母乳喂养、人工喂养、混合喂养、其他
6、辅食添加:
未添加、已添加,月龄开始添加
7、疾病情况(多选):
未发现、病理性黄疸、上呼吸道感染、病理性腹泻、肺炎、贫血、
佝偻病、中重度营养不良、不详、其他
8、相关症状(多选):
未发现、间歇或持续性发热、持续性咳嗽、皮疹、
全身性淋巴结肿大、口、咽部念珠菌感染、肝脾肿大、不详、
其他
9、预防接种情况:
卡介苗:
未接种、接种、不详
乙型肝炎疫苗:
未接种、接种,(第1/2/3针)、不详
脊髓灰质炎疫苗:
未接种、接种,(第1/2/3剂)、不详
麻疹疫苗:
未接种、接种、不详
百白破混合制剂:
未接种、接种,(第1/2/3针)、不详
其他:
未接种、接种,、不详
10、HIV检测:
未检测(跳至13、应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎处)
已检测,检测时间:
年月日
11、HIV检测结果:
阴性、阳性、不确定、不详、其他
12、HIV检测方法(多选):
DNAPCR或其他早期诊断、抗体筛查、抗体确证试验、不详、
其他
13、应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎(PCP):
未应用、应用,开始时间:
年月日
是否停药:
否、是,停止时间:
年月日,
停止原因________________________
14、备注(非必填):
报告单位(盖章):
报告医生:
联系电话:
填报日期:
年月日
表二–Ⅰ艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡
一、基本情况
姓名:
请填写艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女的姓名,与身份证(或户口本、军官证等有效证件)上的姓名一致。
身份证号:
必须填写,既可填写18位身份证号码,也可填写15位身份证号码。
如果确实无法获得身份证号,则:
前6位填写填报县(市、区)的行政区划代码;
第7~10位填写出生年份;
第11~12位填写出生月份;
第13~14位填写出生日期;
第15~18位填写:
自9999开始依次逆序编写,如9999,9998,9997等。
出生日期:
请填写公历出生的年月日。
如确实无法获得,请填写周岁。
民族:
请在相应民族前划“√”。
如选择其他,请详细说明。
文化程度:
请在相应文化程度前划“√”。
文化程度是指孕产妇/妇女接受国内外教育所取得的最高学历或现有文化水平所相当的学历。
文盲/半文盲:
指不识字或识字不足1500个,不能阅读通俗书报,不能写便条的人;小学:
指接受最高一级教育为小学程度的毕业、肆业生,也包括没有上过小学,但识字超过1500个,能阅读通俗书报,能写便条,达到扫盲标准的人;初中:
指接受最高一级教育为初中程度的毕业、肆业及在校生,技工学校,相当于初中的,填写“初中”;高中:
指接受最高一级教育为普通高中、职业高中及中专程度的毕业、肆业及在校生,技工学校,相当于高中的,填写“高中”;大专或大学:
指接受最高一级教育为大学专科或本科的毕业、肆业及在校生,通过自学经过国家统一举办的自学考试取得大学专科或本科证书的,也填写“大学或大专”;硕士及以上:
指接受最高一级教育为硕士研究生及以上的毕业及在校生。
职业:
请在相应职业前划“√”。
婚姻状况:
请填写本次接受预防艾滋病母婴传播服务时的婚姻状况。
未婚:
指从未结过婚。
已婚:
指办理了国家法律婚姻登记手续,并且没有离异或丧偶。
其中,初婚指第一次结婚;再婚指离婚或丧偶后再次结婚。
同居:
未办理国家法律婚姻登记手续,但同居共同生活。
离婚:
因各种原因,夫妻双方已解除婚姻关系者并且未再婚。
丧偶:
配偶去世未再婚。
孕产情况:
孕次:
填写所有的妊娠次数(含本次);产次,填写既往满28周后妊娠终止的次数,不考虑妊娠终止方式及妊娠结局(不含本次)。
现住址:
请详细填写孕产妇/婚检妇女现居住地址,具体到门牌号。
户口所在地:
请详细填写孕产妇/婚检妇女的户口所在地址,具体到门牌号。
工作单位:
请填写孕产妇/婚检妇女的工作单位名称,如果没有工作单位,请填写“无”。
联系电话:
请填写孕产妇/婚检妇女的联系方式。
孕产妇/妇女属于:
请在相应的类别前划“√”,用于标识孕产妇/婚检妇女现住地址与医疗助产机构所在辖区的关系。
二、艾滋病病毒感染相关情况
确认艾滋病病毒感染时期:
被确认感染艾滋病病毒的时期。
若选择其他,请具体说明。
确认艾滋病病毒感染具体时间:
尽可能填写孕产妇/妇女被确认感染艾滋病病毒的具体时间。
月份不详时,填写“07”月。
最可能的艾滋病病毒感染途径:
根据艾滋病病毒感染孕产妇/妇女的高危行为和危险因素判断其可能性最大的感染途径。
若选择其他,请具体说明。
注射毒品:
包括静脉或肌肉等注射毒品,特别是有过共
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- 预防 艾滋病 母婴 报表