内科病例分析题.docx

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内科病例分析题

内科病例分析题

病例1：

女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。

20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。

近几年体力减退明显，稍动即气促。

一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。

三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。

昨天开始嗜睡，反应迟钝。

在当地处理后送至我院。

查体：

T36℃， R30次/分，BP120/70mmHg。

意识模糊，球结膜充血、水肿。

胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。

心无异常。

腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。

双踝凹陷性水肿。

实验室检查：

血WBC5.1×10/L,N75%。

动脉血气：

PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO3 30mmol/L

问题：

1、诊断及诊断依据

2、鉴别诊断

3、进一步检查项目

4、治疗原则

病例1答案：

1.诊断及诊断依据

（1）诊断：

慢性支气管炎急性发作期

慢性阻塞性肺病

慢性肺源性心脏病

II型呼吸衰竭肺性脑病

心功能不全

（2）诊断依据：

1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。

2、有肺气肿症状及体征

3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。

4、动脉血气提示：

II型呼吸衰竭

5、有精神症状

2.鉴别诊断

脑血管意外：

基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。

电解质紊乱：

低钠、低氯血症

3.进一步检查

（1）、胸片

（2）、痰培养及药敏试验

（3）、血电解质

（4）、心电图

4.治疗原则

（1）、控制感染

（2）、保证呼吸道通畅：

去痰、扩张支气管。

必要时气管插管。

（3）、氧疗

（4）、纠正水盐电解质失衡

5、必要时行CT检查

病例2：

患者男性，53岁，公务员。

因劳累后心前区闷痛1周，持续性上腹疼痛伴呕吐6小时入院。

患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛，每天发作1~3次，每次持续3~5分钟不等，休息后可缓解，未就医。

6小时前，无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，胸部紧束感，持续不缓解，且向背部放射，伴大汗、胸闷、心悸、恶心，呕吐胃内容物2次。

在当地医院就诊，查心电图“正常”，尿淀粉酶“偏高”，按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。

既往史：

吸烟史20多年，每日20支。

发现高血压两年，无规律治疗，血压波动很大，糖尿病史8年。

体格检查：

T 36.8 oC  P 98次/分 R 22次/分Bp 100/70mmHg 体型肥胖，表情痛苦，神志清楚。

皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。

巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（—）。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率98次/分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（—），肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音（—）。

双下肢无水肿，神经系统检查无异常。

辅助检查：

血常规：

Hb 130g/L, RBC 4.2×1012/L, WBC 9.6×109/L, N 0.82, PLT 230×109/L。

尿常规：

淡黄色、清亮，比重 1.017, 尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。

肾功能：

BUN 6.0 mmol/L. Cr 79umol/L,K 4.9mmol/L, Na 142mmol/L,Cl 99mmol/L,Ga 2.7mmol/L。

血糖：

15.1mmol/L。

血淀粉酶：

120U，尿淀粉酶：

420U。

心电图：

Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2~0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4~6导联T波低平。

胸腹平片未见异常。

问题：

1．诊断及诊断依据，鉴别诊断？

2．下一步还需做那些检查？

治疗原则是什么，应注意那些事项？

病例2答案：

1．根据患者病史特点考虑诊断为：

急性冠脉综合症，急性下壁心肌梗塞。

高血压病，糖尿病。

诊断依据：

①53岁老年患者，有20年吸烟史，高血压及糖尿病病史，肥胖等多种冠心病易患因素；

②1周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛；

③入院前6小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛，且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。

其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗塞，但疼痛部位不典型，在上腹部，且伴有呕吐，但无上腹部体征。

④心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2~0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4~6导联T波低平。

为急性心肌梗塞的心电图表现。

鉴别诊断：

心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包炎；肺梗塞；主动脉夹层动脉瘤等。

2．下一步的检查：

动态观察血清心肌酶谱、EKG，并加作右胸前导联和后壁导联的心电图，以观察是否有合并右室梗塞。

目前需卧床休息，不易搬动。

待病情稳定后再行进一步检查，如心脏彩超、胸片、长程心电图等，对心脏情况进行评价。

治疗原则及注意事项：

①卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱，保持大便通畅；

②尽快解除疼痛:

度冷丁肌注或吗啡皮下注射；

③心肌再灌注治疗：

在起病仅6小时，患者仍感胸痛，心电图还未见Q波形成，可采用尿激酶、rt-PA溶解血栓疗法或急诊行冠状动脉造影加支架植入术；

④抗凝治疗：

无禁忌征时使用阿斯匹林，氯吡咯雷，肝素（除使用rt-PA需同时使用肝素外，尿激酶等宜在12小时后使用肝素）等；

⑤其他治疗：

对症治疗，维持水电解质平衡等。

⑥患者血压较基础水平偏低，应警惕休克。

下壁的心肌梗死时易合并右室梗塞，应注意是否有右室梗塞的征象，如为右室梗塞应快速补充血容量；慎用硝酸酯类、利尿剂和β受体阻滞剂。

⑦溶栓过程中密切观察是否有心律失常发生。

病例3：

患者，男性，38岁，上腹痛6小时  ， 患者中餐饮少量白酒后出现上腹隐痛，呈持续性，阵发性加剧，弯腰时腹痛稍减轻,不向其他部位放射.腹胀，呕吐胆汁样液体2次，无发热、胸痛、胸闷、呼吸困难、腹泻和便血。

起病后，大小便无异常，精神欠佳。

有十二指肠球部溃疡病史10年。

体检：

T 37.8℃ R 24次/分，P100次/分 BP 100/60mmHg，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，反跳痛（±），肝脾肋下未触及，Murphy征（-）,移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。

外周血象 WBC 12×109 N 81% L 17% Hb 11g/L PLT 157×109 血生化 ALT 26U/L AST 17U/L T-BIL 15μmol/L D-BIL 12.3μmol/L    BUN 5.1mmol/L GLU 4.3mmol/L 血淀粉酶 1654U/L 尿淀粉酶 105U/L 心电图正常范围。

问题：

1该患者的诊断和诊断依据是什么?

2进一步做哪些检查？

3应与哪些疾病鉴别?

病例3答案：

该患者诊断是急性胰腺炎。

依据如下：

①有明显诱因-饮酒;

②临床表现：

症状：

腹痛特点为持续性上腹隐痛,阵发性加剧,弯腰时腹痛稍减轻（典型胰腺炎腹痛特点）,无胸痛、胸闷和便血。

体征T37.8℃（低热）心肺无异常，腹软，剑突下压痛，反跳痛（±），Murphy征（-），肝脾肋下未触及，,移动性浊音（-）。

③实验室检查：

血象及中性比例增高（WBC12×109N81%）血淀粉酶增高（1654U/L），血尿素氮（BUN）和血糖（GLU）均正常，心电图正常。

进一步检查：

腹部B超、CT等

急性胰腺炎应该与以下疾病鉴别：

①十二指肠球部溃疡急性穿孔虽然该患者有十二指肠球部溃疡病史10年，但溃疡急性穿孔急性穿孔腹痛常表现为腹痛突然加剧，腹肌紧张和反跳痛，肝浊音界消失。

与该病人表现不符。

②急性心肌梗死常有冠心病史。

少数可表现为上腹痛、恶心、呕吐等，血、尿淀粉酶正常，心电图有心肌梗死表现，该患者心电图正常，可排除。

③急性胆囊炎和胆石症常有胆绞痛病史，表现为右上腹疼痛，Murphy征（+）。

B超可予以进一步排除。

④肠梗阻表现为阵发性腹痛，腹胀、呕吐，无排气，腹部X线平片可见液气平。

病例4：

患者 女，20岁，学生

因“怕热、多汗、心悸、消瘦两月余”而收入院

患者两月前无明显诱因开始出现怕热，多汗，多食，消瘦，两月来体重减轻约20余斤，易怒，失眠，思想不集中，记忆力减退，伴心悸、胸闷、气短，活动后明显，为进一步诊治，来我院门诊，门诊以“心悸、消瘦原因待查”收入院。

患者自发病以来，精神、体力差，多食，消瘦，睡眠差，大便次数增多，一天三次，为不成形糊状便，小便正常，近两月未来月经。

   既往史：

否认有肝炎、结核病史

   体检：

T 38.3℃ P 110次/分，R 20次/分，BP 140/60mmHg,神清，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，双侧眼球轻度突出，双眼有神，双侧甲状腺II度肿大，质软，可闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音，HR 110次/分，律齐，心音有力，未闻及明显杂音，心界不大，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

入院后检查：

Blood-Rt:

  WBC 3.5ⅹ109/L  N 56%  L 44%  Hb 8.0g/L   PLT 120ⅹ109/L

Urine-Rt:

  正常

Stool-Rt:

   大便稀、软，OB阴性

肝功能：

  正常

ECG:

  窦性心动过速

胸片：

 心肺正常

问题：

1、请给出诊断及鉴别诊断

2、请给出进一步检查内容

3、请给出治疗原则

病例4答案：

1、诊断：

甲状腺功能亢进症

白细胞减少症

鉴别诊断：

1、心脏疾病如：

心肌病，心脏瓣膜病，风心病，先心病等鉴别

2、感染、消耗性疾病如：

结核、肿瘤、糖尿病等鉴别

3、血液性疾病如：

再障，白血病等鉴别

4、腹泻应与慢性结肠炎等鉴别

5、神经症鉴别

2进一步检查包括：

血T3、T4、TSH；甲状腺B超，ECT扫描

3治疗原则包括：

（1）一般治疗：

休息，补充热量和营养

（2）升白细胞治疗

（3）抗甲状腺药物治疗：

肝功能正常，白细胞升高可在严密观察下使用。

（4）β受体阻滞剂使用。

病例5：

男性，56岁。

右侧肢体麻木1个月，不能活动伴嗜睡2小时。

患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。

无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常。

既往无药物过敏史，有高血压史10余年。

无心脏病史。

查体：

T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP200/100mmHg。

嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80次/分，律齐，无异常杂音。

右侧上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征（+）。

化验：

血象正常，空腹血糖8.6mmol/L，脑CT：

左颞、顶叶大片低密度病灶。

问题：

1诊断及诊断依据；鉴别诊断；

2进一步检查与治疗原则

病例5答案:

诊断

1脑血栓形成

2高血压病3级

3糖尿病2型

诊断依据

1老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史

2查体见BP200/100mmHg，右侧偏瘫体征

3CT左大脑半球低密度病灶

鉴别诊断

1.脑出血

2.脑栓塞

3.颅内占位病变

进一步检查

1.MRI

2颅脑及颈部血管超声

治疗原则

1.溶栓治疗

2.抗血小板聚集治疗

3.对症处理（控制高血压、高血糖等）及早期康复治疗。

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