消化内科专业9个病种临床路径.docx
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消化内科专业9个病种临床路径
卫办医政发〔2011〕70号文件附件
贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径
(2011年版)
一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:
K22.0)。
行内镜下气囊扩张术(ICD-9-CM-3:
42.9204)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年11月第2版)。
1.症状:
吞咽困难,可伴有反食、胸痛、夜间呛咳,病程长,病情反复,时轻时重。
2.体征:
可无特殊体征或有营养不良的体征。
3.辅助检查:
食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症,胃镜检查除外食管下段、贲门部其他病变。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年11月第2版)。
1.一般治疗:
改变进食方式,包括流食/半流食、缓慢进食等。
2.药物治疗:
钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。
3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。
4.以上治疗无效者,可考虑其他治疗(外科等)。
(四)标准住院日为6–7天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
K22.0贲门失弛缓症疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)血生化检查:
肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度;
(3)感染性疾病筛查(HBV、HCV、HIV、梅毒等);
(4)胸片、心电图、腹部超声检查;
(5)食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)胃镜检查时如遇可疑病变,应作活检送病理学检查,以除外食管下段、贲门部其他病变,特别是恶性病变;
(2)胸腹CT。
以上检查可在住院前完成,也可在住院后进行。
(七)治疗方案和药物选择。
1.必要时术前需纠正电解质紊乱,维持酸碱平衡,并给予一定肠外营养支持治疗。
2.术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂(PPI/H2受体拮抗剂)及粘膜保护剂,修复食管粘膜,减低术后穿孔、出血和感染风险。
3.术后给予抑酸剂(PPI/H2受体拮抗剂)及粘膜保护剂。
4.抗生素(必要时)。
(八)出院标准。
1.诊断已明确。
2.治疗后症状减轻。
(九)变异及原因分析。
1.食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变,如肿瘤等,不进入本路径。
2.“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、食管压力测定或胃镜检查,如安排在住院后完成,住院时间可在此路径的基础上延长住院时间2天。
3.伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手术治疗的贲门失弛缓症患者,需延长住院时间,全面检查评估食管、贲门解剖功能,适当改善营养状况,建议不进入本路径。
4.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、穿孔等风险大。
出现以上并发症后,进入相应的临床路径处理。
5.贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者,可重复食管压力测定,分析治疗无效的原因,制定严格的内科保守治疗方案,必要时考虑其他治疗,不进入或退出本路径。
二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单
适用对象:
第一诊断为贲门失弛缓症(ICD-10:
K22.0)
行内镜下气囊扩张术(ICD-9-CM-3:
42.9204)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
6–7天
日期
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□采集病史及体格检查
□完成病历书写
□安排化验检查
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□内科二级护理常规
□流食/半流食
□如存在食管潴留,需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管
□其他(视基础疾病而定)
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□静脉输液:
纠正电解质、酸碱平衡紊乱,营养支持(必要时)
□血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能(非空腹可次日查肝功及血糖)
□胸片、心电图、腹部超声
主要
护理
工作
□入院宣教(环境、设施、人员等)
□入院护理评估:
二级护理
□注意事项(调整饮食,抬高床头,睡前3小时不进食)
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房,完成上级医师查房记录
□完善生化检查及心电图
□完善有关检查项目(包括术前感染筛查项目)向患者及家属交代病情,签署内镜下治疗知情同意书
□完成三级医生查房记录
□内镜下治疗
□术后密切监测并发症
□完成术后病程记录
□进一步完善相关检查
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□内科二级护理常规
□流食/半流食
□如存在食管潴留,需要禁食、必要时留胃管、
盐水清洗食管
□明日早禁食水
□其他(视基础疾病而定)
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□明日行内镜下治疗
□对合并食管炎者给予抑酸剂及粘膜保护剂
□食管压力测定(必要时)
□上消化道造影
□胸片、腹部超声(必要时)
□內镜下超声(必要时)
长期医嘱:
□内科特级/一级护理常规
□内镜下扩张术后禁食水24小时密切观察情变化,尤其是有无食管穿孔、出血并发症
□如无穿孔并发症,口服硫糖铝或其他粘膜保护剂1周
临时医嘱:
□术后静脉输液,使用抑酸剂
□如无穿孔、出血等并发症,术后4小时可进流食、半流食
□抗生素(必要时)
主要
护理
工作
□注意事项,进少量清流食
□内科特级/一级护理常规
□注意事项,观察进食情况
□观察并发症
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4–5天
住院第6–7天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□观察疗效
□密切监测并发症
□完成病程记录
□继续观察疗效
□上级医师查房,决定是否可以出院。
拟定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□内科二级护理常规
□半流食或普食
□患者既往基础用药
□抑酸剂和粘膜保护剂
临时医嘱:
长期医嘱:
□内科三级护理常规
□普食
□患者既往基础用药
□继续口服抑酸剂和粘膜保护剂
临时医嘱:
□今日出院
主要
护理
工作
□常规护理
□观察进食情况
□常规护理
□观察进食情况
□出院医嘱:
出院后饮食注意事宜
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
肝硬化并发肝性脑病临床路径
(2011年版)
一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病(ICD-10:
K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*)。
(二)诊断依据。
根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版)。
1.肝硬化病史。
2.有神经精神症状及体征,或虽无神经精神症状及体征,但神经心理智能测试至少有两项异常。
3.有引起肝性脑病的诱因。
4.排除其他引起神经精神症状的原因。
(三)治疗方案的选择。
根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版)。
1.去除诱因。
2.对症及支持治疗。
3.针对发病机理采取措施。
4.基础疾病的治疗。
(四)标准住院日为13–14日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。
2.符合需要住院的指征:
临床分期为有临床症状的肝性脑病(即I–Ⅳ期)。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析;
(3)胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者情况可选择:
头颅CT或MRI、脑电图。
3.疑有颅内感染者可选择:
脑脊液检查。
(七)治疗方案与药物选择。
1.去除诱因:
包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。
2.对症及支持治疗。
(1)经口、鼻饲或静脉营养。
(2)热量供应:
35–40kcal/Kg/d,以碳水化合物为主。
(3)蛋白质供应:
肝性脑病I、Ⅱ期开始数日20g/d,Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食;每2–3天增加10g/d;加量至1.2g/Kg/d;以植物蛋白为主。
(4)其他对症支持治疗:
包括维持水、电解质、酸碱平衡;有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白;有脑水肿者给予脱水治疗等。
3.针对发病机理采取措施:
(1)减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收:
①清洁肠道:
口服或鼻饲25%硫酸镁30–60ml导泻,或乳果糖进行灌肠(必要时);
②降低肠道pH:
先以乳果糖口服或鼻饲,然后每小时追加1次,直至大便排出;适当调整剂量以保证每日2–3次软便为宜;
③抑制肠道细菌生长:
应用肠道益生菌制剂;
④抗菌药物的应用:
选择肠道不吸收的抗生素,如利福昔明。
(2)促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。
①降血氨药物:
包括门冬氨酸-鸟氨酸(严重肾功能不全患者,即血清肌酐>3mg/dL时禁用)、精氨酸(高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用)等。
②拮抗假性神经递质:
考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼;有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。
③改善氨基酸平衡:
支链氨基酸静脉输注。
4.基础疾病的治疗:
包括改善肝功能等。
(八)出院标准。
1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。
2.停止静脉输液,至少3天。
(九)变异及原因分析。
1.经治疗后,神经精神症状及体征消失,但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血,则退出该路径,进入相应的临床路径。
2.经治疗后,神经精神症状及体征无改善,且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时,则退出该路径,进入相应的临床路径。
二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单
适用对象:
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病(ICD-10:
K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
13–14日
日期
住院第1–2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□上级医师查房,初步确定诊断
□根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断
□确定发病诱因开始治疗
□向患者家属告病重或病危通知,并签署病重或病危通知书(必要时)
□签署自费药品使用同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□特级护理
□低蛋白饮食或禁食
□记24小时出入量
□记大便次数及量
□视病情通知病重或病危
□吸氧
□对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□乳果糖口服或鼻饲
□肠道益生菌制剂
□盐酸精氨酸静脉输注(必要时,高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用)
□支链氨基酸静脉输注
□保肝药物
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规+潜血
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析
□胸片、心电图、腹部B超
□腹部、头颅CT或MRI、脑电图(必要时)
□脑脊液检查(必要时)
□乳果糖灌肠(必要时,并可根据情况酌情调整剂量)
□弱酸灌肠(必要时)
□乳果糖45ml口服或鼻饲(必要时)
□其他降氨治疗(鸟氨酸–门冬氨酸必要时)
□深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗(必要时)
□其他医嘱:
心脏监护等
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□做好饮食指导,且嘱其家属配合,严格遵医嘱进食
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2–3天
住院第3–10天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成入院检查
□继续治疗
□评价诱因是否去除
□必要的相关科室会诊
□完成上级医师查房记录等病历书写
□上级医师查房
□记录生命体征、每日出入量、大便量
□观察神经精神症状及体征变化
□根据其他检查结果进行鉴别诊断,判断是否合并其他肝硬化并发症
□调整治疗方案
□视病情变化进行相关科室会诊
□完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□特级/一级护理
□低蛋白饮食或禁食
□记24小时出入量
□记大便次数及量
□视病情通知病重或病危
□对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□审核/酌情调整降氨治疗剂量
□保肝药物
临时医嘱:
□血氨(必要时)
□血气分析(必要时)
□电解质(必要时)
□肝肾功、凝血功能、血常规(必要)
□心电监护(必要时)
□其他医嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□低蛋白饮食或禁食
□记24小时出入量
□记大便次数及量
□视病情通知病重或病危
□对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□酌情通知病危或病重
□酌情更改护理级别
□饮食:
根据神经精神症状调整饮食蛋白量
□调整乳果糖口服剂量,维持软便2–3次/日
□神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉治疗
□其他医嘱
临时医嘱:
□复查血常规、大便常规+潜血
□复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析
□吸氧(必要时)
□心电监护(必要时)
□输注血浆(必要时)
□输注白蛋白(必要时)
□其他医嘱
主要护理
工作
□观察患者病情变化,尤其是神志的变化
□监测患者生命体征变化
□观察患者病情变化
□满足患者的各种生活需要
□做好用药的指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第11–12天
住院第13–14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□记录生命体征、每日出入量、大便量
□观察神经精神症状及体征变化
□调整治疗方案
□完成病程记录
□上级医师查房,进行评估,明确是否可出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项,如:
返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□饮食:
调整蛋白摄入1.2g/Kg/d;以植物蛋白为主
□调整乳果糖口服剂量,维持软便2–3次/日
□其他医嘱
临时医嘱:
□复查血常规、大便常规+潜血
□复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨
□其他医嘱
出院医嘱:
□出院带药
□其他医嘱
□定期门诊随访
主要护理
工作
□观察患者病情变化
□满足患者的各种生活需要
□做好用药的指导
□指导患者办理出院手续
□做好患者出院后的饮食指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
肝硬化合并食管胃静脉曲张出血
(内科治疗)临床路径
(2011年版)
一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血(ICD-10:
(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*)。
(二)诊断依据。
根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月第12版)、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会)等临床诊断及治疗指南。
1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。
2.食管胃静脉曲张出血的诊断:
出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。
内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血和喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。
3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象:
72小时内出现以下表现之一者为继续出血。
①6小时内输血4个单位以上,生命体征不稳定(收缩压<70mmHg;心率>100次/分或心率增加>20次/分);
②间断呕血或便血,收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分,继续输血才能维持血红蛋白含量稳定;
③药物或内镜治疗后新鲜呕血,在没有输血的情况下,血红蛋白含量下降30g/L以上。
4.食管胃静脉曲张再出血的征象:
出现以下表现之一者为再出血。
①出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血);
②收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分;
③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>30g/L。
5.早期再出血:
出血控制后72小时–2周内出现活动性出血。
6.迟发性再出血:
出血控制2周后出现活动性出血。
(三)治疗方案的选择。
根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月第12版)、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会)等临床诊断及治疗指南。
1.药物治疗:
是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。
2.气囊压迫止血:
用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法,以获得内镜止血的时机。
3.内科治疗无效,或发生早期再出血者,应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。
(四)标准住院日为13–14日。
(五)进入路径标准。
1.入院第一诊断必须符合ICD-10:
(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。
2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。
3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径;迟发再出血者可以进入本路径。
4.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规,血型及Rh因子;
(2)尿常规;
(3)大便常规+潜血;
(4)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨;
(5)凝血功能检查;
(6)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);
(7)甲胎蛋白;
(8)动脉血气分析;
(9)心电图;
(10)腹部B超(肝、胆、胰、脾、门静脉);
(11)胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)自身免疫性肝病相关自身抗体(如ANA、AMA);
(2)肝纤维化指标(如Ⅳ型胶原);
(3)血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度;
(4)胸片、腹部增强CT;
(5)粪寄生虫卵(如血吸虫)。
(七)治疗方案与药物选择。
1.监测生命体征、出入量,禁食水,必要时置入鼻胃管,酌情吸氧。
2.恢复血容量:
迅速建立静脉通道,纠正低血容量性休克。
必要时输血及补充血浆、血小板等。
纠正电解质紊乱。
血容量的恢复要谨慎,过度输血或输液可能导致继续或重新出血。
3.药物治疗:
(1)生长抑素及其类似物:
能显著改善出血控制率,但病死率未获改善。
此类药物不应与硝酸酯类药物联用。
(2)血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物:
包括血管加压素、垂体后叶素等。
静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血,但病死率未获降低,且不良反应较多(如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血)。
加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。
为减少不良反应。
持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。
(3)H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI):
静脉使用H2RA和PPI能提高胃内pH值,促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血,临床常用。
(4)抗生素的应用:
酌情可短期内应用抗菌药物。
(5)静脉营养支持:
出血得到有效控制前,禁食禁水。
应给予相应静脉营养支持,但需要控制输入液体总量。
(6)其他药物:
常用止血药物、维生素K1等,可酌情使用。
4.气囊压迫止血:
气囊压迫可使部分出血得到有效控制,但出血复发率高。
应注意观察并预防并发症。
进行气囊压迫时,应根据病情8–24小时放气1次,拔管时机应在血止后24小时。
一般先放气观察24小时,若无出血即可拔管。
5.病因治疗:
引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。
出血控制后应针对病因酌情进行治疗。
6.二级预防药物:
出血控制后酌情开始二级预防,可应用非选择性β-受体阻滞剂,如普萘洛尔。
并加强有关二级预防的宣教指导。
(八)出院标准。
1.出血停止,恢复少渣软食,无再出血,一般情况较好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(九)变异及原因分析。
1.治疗期间出现感染(如自发性腹膜炎)、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者,进行相关的诊断和治疗,转入相应临床路径并适当延长住院时间。
2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者,进入特殊人群临床路径。
3.药物治疗难以控制出血,低血容量休克难以有效纠正时,可进行内镜下止血,必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)或外科手术,转入相应临床路径。
4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确,但检查发现其他出血原因,如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等,应转入相应临床路径。
5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞(血栓/癌栓)者,应转入相应临床路径。
二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径表单
适用对象:
第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(ICD-10:
(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月
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- 关 键 词:
- 消化 内科 专业 个病种 临床 路径