外阴肿瘤教案.docx
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外阴肿瘤教案
河北联合大学
教案
教学部门
:
临床医学院
教研室
:
妇产科
教师姓名
:
韩萍
专业技术职称
:
教授
课程名称
:
妇产科学
授课学期
:
2014~2015学年秋季学期
教案首页
课程名称
中文
妇产科学
英文
GynecologyandObstetrics
授课对象
2011级临床专业层次
课时
1学时
授课周节
第10教学周周第大节
上课教室
授课章节
第二十八章外阴肿瘤
教学目标
与要求
教学目标:
1.1了解外阴良性肿瘤。
1.2了解外阴上皮内瘤变的病因、病理学诊断和分级。
1.3熟悉外阴上皮内瘤变的诊断和治疗原则。
1.4熟悉外阴癌发病相关因素。
1.5掌握外阴癌的病理类型及特点。
1.6掌握外阴癌的转移途径。
1.7掌握外阴癌分期、临床表现、诊断和处理原则。
1.8了解外阴恶性黑色素瘤及外阴基底细胞癌。
教学要求:
通过观看大体和病理图片,复习典型病例,使学生了解各种辅助检查方法的适应症、检查时间和注意点。
教学重点
与难点
教学重点:
1、外阴上皮内瘤变的病理学诊断、分级、诊断和治疗原则。
2、外阴癌分期、临床表现、诊断和处理原则。
教学难点:
外阴癌的病理类型及特点。
教学方法与手段
【教学方法】包括讲授法
【教学手段】幻灯
【围绕以学生为中心,体现以学生为本的教学理念】
【具体说明对教学重点、难点内容的处理方法】
【所采用的方法与手段要在正文的授课内容中有所体现】
教材与
教具
教材:
教具:
课件、多媒体等设施或器械
专业词汇
【要求中英对照】外阴上皮内瘤样病变(vulvaintraepithelialneoplasia,VIN),外阴鳞状细胞癌(vulvarsquamouscellcarcinoma),外阴恶性黑色素瘤(vulvarmelanoma),外阴基底细胞癌(vularbasalcellcarcinoma)
教学内容
与时间分配
引言部分:
外阴肿瘤简单概括2分钟
基本部分:
第一节外阴良性肿瘤10分钟
第二节外阴上皮内瘤变15分钟
第三节外阴恶性肿瘤20分钟
结束部分:
3分钟
总结课程重点,布置作业
授课内容
目的
教法
时间
注解
【引言】外阴肿瘤包括大小阴唇、阴蒂、阴阜、前庭、会阴、尿道口等处的肿瘤因外阴位于体表,肿瘤易于较早发现,有利于采取有效防治措施。
第一节外阴良性肿瘤
外阴良性肿瘤较少见,主要有平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳头瘤、汗腺瘤等。
神经纤维瘤、淋巴管瘤、血管瘤等更少见。
一、乳头瘤
乳头瘤(vulvarpapillomatosis):
常见于围绝经期和绝经后妇女。
为单个肿块,多发生于阴唇。
表面见多数小乳头状突起,覆有油脂性物质,呈指状,突出于皮肤表面,其大小由数毫米至数厘米。
太乳头瘤表面因反复摩擦可破溃、出血、感染。
镜下见指状疏松纤维基质,其上有增生的鳞壮上度覆盖。
表皮增厚以棘细胞层和基底细胞层为主。
2%一3%有恶变倾向.应手术切除。
术时作冰冻切片.若证实有恶变,应作较广泛的外阴切除。
二、汗腺瘤(hidradenoma)
汗腺瘤常见于青春期后,比较少见。
由汗腺上皮增生而成。
生长缓慢,直径为1—2cm。
肿瘤包膜完整,与表皮不牯连。
镜下见高柱状或立方形的腺上皮交织形成绒毛状突起。
病理特征为分泌形柱状细胞下衬有一层肌上皮细胞。
一般为良性,极少恶变。
治疗原则为先作活组织检查,确诊后再行局部切除。
三、纤维瘤
纤维瘤(fibroma)是最常见的外阴良性肿瘤。
由纤维母细胞增生而成。
多见于大阴唇。
初起为硬的皮下结节,继而可增大,形成有蒂的硬的实性块物,大小不一,表面可有溃疡和坏死。
其切面为致密、灰白色纤维结构。
镜下见波浪状或相互盘绕的胶质束和纤维母细胞。
肿瘤恶变少,治疗原则为沿肿瘤根部切除。
四、平滑肌瘤
平滑肌瘤(leiomyoma)来源于外阴平滑肌、毛囊立毛肌或血管平滑肌。
多发生在生育年龄,主要发生在大阴唇、阴蒂及小阴唇。
呈有蒂或突出于皮肤表面,形成贡硬、表面光滑的块物。
镜下见平滑肌细胞排列成束状,与胶原纤维柬纵横交错或形成漩涡状结构,常伴退行性变。
治疗原则为有蒂肌瘤局部切除或深部肌瘤摘除
第二节外阴上皮内瘤变
外阴上皮内瘤样病变(vulvaintraepithelialneoplasia,VIN)是一组外阴病变的病理学诊断名称。
包括外阴鳞状细胞上皮内瘤变和外阴非鳞状细胞上皮内瘤变(Peget’s病和非浸润性黑色素细胞瘤),多见于45岁左右妇女。
近年VIN发生率有所增加。
VIN很少发展为提润癌,但60岁以上或伴有免疫抑制的年轻患者可能转变为浸润癌。
【病因】不完全清楚。
现代分子学技术检测发现80%VIN伴有HPV(16型)感染。
细胞病理学变化包括病毒蛋白在细胞核周形成晕圈、细胞膜增厚以及核融合。
这些改变多发生在病变的表层细胞。
其他的危险因素有性病、肛门一生殖道瘤样病变、免疫抑制以及吸烟。
【病理特征及分类】
上皮层内细胞分化不良、核异常及核分裂象增加。
病变始于基底层,严重时向上扩展甚至占据上皮全层。
2004年国际外阴疾病研究协会(ISSVD)对VIN的定义进行了修正,,认为VINI主要是HPV感染的反应型改变,VIN仅指高级别的VIN病变(II-III)。
分为普通型,疣型,基底细胞型,混合型,分化型,和未分化型。
【临床表现】V1N的症状无特异性,与外阴营养不良一样,主要为瘙痒、皮肤破损、烧灼感、溃疡等。
体征有时表现为丘疹或斑点,单个或多个,融合或分散,灰白或粉红色;少数为略高出表面的色素沉着。
【诊断和鉴别诊断】
1.活组织病理检查对任何可疑病变应作多点活组织检查。
为排除浸润癌,取材时需根据病灶情况决定取材深度,一般不需达皮下脂肪层。
2.外阴湿疹、外阴白色病变、痣、脂溢性角化瘤和黑色棘皮瘤等也可引起VIN,注意鉴别。
【治疗】
治疗的目的:
消除病灶缓解症状预防恶变
1.局部治疗:
适应于病灶局限,年轻的患者
①药物治疗5%氟尿嘧啶(5一Fu)软膏,外阴病灶涂抹,每日一次。
②物理治疗:
激光,冷冻、电灼、光动力治疗
2.手术治疗:
①表浅外阴皮肤切除:
局限的分化型病灶
②单纯外阴切除:
老年人,广泛性VIN,Paget病
第三节外阴恶性肿瘤
外阴恶性肿瘤占女性生殖道癌肿的3%一5%,常见于60岁以上妇女。
以外阴鳞状细胞癌最常见,其他有恶性黑色素瘤、基底细胞癌、前庭大腺癌等。
绝大多数肿瘤生长在外阴皮肤表面,容易被发现,但仍有很多患者未能获早期诊断和治疗。
其原因或是患者不重视外阴部症状,如瘙痒、结节状小赘生物等.或是医师不认识外阴症状的重要性.常投有先作病变部位活蛆织检查,确诊后再治疗,而是先盲目给予不适当治疗延误病情。
一、外阴鳞状细胞癌
外阴鳞状细胞癌(vulvarsquamouscellcarcinoma)是最常见的外阴癌,占外阴恶性肿瘤的80%一90%。
多见于60岁阱上妇女。
其发生率近年有所增加。
【发病相关因素】
①与HPV(HPVl6、18、31型)感染和吸烟相关,来自VIN,多发生于年轻妇女;②与慢性非瘤性皮肤黏膜病变相关,如外阴鳞状上皮细胞增生和硬化性苔癣,多见于老年妇女。
【病理】
镜下见多数外阴鳞癌分化好,有角化珠和细胞间桥。
前庭和阴蒂的病灶倾向于分化差或未分化,常有淋巴管和神经周围的侵犯。
【临床表现】
1.症状:
主要为不易治愈的外阴瘙痒和各种不同形态的肿物,如结节状、菜花状、溃疡状。
肿物合并感染或较晚期癌可出现疼痛、罄液和出血。
2.体征:
癌灶可生长在外阴任何部位,大阴唇最多见,其次为小阴唇、阴蒂、会明、尿道口、肛门周围等。
早期局部丘疹、结节或小溃痔;晚期见不规则肿块,伴或不伴破溃或呈乳头样肿瘤,有时见“相吻病灶”。
若癌灶已转移腹股沟淋巴结.可扪及一侧或双侧腹股沟淋巴结增大、质硬、固定。
【转移途径】有直接浸润、淋巴转移、血运转移.前两种途径较常见,后者多发生在晚期。
1.直接浸润癌灶逐渐增大,沿皮肤、粘膜向内侵及阴道和尿道,晚期可累及肛门、直肠和膀胱等。
2.淋巴转移外阴淋巴管丰富,两侧互相变通组成淋巴网。
癌灶多向同侧淋巴结转移。
最初转移至腹股沟淋巴结,再至股深淋巴结,并经此进^盆腔淋巴结,如髂总、髂内、髂外、闭孔淋巴结等,最后转移至腹主动脉旁淋巴结。
一般浅淋巴结被癌灶侵犯后,才转移至深淋巴结。
若腹股沟浅、深淋巴结无癌转移,一般不会侵犯盆腔淋巴结。
阴蒂癌灶常向两侧侵犯并可绕过膜股沟浅琳巴结直接至股深淋巴结。
外阴后部及阴道下段癌可直接转移至盆腔内淋巴结。
【临床分期】目前】国际妇产科联盟(FIGO)分期】
外阴癌的临床分期标准
分期肿瘤累及范围
Ⅰ期肿瘤局限于外阴,淋巴结未转移
IA期肿瘤局限于外阴或会阴,最大径线≤2cm,间质浸润≤1.0mm*
IB期肿瘤最大径线>2cm或局限于外阴或会阴,间质浸润>1.0mm*
II期肿瘤侵犯下列任何部位:
下1/3尿道、下1/3阴道、肛门,淋巴结未转移
肿瘤有或(无)侵犯下列任何部位:
下1/3尿道、下1/3阴道、肛门,
有腹股沟-股淋巴结转移
IIIA期(i)1个淋巴结转移(≥5mm),或(ii)1~2个淋巴结转移(<5mm)
IIIB期(i)≥2个淋巴结转移(≥5mm),或(ii)≥3个淋巴结转移(<5mm)
IIIC期阳性淋巴结伴囊外扩散
IV期肿瘤侵犯其他区域(上2/3尿道,上2/3阴道)或远处转移
IVA期(i)肿瘤侵犯下列任何部位:
上尿道和(或)阴道黏膜、膀胱黏膜、直肠黏膜或固定在骨盆壁,或(ii)腹股沟-股淋巴结出现固定或溃疡形成。
IVB期任何部位(包括盆腔淋巴结)的远处转移
【诊断】
1、病史及症状结合妇科检查。
2、病理组织学检查:
对一切外阴赘生物和可疑病灶,均需尽早做活体组织的检查。
采用1%的甲苯胺蓝涂抹外阴皮肤,待干后用1%的醋酸液擦洗脱色,在蓝染部位活检,或用阴道镜观察外阴皮肤也有助于定位活检,提高活检阳性率
3、B型超声,CT、MRI、膀胱镜检、直肠镜检等影像学检查有助于是否有局部或远处转移灶的诊断。
【治疗】手术治疗为主,辅以放射治疗与化学药物治疗。
原则:
手术治疗为主,辅以放射治疗及化学药物综合治疗。
对于早期患者强调个体化,在不影响预后的前提下,最大限度地缩小手术范围,以保留外阴的解剖结构,改善生活质量
1.手术治疗
早期:
外阴局部切除或单侧外阴切除
中晚期:
根治性外阴切除+腹股沟淋巴结切除+受累器官切除
2.放射治疗放射治疗外阴鳞癌虽对放射线敏感,但外阴正常组织对放射线耐受性差,使外阴癌灶接受剂量难以达到最佳放射剂量。
但由于放疗设备和技术的改进,放疗副反应已明显降低。
适应症①不能手术者;②术前局部照射;③腹股沟淋巴结转移的补充治疗;④术后原发病灶的补充治疗;⑤复发癌
3.化学药物治疗
多用于晚期癌或复发癌综合治疗常用药物有阿霉素类,顺铂类,博莱霉素,氟尿嘧啶和氮芥等。
为提高局部药物浓度,也可采用盆腔动脉灌注给药。
【预后】预后与病灶太小、部位、细胞分化程度、有无淋巴结转移、治疗措施等有关。
无淋巴结转移的I、Ⅱ期外阴瘟手术治血率>90%;淋巴结阳性者,治愈率仅为30%一50%,预后差。
【随访】治疗后的外阴癌应按下列时间进行随访。
第1年:
l-2个月1欢;第2年:
每3个月1次;第3—4年:
每半年1次;第5年及以后.每年1次。
二、外阴恶性黑色素瘤
外阴恶性黑色素瘤(vulvarmelanoma)占外阴恶性肿瘤的2%一3%,常来自结台痣或复合痣。
任何年龄妇女均可发生,多见于小阴唇、阴蒂,特征是病灶稍隆起,有色素沉着,结节状或表面有溃疡;患者常诉外阴瘙痒、出血、色素沉着范围增大。
典型者诊断并不困难,但要区别赶恶性,需根据病理检查结果。
治疗原则是行外阴根治术及腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结清扫术。
预后与病灶部位、大小、有无淋巴结转移、浸润深度、尿道及阴道是否波及、远处有无转移、手术范围等有关。
由于外阴部黑痣有潜在恶变可能,应及早切除,切除范围应在病灶外2—3cm处.深部应达正常组织。
三、外阴基底细胞癌
外阴基底细胞癌(vularbasalcellcarcinoma)很少见。
多见于58-59岁以上妇女。
可能来源于表皮的原始基底细胞或毛囊。
临床表现为大阴唇有小肿块,发展缓慢,很少侵犯淋巴结。
镜下见肿瘤组织自表皮基底层长出,细胞成堆伸向闻质,基底细胞排列呈腺圈状.中央为间质,有粘液变性。
本病很少转移。
若在外阴部仅见一个病灶,应检查全身皮肤有无基底细胞瘤。
本病也常伴其他原发性恶性肿瘤如乳房、胃、直肠、肺、宫颈、子宫内膜及卵巢癌等。
须与前庭大腺癌相鉴别。
治疗原则是较广切除局部病灶,不需作外阴根治术及腹股沟淋巴结清扫术。
单纯局部切除后约20%局部会复发,需再次手术。
预后较好,5年生存率达80-95%。
讲授法
讲
授
法
图
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2分钟
2分钟
2分钟
2分钟
汗腺瘤
阴蒂纤维瘤
教案附页
教学参考资料
教师参考:
1.教材:
高等医学院校教材妇产科学,谢幸、苟文丽主编,人民卫生出版社,2013年3月第八版。
2.参考书:
2.1中华妇产科学,曹泽毅主编,人民卫生出版社,2007年9月,第二版。
2.2临床妇产科学,顾美皎主编,人民卫生出版社,2007年7月,第一版。
2.3实用妇产科学,张惜阴主编,人民卫生出版社,2007年6月,第二版。
2.4林巧稚妇科肿瘤学,连利娟主编,人民卫生出版社,2007年,第四版。
网络课件与常用妇产科学网址:
http:
//www./china-
学生参考:
专业书籍:
高等医学院校教材妇产科学,谢幸、苟文丽主编,人民卫生出版社,2013年3月第八版。
思考题与作业
思考题:
除了课本所介绍的外阴良恶性肿瘤的类型,还可能发生哪些肿瘤?
作业:
掌握外阴鳞状细胞癌的发病相关因素有哪些?
外阴鳞状细胞癌的治疗原则和方法有哪些?
预习下一章节。
其它说明
教学效果与课后分析
说明:
1、教案首页和附页不限于一页,每栏均可拉宽,但基本格式与所列条目不能更改或遗漏。
2、教案正文的条目允许增加,但不能减少。
栏间距可视实际情况加以调整。
3、所有教案均应以此为框架组织编写。
4、中括号【】内的文字均为对相应栏目的要求、解释及说明。
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