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辨太阳病脉证并治
太阳病脉证分类:
太阳病中风证、太阳病伤寒证、太阳病温病证。
1.太阳病温病证
【原文第6条】
太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病①。
若发汗已,身灼热②者,名风温③。
风温为病,脉阴阳俱浮④,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。
若被下者,小便不利,直视失溲⑤;若被火⑥者,微发黄色,剧则如惊痫⑦,时瘈疭⑧;若火熏之⑨,一逆尚引日,再逆促命期。
[词语解释]
①温病:
外感病中的一种病证。
属广义伤寒的范畴。
②身灼热:
扪(mén)之灼手,形容发热很高。
③风温:
指温病误用辛温发汗后的一种变证,与后世温病学中的“风温”不同。
④脉阴阳俱浮:
浮代表阳脉,此处有洪大之意。
⑤失溲:
溲(sōu),一般指小便。
本条之失溲,指二便失禁。
⑥被火:
火,指灸、薰、熨、温针等治法。
被火,指误用火法治疗。
⑦惊痫:
痫(xián),俗称羊痫风、羊癫风。
⑧时瘛疭:
瘛(chì音赤),指收缩。
疭(zòng音纵),松弛之意。
时瘛疭,指阵发性手足抽搐。
⑨若火熏之:
象烟火薰过一样,用来描述患者肤色暗晦。
2.太阳病中风证
【原文第12条】
太阳中风,阳浮而阴弱①。
阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。
啬啬②恶寒,淅淅③恶风,翕翕④发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
【原文第13条】
太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。
[词语解释]
①阳浮而阴弱:
一指营卫,卫气浮盛,故称阳浮;营阴不足,故称阴弱。
一指脉象,轻按则浮,故称阳浮;重按见弱,故称营弱。
②啬啬:
啬(sè音色),畏怯貌,形容畏缩怕冷之状。
③淅淅(xī音息):
冷水洒身不禁其寒之状,形容怕风。
④翕翕发热:
翕(xí音稀),和顺之意。
翕翕发热,形容发热轻潜、温和。
3.太阳病伤寒证
麻黄汤证
【原文第35条】
太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。
【辨证提要】
辨证要点:
麻黄汤证为太阳伤寒表实证。
辨证要点是恶寒、发热、无汗、喘、周身疼痛、脉浮紧。
病 机:
风寒外束,卫阳被遏,营阴郁滞,肺气失宣。
治 法:
辛温发汗,宣肺平喘。
治 方:
麻黄桂枝甘草杏仁
汤证辨析:
太阳伤寒与太阳中风是太阳表证的两个主要证型,均以发热、头痛、恶风寒、脉浮为基本证候,为风寒袭表,营卫失调所致。
但中风证基本病机为卫阳不固,营阴失守,以汗出、脉浮缓为特点,唯其汗出,故又称表虚证;伤寒证的基本病机是卫阳被遏,营阴郁滞,以无汗、脉浮紧为特点,唯其无汗,故称表实证。
4、桂枝加葛根汤主治之证
【原文第14条】
太阳病,项背强几几①,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
[词语解释]
①项背强几几:
几几(jǐnjǐn,音紧紧),南阳地区方言,有拘紧、固缩之意。
亦有读作殊(shū,音书)者。
项背强几几,形容项背拘紧不适,转动俯仰不利之状。
②反汗出恶风:
反,反而。
太阳病项背强几几,多无汗恶风,今却见汗出,故曰“反”。
[辨证提要]
辨证要点:
发热,汗出,恶风,项背拘紧固缩、转动不灵。
病机:
风寒外束,营卫不和,经气不利,筋脉失养。
治法:
解肌祛风,调和营卫,升津舒经。
治方:
葛根 麻黄 芍药 生姜 甘草 大枣 桂枝(去皮)
5、葛根汤证
【原文第31条】太阳病,项背强几几①,无汗恶风,葛根汤主之。
【原文第32条】太阳与阳明合病②者,必自下利。
葛根汤主之。
[词语解释]
①项背强几几:
几几(jǐnjǐn,音紧紧),南阳地区方言,有拘紧、固缩之意。
亦有读作殊(shū,音书)者。
项背强几几,形容项背拘紧不适,转动俯仰不利之状。
②太阳与阳明合病:
合,同时。
意思是,太阳阳明同时受邪发病。
【辨证提要】
辨证要点:
葛根汤证由伤寒表实证与太阳经输证组成。
辨证要点是项背拘急不舒、恶寒、无汗、脉浮紧。
病 机:
风寒外束,太阳经输不利。
治 法:
辛温解表,升津舒经。
治 方:
葛根 麻黄 桂枝 生姜 甘草 芍药 大枣
汤证辨析:
本证与桂枝加葛根汤证,皆为太阳病兼经输不利,区别在于表虚与表实,有汗与无汗。
本证与麻黄汤证均为伤寒表实,但葛根汤证太阳经输不利症状突出,表现为项背强几几。
6、麻黄杏仁甘草石膏汤证
【原文第63条】
发汗后,不可更行①桂枝汤。
汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
【原文第162条】
下后不可更行②桂枝汤;若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。
[词语解释]
①②更行:
更,再也:
行,用也。
更行即是再用之意。
【辨证提要】
辨证要点:
麻杏甘石汤证病变重心在邪热壅肺,故其辨证要点为汗出而喘,身热或高或低,尚有口渴、苔黄、脉数等。
病 机:
邪热壅肺。
治 法:
清热宣肺,降气平喘。
治 方:
麻黄 杏仁 甘草 石膏
汤证辨析:
麻杏甘石汤证与桂枝加厚朴杏子汤证,均可见汗出而喘。
其鉴别要点是,桂枝加厚朴杏子汤证为外感风寒引发宿疾而喘,无有里热,而有发热、恶寒、汗出、脉浮缓等表证,故治在调和营卫,下气定喘:
麻杏甘石汤证为汗下后邪热内传、热壅于肺而喘,因里热盛,故有汗出、口渴、苔黄、脉数等,而无表证,治疗重点在于清宣肺热。
7、大青龙汤证
38、太阳中风,脉浮紧发热恶寒身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。
若脉微弱汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。
39、伤寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。
【词语解释】
①筋惕肉瞤(shun,音顺):
肌肉跳动。
②乍有轻时:
指证情偶尔有所减轻。
【原文析义】
38条“太阳中风”是病因概念,系指风寒之邪伤人肌表,非太阳中风证。
发热恶寒,身痛,脉浮紧是典型的伤寒表实证,应与麻黄汤治疗。
然“烦躁”一症又与麻黄汤证有别。
从“不汗出而烦躁”分析,“不汗出”,既为症状,又成为“烦躁”之因。
由于寒邪闭表,阳郁不得宣泄,郁而生热,热邪上扰故“烦躁”。
大青龙汤证为表寒里热,表里俱实之证,大青龙汤为发汗峻剂。
若表里俱虚者,不得与之。
原文言“脉微弱”示其里虚,“汗出恶风者”又为表虚,表里俱虚,则为大青龙汤之禁例。
若误服则亡阳损阴,产生“厥逆,筋惕肉瞤”之变证。
39条指出大青龙汤证之非典型脉症,由于感邪有轻重,体质有强弱,临床脉症亦多变例。
由脉浮紧变为脉浮缓,由身痛变为身重,反映了寒邪郁表,阳郁渐趋化热之势。
脉浮缓与脉浮紧相对而言,热壅经气不利则身重,由于邪气有传入之势,进退于表里之间,故身重常见乍有轻时。
“无少阴证者”,提示本证之“身重”、“烦躁”需与少阴病相鉴别。
38条言“太阳中风,脉浮紧”,39条言“伤寒,脉浮缓”仲景如此错综立论,示人风寒之邪不可截然分开,其中风证与伤寒证之辨,当以有汗无汗为准。
由于大青龙汤证为风寒束表,卫阳被遏,营阴郁滞所致,证属表寒里热,表里俱实。
故宜表里两解,重在解表,兼以清热。
大青龙汤由麻黄汤重用麻黄,另加石膏、生姜、大枣组成。
方中麻黄用量较麻黄汤多一倍,为发汗峻剂,意在外散风寒,开郁闭之表;加石膏,清郁闭之里;重用炙甘草,加生姜、大枣,和中以滋汗源。
麻黄、石膏相配,既相反相成,相互制约,又各行其道,为寒温并用、表里双解之剂。
本方服法需注意:
①取微似汗出为佳,勿过汗伤阳。
②若一服汗出者,停后服。
③若汗出过多,可用温粉扑身以止汗。
④若复服过汗,乃至亡阳伤阴,出现恶风、烦躁、不得眠等变证者,应及时救治。
【辨证提要】
论太阳伤寒兼内热烦躁的证治及大青龙汤的使用禁忌。
辨证要点:
大青龙汤证由伤寒表实证兼有阳热内郁症状组成。
辨证要点是恶寒发热,身痛或重,不汗出而烦躁。
脉浮紧或浮缓。
病机:
风寒束表,内有郁热。
治法:
外散风寒,内清郁热。
方用大青龙汤。
汤证辨析:
大青龙汤证与桂枝二越婢一汤证鉴别要点是,两证均为外寒内热证。
但大青龙汤证为伤寒表实兼里热,病情较重;桂枝二越婢一汤证为太阳中风兼里热,病情较轻。
【讲解】
本证成因:
寒闭肌表,阳郁内热。
主症和病机:
脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出:
典型的太阳伤寒表实证。
烦躁:
必有之证,阳气郁遏而不得宣泄,阳郁进而化热,郁热扰心。
或见脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时:
邪郁肌表相对不重,此缓也有实象;寒邪束表,卫遏营郁相对不重,但外寒内热,内外气机失和,故见身重;邪气减退,身重亦减退。
大青龙汤的禁例:
脉微弱,为肾阳虚衰,无力鼓动气血的表现;汗出恶风为肾阳虚衰,表阳不固,温煦失司的特征。
表里阳气俱虚,不可服用。
误服后的变证:
发汗太过,损阳伤阴,不能温煦四末而厥逆,不能濡养经脉而筋惕肉瞤。
与少阴病辨身重:
少阴病身重是阳气虚衰,阴寒内盛所致,身重无休止且伴一系列阴寒证。
本条身重是外寒里热,气机不畅而成,身重乍有轻时。
8、小青龙汤证
40、伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴或利或噎或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
41、伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。
服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。
【词语解释】
①心下有水气:
心下,即胃脘部。
水气,病理概念,即水饮之邪。
②噎(yē,音耶):
指咽喉部有气逆梗阻感。
③少腹满:
少,通“小”,指小腹或下腹部胀满。
【辨证提要】太阳伤寒表实证兼水饮内停。
(40)补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去预解的表现。
(41)小青龙汤证为太阳伤寒表实证兼水饮内停症状组成。
辨证要点是咳喘,痰稀色白,舌苔白滑,脉弦紧。
病机:
风寒束表,水饮内停。
治法:
辛温解表,温化水饮。
方用小青龙汤。
汤证辨析:
①大、小青龙汤皆从麻黄汤化裁,均属表里同治之方。
但大青龙汤发汗解表,兼清郁热而除烦,以解表为主;小青龙汤发汗解表,内蠲寒饮而治咳喘,重在蠲饮。
②小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤皆治喘。
桂枝加厚朴杏子汤证为太阳中风表虚兼喘,兼有汗而无内饮;麻黄汤证为太阳伤寒表实证,寒邪闭表,肺气不宣致喘,见无汗且无内饮证;本证为太阳伤寒表实兼喘,见无汗有内饮证。
9、桂枝加厚朴杏子汤证
18、喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳。
43、太阳病下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。
【辨证提要】
中风兼喘的证治。
辨证要点:
发热汗出,恶风头痛,咳喘气逆。
病机:
风寒在表,营卫不和,肺气上逆。
治法:
解肌发表,降气平喘。
方用桂枝加厚朴杏子汤。
10、黄芩汤证
172、太阳与少阳合病,自下利者与黄芩汤;若呕者黄芩加半夏生姜汤主之。
333、伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热①。
脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中。
必死。
【词语解释】①彻其热:
彻,即除之意。
彻其热:
既是除其热。
【辨证提要】(172)太阳少阳合并或呕吐的证治。
辨证要点:
发热,口苦,小便短赤,下利灼肛,大便利而不爽,并有热臭气,腹部疼痛,脉弦数。
病机:
少阳邪热内迫阳明,胃肠功能失职。
治法:
①清热止利。
②清热止利,或兼和胃降逆。
汤证辨析:
黄芩汤与葛根芩连汤,皆为热利之证而设。
葛根芩连汤证,为里热挟表邪下利,而以里证为主,其利下多臭恶稠粘,泻下不爽,或暴注下迫,故治在清热燥湿,坚肠止利,兼透表邪;黄芩汤证,虽为合病下利,但有太阳病之名,而无其实,为少阳邪热迫于阳明所致,其利有肛门灼热,泄下粘秽,甚或里急后重,故治在清热止利,和中缓急。
(333)辩除中的成因、特征及其预后。
辩证要点:
伤寒脉迟,主阴寒证,但厥阴寒证,每多有阴阳相争,寒热胜复的表现病经数日,可能厥热下利互见。
医者不察,反用黄芩汤清其热,是以寒治寒,诛伐无过,势必阳气更衰,阴寒更甚,因而出现腹中冷痛,不能是等证。
此为久病虚寒之休,又经苦寒之药误治,而见能食之证,是谓“反”。
患者虽然求食,但食后病情恶化或突然发生危险,这是体质衰弱,胃气伤残,而欲脱之正气作最后挣扎的表现,名为除中。
俗称回光返照,最为凶险。
11、葛根芩连汤证
34、太阳病桂枝证,医反下之,利遂不止。
脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。
12、白头翁汤证
371、热利,下重①者,白头翁汤主之。
373、下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。
【词语解释】①下重:
即里急后重。
【辨证提要】 (34)太阳病误下,里热挟表邪下利的两种证治。
辨证要点:
葛根芩连汤证以里热为主,挟有表邪,故其辨证要点为下利不止, 利下臭恶稠粘,肛门灼热,小便黄赤,喘而汗出,或兼表证。
舌红,苔黄、脉 数。
病机:
热盛于里,邪热下迫大肠。
治法:
清热止利,兼以解表。
方用葛根芩连汤
(371)厥阴热利的证治
辨证要点:
本条叙述简略。
“热利”,说明本证病性为热,自当有发热,口渴,舌红,苔黄,脉数等。
“下重”,即里急后重,是指腹中急迫欲下,而肛门重坠难出,此为本症的临床特征。
究其原因,当是厥阴肝经湿热,下迫大肠,气滞壅塞,其秽恶之物欲出而不能所。
湿热邪毒郁遏不解,损伤肠道络脉,气血为之腐蒸,每伴有腹痛,下痢脓血,血色鲜红,肛门灼热,大便臭秽等。
自宜清热燥湿,凉肝解毒。
方用白头翁汤。
治法:
清热燥湿,凉肝解毒。
方用白头翁汤。
方义:
白头翁,清热解毒,凉血止痢。
黄连,黄柏苦寒厚重,清热燥湿,坚阴厚肠。
秦皮,主热利下重。
四位合用为治疗湿热或热毒下利之良方。
(373)承上条继论厥阴热利的证治。
辨证要点:
厥阴热盛,灼伤津液,故渴而“欲饮水”。
“欲饮水”,是热利的全身症状,每伴有发热,舌红苔黄,脉数等症。
患者既有下利,里急后重,又见口渴欲饮水,此属热利无疑,故治以白头翁汤清肝凉血止利。
13、干姜附子汤证
61、下之后复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴无表证,脉沉微身无大热者,干姜附子汤主之。
【辨证提要】(61)论误用汗下之后,肾阳虚烦躁的证治。
辨证要点:
昼日烦躁不得眠,夜而安静,脉沉微,身无大热。
病机:
阳气暴虚,阴寒内盛。
治法:
急救回阳。
原文析义:
本条论述了下后复汗,致肾阳骤虚。
阳气虚则阴寒胜。
阴主静阳主动。
进阳虚阴胜,则患者多静。
中医认为人与自然是一有机整体,昼日阳旺,虚阳得自然阳气相助,尚能与阴争,故见昼日烦躁不得眠(常伴见四肢厥冷等);夜间阳衰,虚阳无助,不能与阴争,故见夜而安静;但这种安静是与烦躁相对而言,实为神疲似睡之“但欲寐”状态,并非常人之安然入睡;阳气虚鼓动无力,故脉见沉微;阴寒内盛,逼虚阳外越,故见身无大热。
总之,本证为阳气暴虚,阴寒内盛所致,且病情发展迅速,虚阳外亡之征已现,故宜用干姜附子汤急救回阳,防生叵测。
方义:
干姜,附子二物为大辛大热之品,急回肾阳于欲脱之势。
附子生用,破阴回阳之力更强。
本方与四逆汤同为回阳之剂,本方不用甘草。
由于甘草煮汁性缓,故去而不用。
只取干姜附子单刀直入,药简力宏。
14、茯苓四逆汤证
69、发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。
【提要】论阴阳两虚烦躁的证治
【解析】汗下后,病仍不解,非指太阳病不解,而是病情发生了变化。
反增烦躁,是因汗下后阴阳俱伤,病入少阴所致,太阳与少阴相表里,误治太阳,则易虚其少阴。
少阴为水火之脏,阴阳之根。
少阴虚里,阴阳俱不足,水火失济,阳虚神气外浮,阴虚阳无所依,故生烦躁。
本条叙证简单,当以方侧证。
本方为四逆汤加人参、茯苓而成,有回阳益阴之效。
本证以阴阳俱虚,且以阳虚为主。
故除烦躁外,可见畏寒蜷缩、四肢逆冷、脉沉微等。
【辨治要点】
病机:
阴阳俱虚,水火失济。
主症:
昼夜烦躁,畏寒蜷缩,四肢逆冷,脉沉微。
治法:
回阳益阴。
方药:
茯苓四逆汤(干姜、生附子、炙甘草、人参、茯苓)
15、蓄水证
71、太阳病,发汗后,大汗出,胃中干[1],烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。
若脉浮,小便不利,微热消渴[2]者,五苓散主之。
【词解】
[1]胃中干:
指津液耗伤而致胃中津液不足。
[2]消渴:
指口渴而饮水不解的症状,非内科杂病中的消渴病名。
【提要】辨发汗后胃中津液不足与太阳蓄水证的证治。
【解析】本条提示太阳病汗不得法,可出现两种不同的情况。
一是汗出损伤津液,导致胃中津液不足证;二是外邪循经入腑,影响膀胱气化功能,形成太阳蓄水证。
本条可分为两段理解:
第一段:
“太阳病......令胃气和则愈”,论述太阳病汗后胃中津液不足及调护方法。
太阳病无论中风、伤寒均当发汗,但都不宜过汗,而只宜覆取微似汗,若过汗则必然伤津,使胃中津液亏乏。
胃不和则卧不安,胃干气燥,故致病人烦躁不得眠;并求助于外,故有口渴欲饮的表现。
但此时不能咨其所欲,让其大量饮水,否则会有水停胃中之弊。
须让病人少少地饮水,使胃得滋润,津液慢慢恢复,待第二段:
“若脉浮......五苓散主之”,承接第一段论述太阳蓄水证的证治。
太阳病过汗后,表邪内陷,但仍有部分表邪羁留于表,故仍可见到微热、脉浮等症状。
内陷之表邪随经入腑,邪与水结,导致膀胱气化不利,气化能水行,气不化则水不出,因而小便不利;水蓄于内,阳气不能化气生津,故见口渴喜饮。
本证外有太阳表邪未尽,内有膀胱蓄水,故用五苓散外疏内利,表里双解。
【辨治要点】
病机:
水蓄膀胱,气化不利,兼有表证未除。
主症:
小便不利,少腹胀满,渴欲饮水但饮后不舒,或兼发热,苔白滑,脉浮或浮数。
治法:
化气利水,外散风寒
方药:
五苓散(猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝)
72、发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。
【提要】此条紧接上条补叙太阳蓄水的脉症。
【解析】脉浮数表明太阳病发汗后,表仍有邪,表证未能全解。
但表邪已大部分入里,膀胱气化失司,下焦蓄水,津液不能上承,故见口渴、心烦。
与71条互参,当见小便不利之症。
基于此,本条仍用五苓散主治,以解表利水。
73、伤寒汗出而渴者,五苓散主之。
不渴者,茯苓甘草汤主之。
【提要】辨太阳膀胱蓄水与水停心下的不同证治。
【解析】 本条运用对比的手法,着重对太阳膀胱蓄水证与水停心下证的病位、主要症状和当用方药进行比较,以便鉴别和掌握它们的临床运用。
本条对五苓散证症状的描述在71、72条中已有提及,并未提出新的认识,仅以此比照茯苓甘草汤证。
茯苓甘草汤证为水停中焦,并不属于太阳蓄水证,但与五苓散证在症状表现上有相似之处,故为了鉴别比较而列于此,重在提示水蓄下焦与水停中焦的不同证候特点。
本条主要从口渴与否这一点上来对二者进行鉴别。
茯苓甘草汤证为发汗损伤胃阳,致使水气内停中焦,没有影响膀胱气化功能,故口不渴;而五苓散证由于太阳经气受伤,膀胱气化不利,水液代谢失调,水蓄于下焦,水津不能输布上承于口舌,故可见口渴。
二证均有水饮,故治疗均当温阳化水,但又根据水停病位之不同而治疗重点不同,五苓散证重在通阳利水,茯苓甘草汤证则重在温胃散水。
【辨证要点】
病机:
胃阳不足,水停中焦
主症:
心下胃脘部悸动不宁,推按之则水声辘辘,口不渴,小便利,脉弦而舌苔白滑。
治法:
温胃化饮,通阳利水
方药:
茯苓甘草汤(茯苓、桂枝、甘草、生姜)
74、中风发热,六七日不解而烦,有表里证[1],渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆[2],五苓散主之。
【词解】
[1]有表里证:
指既有太阳表证,又有蓄水里证。
[2]水逆:
是水邪停蓄于膀胱,气不化津,导致口渴引饮,饮入则吐的一种症状,是蓄水重证的表现。
【提要】论蓄水重证的证治。
【解析】本条在第71、72条的基础上,进一步论述蓄水证的病因病机,并且补充蓄水重证的临床表现。
本条之证治为太阳中风,六七日表邪不解而随经入里,致表里同病,增加“烦”之症状,故曰“有表里证”。
此处“烦”既可以指心烦,也可以理解为外有表邪,内有蓄水,经腑同病,诸证不除而烦。
蓄水证因水液停蓄于膀胱,膀胱气化不利,津液不得上承,故口渴欲饮。
但由于蓄水程度较重,不能趋之于下,而致水邪上逆,随入随吐,称之为“水逆”。
“水逆”为本条的关键,点出了病机所在和证候性质,提示比71、72条证候要重,但病机是一致的。
虽呕吐但水饮不能去,治病求本,故仍当用五苓散化气行水,通阳和表,使水饮得去,表里和解,则病可愈。
16、蓄血证
124、太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸[1],其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满。
小便自利者,下血乃愈。
所以然者,以太阳随经,瘀热在里[2]故也,抵当汤主之。
【词解】
[1]结胸:
病证名。
其病机为痰水等实邪结于胸膈脘腹,以疼痛为主要临床表现。
[2]太阳随经,瘀热在里:
指太阳之邪在表不解而化热,随经脉入里,深入下焦血分,与瘀血结滞在里。
【提要】讨论蓄血重证的病因病机、证候表现和治法方药。
【解析】本条为倒装句“抵挡汤主之”一句应接在“下血乃愈”之
后。
“所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”为作者的自注句,以补充说明太阳蓄血证的成因和病机。
太阳病六七日,为表邪入里之期,病情处在或愈或变之时。
条文中说明了表证仍在,但脉象却见“微而沉”,此为外邪已开始内陷入里。
表邪内陷,有偏于上与偏于下之不同。
若偏上结于胸膈,可以形成结胸证;本条则是邪气内陷偏于下,外邪深入下焦血分,血热互结而形成太阳蓄血证。
故张仲景明确指出:
“反不结胸”、“以热在下焦”。
“小便自利”,提示病在下焦血分,膀胱气化功能未受影响,以除外太阳蓄水证。
【辨治要点】
病机:
瘀热互结,病在下焦
主症:
少腹硬满,其人如狂,小便自利,舌质紫或有瘀斑,脉沉涩或沉结
治法:
破瘀泻热
方药:
抵挡汤(水蛭、虻虫、大黄、桃仁)
125、太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血[1]也;小便自利,其人如狂者,血证谛[2]也,抵当汤主之。
【词解】
[1]无血:
无蓄血证候。
[2]谛:
确实无误的意思。
【提要】补充蓄血重证的脉症,并强调小便自利对于诊断下焦蓄血的意义。
【解析】本条承接124条,进一步补充了蓄血重证的症状。
太阳病出现身黄,可由湿热和瘀血的因素导致,若属湿热发黄,则是由于表邪不解,热不得外泄,与太阴之湿相合,熏蒸郁遏,影响肝胆疏泄,使胆汁不循常道所致。
因湿无出路,还可见小便不利,少腹硬等症状,身黄为阳黄,且身、目、小便俱黄。
若属热与血结的下焦蓄血证,发黄的病机则为瘀血停滞,营气不能敷布,身黄为皮肤黯黄,而双目、小便不黄。
由于病不在膀胱气分,没有影响到膀胱气化作用,故小便自利。
脉脉沉结为血瘀气滞,少腹硬为热与血结于下焦,如狂为瘀热影响心神,使神志错乱。
与124条脉微而沉、少腹硬满、发狂相类,仅程度上略有差异,故云此“血证谛也”。
辨证既明,确系下焦蓄血证,自然当用破血逐瘀的抵挡汤治疗。
可见,湿热与蓄血虽均可导致发黄,但病机不同,而小便之利与不利是辨证要点之一,对临床辨别是否为下焦蓄血具有重要意义。
126、伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。
当下之,不可余药[1],宜抵当丸。
【词解】
[1]不可余药:
不可用其他药剂。
从抵挡丸服法看,亦可解释为不可剩余药渣,即连汤带渣一并服下。
【提要】论述蓄血证病势较缓的证治
【解析】“伤寒有热”为太阳在表之邪未解,今与少腹满并见,说明病邪已深入下焦之里,已非单纯表证。
而太阳蓄水证与蓄血证均可见少腹满,若少腹满而见小便不利,为太阳之邪化热内传下焦膀胱,影响膀胱气化功能所致,属蓄水证。
今少腹满,小便“反利者”,说明是血蓄下焦的太阳蓄血证,故条文指出“为有血也”,再一次强调辨小便通利与否,是辨太阳蓄水证和太阳蓄血证的重要依据之一。
既属太阳蓄血证,自当用攻下瘀血之法。
本证仅见少腹满,没有少腹急结、硬痛之象,也没有如狂、发狂的证候,说明热与瘀都较轻,证情较缓,为蓄血之缓证。
故在治疗上以攻下为治则,但宜用药力和缓的丸剂。
【方义】抵挡丸的药物组成与抵挡汤相同,但减少了水蛭、虻虫的用量,加大了桃仁的用量,并且改汤剂为丸剂,作用相似,但却寓有峻药缓攻之意,为逐瘀泻热的和缓之剂。
本方服法为以水煮丸,取药汁及药渣一并服下,兼取汤剂与丸剂之长,意在使药效迅捷而药力轻缓绵长。
【辨治要
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