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麻醉常见并发症诊断的处理
第十二篇麻醉常见并发症诊断的处理
一、恶心、呕吐
(一)主要原因
1.病人因素
(1)饱胃病人;
(2)青年女性和儿童
(3)肥胖病人;
(4)术后给予阿片类药物;
(5)以往麻醉后恶心、呕吐的病人;
(6)患有晕动症的病人。
2.手术因素
(1)腹腔镜手术;
(2)五官科手术;
(3)上消化道手术;
(4)急诊手术;
(5)妇科手术。
(二)预防
1.择期手术病人术前禁食;
2.术前免用阿片类药物;
3.使用较少引起恶心、呕吐的全麻药物,如异丙酚;
4.全麻诱导时避免胃胀气,如已经发生,应放置胃管,吸净胃内容
物;
5.椎管内麻醉时及时补充血容量,防治低血压;
6.腹腔镜手术后应将腹腔内二氧化碳尽可能排放干净;
7.预防性使用镇吐药;
8.搬运病人时做到轻、快、稳。
(三)常用镇吐药(见PONV预防指南)
二、气管插管并发症
(一)插管时发生
1.心血管反应高血压、心动过速或心动过缓、心律失常
2.损伤牙齿、齿龈、唇、舌、鼻腔、鼻咽和口咽、会厌、气管
3.插管插管困难、导管插入食管、导管插入支气管
4.其它危险低氧血症、支气管痉挛、反流误吸
(二)导管原因
1.导管固定不当导管成角、阻塞、导管与呼吸机接头脱落、导管脱出。
2.其它支气管痉挛、病人咬管、导管气囊漏气
(三)拔管后发生
1.早期并发症:
喉痉挛或支气管痉挛、喉头水肿上呼吸道梗阻、反流误吸、声带麻痹和咽痛等、杓状软骨脱位等。
2.晚期并发症鼻腔插管后菌血症、喉溃疡、气管狭窄。
(四)预防
1.术前气道评估
2.择期手术术前禁食,急诊手术前服用制酸剂。
3.插管前给氧。
4.使用大小恰当的气管导管。
5.插管前麻醉要有足够深度,避免浅麻醉。
必要时插管前使用艾司洛尔、拉贝洛尔和利多卡因等预防插管时心血管反应。
6.插管时做到轻快、准确,减少损伤。
有出血倾向的病人避免鼻腔插管。
气管导管外壁应涂抹润滑剂。
7.插管后仔细听诊两侧胸部,同时注意导管深度。
8.妥善固定气管导管。
固定后再次确定气管导管的位置。
9.气囊充气适度,避免气囊过度充气压迫气管。
10.拔管应严格掌握指征。
11.术后出现声音嘶哑应及时请耳鼻喉科医生会诊,如确实有杓状软骨脱位,应立即处理。
12.ICU的病人难以难受长时间口腔气管插管,需要长时间呼吸支持的病人可考虑气管造口。
三、寒战
(一)原因
1.低温。
2.术中使用吸入全麻药。
3.硬膜外阻滞后寒战,发生机制不明。
4.其它原因(需排除)感染、药物过敏、输血过敏等。
(二)预防
1.预防术中、术后低温液体加温、使用加温毯、吸入气体加温湿化。
2.减少吸入全麻药用量和吸入时间。
3.硬膜外阻滞时给局麻药加温(效果不确切)。
4.排除其它引起寒战的原因。
(三)处理
1.给病人保温。
2.吸氧。
3.监测体温、血压、心率和氧饱和度。
4.静脉注射小剂量哌替啶(12.5〜25mg)。
四、呕吐、反流和误吸(Mendelson'ssyndrom)e
当吸入胃内容物>25ml(或0.4ml/kg体重),且胃内容物pH<2.5,或胃内容物为固体时,可产生严重的并发症,引起反流误吸综合征。
(一)发生原因
1.食管下段抗反流作用减退如食管裂孔疝或以往食管手术的病人。
2.饱胃病人如产妇、肥胖病人、急诊病人、肠梗阻和上消化道出血病人。
3.胃动力减退如服用阿片类药物后。
4.喉反射迟钝或消失如病人意识不清或喉头局麻后咽喉部麻痹。
5.面罩供氧效果不佳引起胃扩张。
6.环状软骨压迫效果不佳。
7.插管困难或气管导管插入食管。
(2)预防
1.预防措施
(1)术前禁食;
(2)口服非固体制酸剂,如0.3M枸橼酸钠30ml;
(3)H2受体阻断药(西咪替丁400mg静脉注射)术前口服或静脉注射;
(4)静注甲氧氯普胺(胃复安)加快胃排空;
(5)放置胃管,吸净胃内容物后拔除胃管。
2.有反流误吸危险的病人尽可能在局部麻醉下手术。
3.术中应避免抑制清醒病人的咽喉反射、
4.如必须在全麻下手术
(1)首先放置胃管,将胃内容物吸净后拔除
(2)采用快速诱导插管方法
(3)入睡后即压迫环状软骨,直至气管导管插入气管内,气囊充气完毕
(4)术毕应等待病人完全清醒,咽喉反射活跃方能拔管
(3)临床表现
1.喉镜置入咽喉部可见大量呕吐物。
2.插管后气道压力高,有支气管痉挛并闻及哮鸣音,两肺通气不良。
3.气管导管内吸出胃内容物。
4.胸部X线摄片肺部浸润性病变、ARDS、肺不张,一侧支气
管被固体食物堵塞后全肺不张、萎陷。
(四)处理
1.喉镜置入时发现反流、误吸后,立即插管,并经气管导管用生理盐水冲洗、吸引,随后正压通气。
2.如出现低氧血症,提高吸入氧浓度,并加PEEP。
3.择期手术应推迟进行。
4.如吸入物中有固体成分,可立即行纤维支气管镜吸引。
5.支持治疗包括:
维持循环稳定,补液,扩张支气管,胸部理疗。
应定期复查动脉血气和X线胸片。
6.静脉注射抗生素。
7.静脉注射肾上腺皮质激素。
五、支气管痉挛
(一)原因
1.哮喘。
2.COPD。
3.气道受到刺激化学刺激如吸入胃液等,机械刺激如浅麻醉时插入气管导管,物理刺激如温度变化等。
4.静脉注射药物引起组胺释放的药物如箭毒、阿曲库铵和吗啡等,均可诱发支气管痉挛,受体阻滞剂普萘洛尔静注也可诱发支
气管痉挛。
(二)临床表现
1.肺顺应性下降表现为气道峰压高、肺泡通气量小。
麻醉后的病人肺通气困难。
2.呼气时间延长,伴有哮鸣音。
3.胸廓活动幅度下降。
4.氧饱和度下降,病人出现紫绀。
5.交感兴奋,表现为出汗、高血压、心动过速、快速性心律失常。
6.清醒病人烦躁不安、躁动。
(三)鉴别诊断
1.气管导管位置不当如导管触及气管隆突或插入支气管,导管被血液、分泌物、异物等堵塞,导管打折等。
2.吸入胃内容物。
3.各种原因的肺水肿。
4.气胸。
5.药物或输血过敏反应。
6.空气或羊水栓塞。
(四)处理
1.首先进行鉴别诊断,排除其它各种困难的原因,在明确病人是支气管痉挛后应及时处理。
2.吸氧。
3.调整气管导管位置,吸除导管和气管内痰液和各种异物。
4.增加麻醉深度,可吸入安氟醚、异氟醚或氟烷;也可静脉注射氯
胺酮(50〜100mg)、异丙酚或硫喷妥钠。
5.保持吸入气温暖,气道湿润。
6.药物治疗
(1)扩张支气管可通过气管导管吸入2受体激动剂沙丁胺醇、特布他林,胆碱能受体阻断药爱喘乐;
(2)静脉滴注小剂量肾上腺素(0.25〜1g/min);
(3)静脉注射氨茶碱5mg/kg,继之0.6mg/kg/hr静脉滴注;
(4)每4小时静脉注射琥珀酰氢化可的松100mg或甲基强的松
龙30〜60mg。
六、苏醒延迟
(一)原因
1.药物原因术前用药或麻醉药物(包括静脉和吸入全麻药、麻醉性镇痛药、肌松药)过量。
2.低温。
3.代谢和内分泌因素
(1)缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒
(2)电解质紊乱,包括低钾、低钠、低钙和高镁
(3)血浆渗透压增高或降低
(4)高血糖或低血糖
(5)肝性脑病或肾性脑病
4.神经系统原因
(1)脑水肿、脑出血,颅内高压
(2)脑血管意外
(3)缺氧性脑病
(二)处理
1.一般支持
(1)
检查生命体征和氧饱和度;
(2)
持续吸氧;
(3)
呼吸支持,必要时重新气管插管;
(4)
有指征的病人输血、补液或静脉输注强心药
检查神经肌肉阻滞情况
(1)
使用神经刺激器检查肌松作用
(2)
必要时静注肌松药拮抗剂
3.检查术中用药情况,包括剂量,最后给药时间及给药后的反应
4.神经系统检查,包括瞳孔、反射、病人对刺激的反应、肌力和腱反射等。
5.排除其它生化异常检查电解质、动脉血气和血糖、肝肾功能、血渗透压等
6.拮抗麻醉药物的作用
(1)麻醉性镇痛药:
静注纳洛酮0.1mg,直至总量0.4mg,注意防止发生躁动、高血压、心功能不全和肺水肿;
(2)苯二氮卓类:
静注flumazenil(安易醒)
7.其它治疗用药
(1)低血糖:
5%GW液静脉滴注;
(2)高血糖:
生理盐水+胰岛素静脉滴注;
(3)血浆渗透压增高:
静脉滴注生理盐水,同时静脉注射速尿。
七、低血压
不论低血压由何种原因引起,其主要的病理生理机制不外乎:
心肌收缩力下降,外周阻力下降,血容量不足导致回心血量减少或心律紊乱。
(一)原因
1.药物原因
(1)麻药过量
(2)药物过敏
(3)用药错误
2.麻醉技术
(1)椎管内麻醉
(2)控制性降压
(3)使用IPPV或PEEP后胸腔压力增加
3.血液因素
(1)低血容量
(2)输血后过敏反应
4.病人体位改变
5.外科操作影响
(1)牵拉内脏、腹腔探查
(2)腹腔拉钩或纱布垫填塞
(3)人工气腹
(4)快速开放主动脉阻断
6.心脏原因
(1)急性心衰,肺水肿
(2)急性心梗
(3)心包填塞
(4)肺栓塞
7.呼吸原因
(1)低氧血症
(2)张力性气胸
8.休克
(1)感染中毒性休克
(2)低血容量性休克
(3)心源性休克
(二)处理
1.检查生命体征,重复测量血压,观察皮肤颜色,证实低血压的诊断
2.检查ECG、SpO2、PetC02和CVP
3.检查外科创面,核对出血量,注意外科操作
4.检查麻醉机、呼吸回路和监护系统;手控呼吸,纯氧通气,同时
听诊胸部,排除气胸、支气管痉挛、心包填塞和肺水肿
5.扩充血容量:
合理使用晶体液和胶体液
6.合理使用血管活性药物
(1)麻黄碱5〜10mg静脉注射
(2)苯福林0.1〜0.2mg静脉注射
(3)多巴胺3〜10g/kg/min静脉滴注
(4)肾上腺素0.1mg静脉注射,必要时重复给药。
八、高血压
(1)原因
1.病人有原发性高血压
2.麻醉过浅
3.缺氧、二氧化碳潴留
4.液体过量
5.药物的作用,如氯胺酮、潘库溴铵等
6.颅内压增高
7.内分泌紊乱,如嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进
8.药物相互作用,如哌替啶+单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药
(2)临床表现
1.血压增高>基础值20%
2.交感神经兴奋症状,瞳孔散大、心动过速、呼吸急促、出汗
3.继发其它器官的功能紊乱
(1)意识改变
(2)心肌缺血或心肌梗塞
(3)心律失常
(4)急性心衰,肺水肿
(三)处理
1.确保良好的通气和氧供,检查麻醉机和呼吸回路,避免缺氧和二氧化碳潴留;
2.评估麻醉深度,如麻醉过浅,增加吸入全麻药或麻醉性镇痛药。
如病人膀胱膨胀,应及时导尿,排空尿液;
3.检查输血、补液情况,若液体过量,应静脉注射速尿,并限制输液量;
4.降低颅内压,静脉滴注甘露醇0.5~1g/kg;
5.若为原发性高血压,应开始药物治疗
(1)受体阻断药,常用拉贝洛尔0.1~0.2mg/kgIV、艾司洛尔
0.5~1mg/kgIV或普萘洛尔0.5~1mgIV,必要时可追加;
(2)血管扩张药:
肼屈嗪(肼苯哒嗪)5mgIV,可重复追加;硝普钠或硝酸甘油0.1~0.5g/kg/min静脉滴注,并根据血压调节滴注速率;
(3)钙拮抗药:
尼卡地平(佩尔地平)0.5〜0.6g/kgIV,然后一0.5g/kg/min静脉滴注,按血压变化调节用量
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