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执考宝典笔记妇科2
妊娠诊断
分期
妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算,平均280日,即40周。
临床上分为3个时期,13周末之前称为早期妊娠,第14~27周末称为中期妊娠,第28~40周末称为晚期妊娠。
早期妊娠的诊断
一、症状与体征
1停经雌激素和孕激素同时达到最低点就形成月经,由于怀孕后,胎盘可以分泌雌孕激素,所以怀孕的妇女不会来月经。
停经是妊娠最早的症状
2.早孕反应怀孕6周左右出现,嗜睡、恶心、晨起呕吐等,多在停经12周左右消失。
3.尿频增大前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致、子宫增大超出盆腔,尿频自然消失。
4.乳房变化乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节
5.妇科检查停经6~8周双合诊检查子宫峡部极软,感觉宫颈与宫体之间似不相连,称黑加征。
二、辅助检查
1.妊娠试验测血β-hCG,用早孕试纸法,地球人都知道。
2.超声检查B超是最有意义的确诊检查,停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动,可确诊宫内妊娠活胎,所有的产科都可以用B超检查,但是宫外孕首选穿刺。
要注意,怀孕的妇女不能用X线、CT、MRI等有放谢物质的检查方法,容易引起小儿畸形。
3.宫颈黏液检查宫颈黏液量少、黏稠,涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体(孕激素),雌激素是形成羊齿状结晶。
5.黄体酮试验(助理不考)对不明确的早孕,给于黄体酮,连用3天,如果停药后有出血,那就没有怀孕,这里注意一下,没有怀孕为黄体酮阳性。
如果没有出血,那就是怀孕了。
6.基础体温测定孕激素可以使体温升高0.3-0.5度,基础体温升高持续18天为怀孕。
中晚期妊娠的诊断
体征与检查
1.子宫增大子宫测量,不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度
妊娠周数
手测宫底高度
尺寸耻上子宫长度(cm)
12周末
耻骨联合上2-3横指
16周末
脐耻之间
20周末
脐下1横指
18(15.3-21.4)
24周末
脐上1横指
24(22.0-25.1)
28周末
脐上3横指
26(22.4-29.0)
32周末
脐与剑突之间
29(25.3-32.0)
36周末
剑突下2横指
32(29.8-34.5)
40周末
脐与剑突之间或略高
33(30.0-35.3)
记不住?
我也记不住,不过有老师呢,见老师口决!
三月联合上二三、脐耻脐下脐上一、脐三脐突剑下二
从孕期3月末开始,每月测一次(1216202428323640周)从耻骨联合上2-3横指开始,每次增加两横指。
三月联合上二三(12周耻骨联合上2-3横指)脐耻(16)脐下(20)脐上一(24)脐三(28)脐突(32)剑下二(36)
2.胎动20周出现(和胎心出现时间一样)。
3.胎体胎头圆而硬,有浮球感。
胎背宽而平坦;胎臀宽而软,形状不规则;胎儿肢体小且有不规则活动。
4.胎儿心音妊娠18--20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音,每分钟120~160次。
5.还可以听到杂音:
子宫杂音和腹主动脉音均与孕妇脉搏数一致。
脐带杂音为与胎心率一致(为胎儿的)。
胎产式、胎先露、胎方位
一、胎产式
胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。
两纵轴平行称纵产式(胎儿的头要么朝上要么朝下,比较多见);两纵轴垂直称横产式(胎儿横着的);两纵轴交叉称斜产式,属暂时性
二、胎先露
最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露
三、胎方位:
胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位(简称胎位)
技巧:
大囟门+方位是其相反位置。
小囟门+方位=胎方位
例题:
小囟门位于母体左前方:
就是枕左前位:
小囟门位于母体骨盆正右方:
枕右横位大囟门位于母体左前方:
枕右后位。
胎位的写法由三方面来表明:
这个老师没讲,但是我看有些题干里涉及到这个。
左枕前(LOA),为最常见之胎位。
左骶前的写法(LSA)、左颏横(LMT)、右肩前(RScA)
孕期监护与孕期保健
围生医学概念
围生期:
从妊娠满28周(即胎儿体重≥10O0g或身长≥35cm)至产后1周。
孕妇监护
一、产前检查的时间
首次是确定早孕开始。
以后于妊娠20~36周为每4周检查1次,妊娠36周以后每周
检查1次,即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周进行产前检查9次。
二、首次产前检查
1.推算预产期:
按末次月经第1日算起,月份减3或加9,日数加7(注意大小月的计算)
有几种情况:
Ø 如2008.3.16日3+9=1216+7=23那就是2008.12.23
Ø 如2008.5.16日5-3=216+7=23那就是2009.2.23
Ø 如2009.6.28日6-3=328+7=353月为31天35-31=4那就是2010.4.4
Ø 如2009.7.28日7-3=428=7=354月为30天35-30=5那就是2010.5.5
Ø 如2007.5.28日5-3=228+7=35年份被4整除的为润年2月为29天(非润年为28天)35-29=6那就是2008.3.6
2.骨盆测量
分内测量和外测量
(1)三个平面(记住主要的):
① 入口前后径为骨盆入口最有意义,有两个骨头,一个是耻骨联合上缘,一个是骶髂上缘。
耻骨联合上缘与骶髂上缘的距离就是入口前后径。
② 两个坐骨棘之间的距离为中骨盆横径
③ 两个坐骨结节之间的距离为出口横径,如果它小了,还要测坐骨结节间径中点至骶骨尖端的距离,如果它比较大也可以。
(2)5条线:
① 骶耻外径就是入口前后径,正常值18~20cm(大于18就行了)
② 对角径:
正常值12.5~13cm(大于12.5),减去1.5~2cm就是骨盆入口前后径长度,称真结合径,正常值11cm。
③ 坐骨棘间径:
两坐骨棘间的距离(就是上面说的中骨盆横径),正常值1Ocm。
④ 坐骨结节间径:
就是上面说的出口横径,正常值8.5~9.5cm。
如果小了不要紧,还可以测出口后矢状径
⑤ 出口后矢状径与坐骨结节间径值之和>15cm,说明胎儿也能出来。
<13cm那就真不出来了。
胎儿监护
一、胎儿宫内状况的监护
1.胎动计数胎动计数>30次/12小时为正常。
<10次/12小时提示胎儿缺氧。
每小时
4-6次。
2.监测胎心率:
正常胎心率120~160次/分;>160次/分或<120次/分,历时10分钟称心动过速或心动过缓。
(1)加速:
是指宫缩时暂时性胎心率增快>15次/分,持续时间>15秒,是胎儿良好的表现,短暂的胎心率加速是无害的
(2)减速:
是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢,分3种:
1)早期减速宫缩时减速,宫缩后马上恢复正常,下降幅度<50次/分,持续时间短,恢复快,宫缩后迅速恢复正常。
是由于宫缩时胎头受压了。
2)变异减速特点是胎心率减速与宫缩无固定关系,下降迅速且下降幅度>70次/分,恢复迅速。
是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。
3)晚期减速特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现,是胎儿缺氧的表现。
(晚期减速=胎儿缺氧)
(3)预测胎儿宫内储备能力
1)无应激试验(了解)不刺激胎儿的情况下,连续监护20分钟胎心率,20分钟有3次以上胎动伴胎心率加速>15次/分,持续时间>15秒为正常称反应型
2)缩宫素激惹试验反应的是晚期减速,阳性说明胎儿缺氧。
(缩宫素激惹试验说的激素胎儿缺氧)
二、胎儿成熟度检查
1.羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值反应的是胎儿的肺成熟度
2.羊水肌酐值反应的是胎儿的肾成熟度
3.羊水胆红素类物质反应的胎儿肝成熟度
4.羊水淀粉酶值反应的胎儿唾液腺成熟度
5.羊水含脂肪细胞出现率反应的胎儿皮肤成熟度
6.B超检查胎儿双顶径,>8.5cm,提示胎儿成熟
三、胎盘功能检查(助理不考)
1.检测尿或血中的雌三醇,意义很大
四、胎儿宫内诊断(助理不考)
检测羊水中甲胎蛋白值,是诊断开放性神经管异常
正常分娩
妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物,从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。
妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产;
妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产;
妊娠满42周及以后分娩称过期产。
影响分娩的因素
影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。
一、产力
将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。
产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
1.子宫收缩力是临产后的主要产力,
(1)节律性临产开始时,宫缩间歇期5~6分钟,持续约30秒。
宫口开全(10cm)后,宫缩间歇期仅1~2分钟,持续时间60秒.
(2)对称性正常宫缩起自两侧宫角部,以微波形式向宫底中线集中,左右对称
(3)极性宫缩以宫底部最强最持久,向下逐渐减弱,宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。
此为子宫收缩力的极性。
(4)缩复作用子宫体部肌纤维缩短变宽,间歇时肌纤维重新松弛,但不能完全恢复到原来长度
2.腹壁肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量.腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效
3.肛提肌收缩力有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。
胎头枕部露于耻骨弓下时,能协助胎头仰伸及娩出;
二、产道
1.骨产道上面讲的三面五线
这里记住一下骨盆倾斜度指妇女站立时,骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60°。
骨盆倾斜度过大,影响胎头衔接和娩出。
2.软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
(1)子宫下段的形成子宫峡部非孕时长约1㎝,妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分,至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。
临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7~10cm,肌壁变薄成为软产道的一部分。
由于子宫肌纤维的缩复作用,子宫上段肌壁越来越厚,子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。
由于子宫上下段的肌壁厚薄不同,在两者间的子宫内面形成一环状隆起,称生理缩复环。
(2)宫颈的变化初产妇多是宫颈管先消失,宫口后扩张;经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。
三、胎儿
胎儿能否顺利通过产道,还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。
1.胎儿大小
(1)双顶径(胎头的最大横径。
妊娠足月时9.3cm。
(2)枕额径胎头衔接的部位(不是最低点),妊娠足月时11.3cml。
中骨盆是10cm,这里枕额径过不了,所以胎儿要俯屈,用枕下前囟径通过。
(3)枕下前囟径胎头俯屈后以此径通过产道。
足月时9.5cm。
而矢状缝和囟门是确定胎方位重要标志。
枕先露的分娩机制
一、衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称衔接。
以枕额径衔接,部分初产妇在预产期前1~2周内胎头衔接。
若初产妇已临产而胎头仍未衔接,应警惕存在头盆不称,这个时候我们要测对角径。
二、下降
胎儿在下降时要完成一系列的作用,如俯屈、内旋转、仰伸,复位及外旋转。
三、俯屈
胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时,胎头枕部遇肛提肌阻力,变胎头枕额径为枕下前囟径称俯屈。
四、内旋转
胎头为适应骨盆纵轴而旋转,使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。
胎头在第一产程末完成内旋转动作。
胎儿的枕骨与母亲的耻骨贴合在一起,进行内旋转,
五、仰伸
这时胎儿的脸就出来了。
六、复位及外旋转
这个时候头出来了,但是肩还出不来,所以就要把胎儿的头和肩同时向左旋转45°。
一提一拉,胎儿就出来了!
先兆临产及临产的诊断
分娩发动之前,孕妇出现预示不久将临产的症状,称先兆临产。
见红,是分娩即将开始比较可靠的征象。
临产开始的标志为:
规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇5~6分钟,并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
分娩的临床经过及处理
一、总产程及产程分期
1.第一产程(宫颈扩张期):
从开始出现规律宫缩(宫颈只能容纳一个手指头)至宫口
开全(10cm)。
初产妇需11~12小时;经产妇需6~8小时。
2.第二产程(胎儿娩出期):
从宫口开全至胎儿娩出。
初产妇需1~2小时,不应超过2小时;经产妇通常数分钟即可完成,也有长达1小时者。
也就是见到胎头到胎儿娩出的这段时间。
3.第三产程(胎盘娩出期):
从胎儿娩出至胎盘娩出,需5~15分钟,不应超过30分钟。
二、第一产程的临床经过及处理
1.临床表现
(1)规律宫缩产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱,间歇期5~6分钟。
随产程进展,当宫口近开全时,宫缩持续时间达1分钟或更长,间歇期仅1~2分钟。
(2)宫口扩张初产妇多是宫颈管先消失,宫口后扩张;经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。
(3)胎头下降程度
(4)胎膜破裂(简称破膜)这个时候说明宫中快开全了,胎膜破裂对产程有促进作用。
多在胎儿先露衔接后,如果产程进展慢,在一定的时候可以行人工破膜,加快产和进展。
2.观察产程及处理
(1)子宫收缩:
最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上来感觉
(2)胎心潜伏期每隔1~2小时听胎心一次,活跃期宫缩较频时,每15~30分钟听胎心一次,每次听诊1分钟。
(3)宫口扩张及胎头下降第一产程分为潜伏期和活跃期
1)潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。
扩张速度较慢,需8小时,最大时限16小时。
2)活跃期是指宫口扩张3~10cm。
此期间扩张速度加快,需4小时,最大时限8小时,活跃期又分3期:
加速期是指宫口扩张3~4cm,需1小时30分钟;(踩油,开始加速)
① 最大加速期是指宫口扩张4~9cm,需2小时;(达到最高时事速了)
② 减速期是指宫口扩张9~10cm,需30分钟(快到站了,要减速)
胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系:
v 胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时,以“0”表达(衔接)
v 在坐骨棘平面上1cm时,以“-1”表达
v 在坐骨棘平面下1cm时,以“+1”表达
(4)胎膜破裂观察羊水性状和流出量,有无宫缩,同时记录破膜时间
(5)血压:
宫缩时血压常升高5~10mmHg,间歇期恢复原状。
每隔4~6小时测量一次。
(6)饮食与活动鼓励产妇少量多次进食
(7)排尿与排便初产妇宫口扩张,<4cm、经产妇<2cm时,可行温肥皂水灌肠,加速产程进展。
但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等,不宜灌肠。
(8)肛门检查
(9)阴道检查
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