特种设备使用登记表式样一.docx

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特种设备使用登记表式样一

附表1

特种设备使用登记表（式样一）

登记类别：

设备基本情况

设备种类

设备类别

设备品种

产品名称

设备代码

型号（规格）

设计使用年限

设计单位名称

制造单位名称

施工单位名称

监督检验机构名称

型式试验机构名称

设备使用情况

使用单位名称

使用单位地址

使用单位统一社会信用代码

邮政编码

单位内编号

设备使用地点

投入使用日期

单位固定电话

安全管理员

移动电话

产权单位名称

产权单位统一社会信用代码

联系电话

设备检验情况

检验机构名称

检验类别

检验报告编号

检验日期

检验结论

下次检验日期

在此申明：

所申报的内容真实；使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

附：

产品数据表

使用单位填表人员：

日期：

（使用单位公章）

使用单位安全管理人员：

日期：

年月日

说明：

登记机关登记人员：

日期：

（登记机关专公章）

使用登记编号：

年月日

注：

本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。

附表2

特种设备使用登记表（式样二）

登记类别：

设备基本情况

设备品种

产品名称

气瓶数量

充装介质

气瓶公称工作压力

MPa

气瓶容积

L

制造单位名称

制造日期

产品编号

单位内编号

施工单位名称

监督检验机构名称

设备使用情况

使用单位名称

使用单位地址

使用单位统一社会信用代码

邮政编码

车牌号

车辆VIN码

投入使用日期

单位固定电话

安全管理员

移动电话

在此申明：

所申报的内容真实；使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

使用单位填表人员：

日期：

（使用单位公章）

使用单位安全管理人员：

日期：

年月日

说明：

登记机关登记人员：

日期：

（登记机关专公章）

使用登记编号：

年月日

注：

本式样适用于车用气瓶使用登记。

附表3

特种设备使用登记表（式样三）

登记类别：

设备基本情况

设备类别

设备品种

产品名称

设备数量

设备使用情况

使用单位名称

使用单位地址

设备使用地点

单位固定电话

使用单位统一社会信用代码

邮政编码

投入使用日期

单位固定电话

安全管理员

移动电话

在此申明：

所申报的内容真实；使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

附：

压力管道（气瓶）基本信息汇总表

使用单位填表人员：

日期：

（使用单位公章）

使用单位安全管理人员：

日期：

年月日

说明：

登记机关登记人员：

日期：

（登记机关专公章）

使用登记编号：

年月日

注：

本式样适用于按使用单位登记的特种设备。

附表4

压力管道基本信息汇总表——工业管道

使用单位（公章）：

使用单位地址：

工程（装置）名称：

安全管理部门：

安全管理员：

共页第页

序

号

管道名称

（登记单元）

管道

编号

管道级别

设计

单位

安装

单位

安装

年月

投用

年月

规格

设计/操作条件

检验

结论

检验机构名称

下次检验日期

备注

公称

直径（mm）

公称

壁厚（mm）

管道

长度（m）

压力

温度（℃）

介质

（MPa）

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

填表日期：

经办人:

联系电话：

电子邮箱：

附表5

表五

气瓶基本信息汇总表

使用单位（公章）：

共页第页

序号

设备

品种

产品

编号

充装介质

制造单位

制造年月

公称工作压力（MPa）

容积（L）

最近一次

检验日期

下次检验日期

单位内编号

变更或者停用情况

信息化管理情况

填表日期：

经办人:

联系电话：

电子邮箱：

附表6

特种设备使用登记证变更证明

编号：

设备种类

设备类别

设备品种

产品名称

设备代码

原使用登记证编号

制造单位名称

产品编号

制造日期

原使用单位名称

原使用登记证签发日期

变更类别

该特种设备的使用登记证已在本登记机关办理注销手续。

（原）登记机关：

（登记机关专公章）

年月日

注：

该特种设备投入使用前，变更后的使用单位应当向所在地的使用登记机关重新办理使用登记手续。

变更类别，按照使用单位更名、变更使用单位、移装、改造、达到设计使用年限继续使用等填写。

附表7

特种设备停用报废注销登记表

申报种类：

□停用□报废□注销共台

使用单位名称

使用单位地址

安全管理员

安全管理员联系电话

产权单位

产权单位联系电话

序号

设备品种

（品称）

使用登记证编号

设备代码

设备使用

地点

产品编号

停用报废注销原因

使用单位意见：

（使用单位公章）

年月日

产权单位意见：

（产权单位公章）

年月日

登记机关意见：

（登记机关专用章）

登记机关登记人员：

年月日

注：

此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时提供设备的使用登记表和使用登记证，场（厂）内专用机动车车还需携带车牌；设备台数较多时，可另行附表说明。

续表

使用单位：

（公章）

序号

设备品种

（品称）

使用登记证编号

设备代码

设备使用地点

产品编号

停用报废注销原因

附表8

特种设备使用单位更名变更登记表

使用单位名称

使用单位地址

安全管理员

安全管理员

联系电话

产权单位

产权单位联系电话

序号

设备品种

（品称）

使用登记证编号

设备代码

设备使用

地点

产品编号

在此申明：

所申报的内容真实；使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

使用单位填表人员：

日期：

（使用单位公章）

使用单位安全管理人员：

日期：

年月日

说明：

登记机关登记人员：

日期：

（登记机关专公章）

使用登记编号：

年月日

可另续表。

续表

使用单位：

（公章）

序号

设备品种

（品称）

使用登记证编号

设备代码

设备使用

地点

产品编号

附表9

特种设备重新启用申请表

使用单位名称

使用单位地址

安全管理员

安全管理员联系电话

产权单位

产权单位联系电话

序号

设备品种

（品称）

使用登记证编号

设备代码

设备使用

地点

产品编号

自行检查结果

定期检验有效期

使用单位意见：

（使用单位公章）

年月日

产权单位意见：

（产权单位公章）

年月日

登记机关意见：

（登记机关专用章）

登记机关登记人员：

年月日

注：

1.此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；设备台数较多时，可另行附表说明。

2.登记机关书面同意使用单位的申请时，应同时更新《特种设备安全监察信息系统》内设备使用状态。

附表10

特种设备使用登记证和使用登记表

遗失（损毁）声明

质监（市场监管）局：

本人（单位）身份证明号码（统一社会信用代码）不慎将以下台特种设备（见附表）使用登记证和使用登记表遗失（损毁），情况真实，如因隐瞒弄假，给相关人（单位）造成损失的，声明人（单位）自行承担法律后果及赔偿责任。

特此声明

申请人签名（单位盖章）

年月日

附表

序号

设备品种（名称）

使用登记证编号

设备代码

设备使用地点

产品编号

可另续表。

续表

使用单位（盖章）

序号

设备品种（名称）

使用登记证编号

设备代码

设备使用地点

产品编号

附表11

特种设备证件和牌照补办申请表

使用单位名称

使用单位地址

安全管理员

安全管理员

联系电话

产权单位

产权单位联系电话

申请业务事项和原因

序号

设备品种

（品称）

使用登记证编号

产品编号

申请补办事项

申请补办原因

□使用登记

□使用标志

□场（厂）专用机动车辆车牌

□使用登记

□使用标志

□场（厂）专用机动车辆车牌

□使用登记

□使用标志

□场（厂）专用机动车辆车牌

□使用登记

□使用标志

□场（厂）专用机动车辆车牌

□使用登记

□使用标志

□场（厂）专用机动车辆车牌

□使用登记

□使用标志

□场（厂）专用机动车辆车牌

申请人（单位）对申请材料的真实性负责。

申请人签字（单位盖章）：

年月日