医院护理质量考核标准.docx
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医院护理质量考核标准.docx
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医院护理质量考核标准
哈尔滨济康医院护理质量考核检查标准
单位名称:
应得分:
100分扣分:
实得分:
考核
标准
考核
科室
考核内容
考核方法
分值
扣分
扣分理由
5.1
护理
管理
组织
10
护理部
科室2.5
在岗独立执业护士具有有效的护士执业证书。
实地查看科室排班表、护理部提供被查人员执业证书的复印件
1
护理部对未取得护士执业证书护理人员的管理。
查阅相关资料:
管理制度、岗位职责、工作标准
0.5
护理部对未取得护士执业证书护理人员有培训计划、培训记录。
查阅相关资料
0.5
科室对未取得护士执业证书护理人员有管理记录。
查阅相关资料及其排班表
0.5
护理部
科室
2
人事部门对未取得护士执业证书护理人员有岗位聘用的管理要求和相关规定。
查阅相关资料
0.5
有院、科两级组织护理人员学习《护士条例》、规范等培训内容并有相关原始资料,培训率100%。
查阅相关资料,随机抽查1名护士相关知识及培训笔记。
0.5
护理管理者对培训内容知晓情况。
实地考核一名护士长
1
护理部
科室
1
护理工作制度:
查对制度、交接班制度、护理文件书写管理制度、分级护理制度、急救物品管理制度。
查阅相关资料,随机查看其中两个制度(与本院实际相符),并有制度培训记录,相关人员知晓。
1
护理部1
护理部有护理岗位职责、护理技术职称职责。
查阅相关资料
1
科室1
科室有疾病护理常规、有护理操作规程。
查阅相关资料
1
护理部
科室
2.5
护理管理组织体系健全;有突发事件应急联系方式。
查阅相关资料
0.5
护理部有年工作计划,计划有管理目标。
查阅相关资料及落实情况
0.5
科室有年工作计划,计划有管理目标。
护士长做到月有计划,周有重点,并组织实施。
查阅相关资料及落实情况
0.5
护理部
对各类护理人员实施在职继续教育培训,培训合格率100%。
有外送进修计划并实施,有科研论文发表。
查阅有关资料
1
5.2
护理
人力
资源
管理
4
人事科
同工同酬。
抽查同职称在编护士与合同护士各2名的工资。
1
护理部
病房护士与实际开放床位比至少达到0.4:
1。
查阅护士排班表并实地随机抽查一个病房
1
医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。
查看相关数字
1
护理部有紧急状态下护理人力调配应急预案。
查看相关资料
1
5.3
护理
质量
管理
20
护理部
科室
护理部结合本单位特点,制定护理质量考核标准,并对检查结果进行反馈及实施效果评价(每月一次)。
查阅相关资料
5
科室有各项护理质量动态考核及记录(每月一次)。
随机抽查一名护士长
5
科室有护理质量持续改进的具体措施并落实。
查阅相关资料
5
护理部
科室
有应急预案:
输血反应处理预案、用药错误处理预案、社区发生紧急事件风险预案、突发意外伤害事件批量伤员抢救预案、住院病人发生猝死应急预案、住院病人发生误吸时应急预案、药物引起的过敏性休克应急预案、住院病人发生坠床应急预案。
查阅科室对应急预案培训、演练记录,随机提问一名护士长和一名护士相关应急预案掌握情况
5
5.4
护理
不良
事件
管理
10
护理部
科室
有护理不良事件报告和管理制度。
查阅相关资料
1
对护理不良事件有分析记录。
查阅相关资料
1
记录有反馈内容、改进方案。
查阅相关资料
2
至少每半年对发生护理不良事件进行汇总、分析并有改进措施。
查阅相关资料
2
护理不良事件报告率
查阅相关资料
4
5.5落实患者安全目标
6
护理部、科室
护士对患者身份识别制度及流程。
查阅相关资料并提问护士
2
医嘱制度与执行流程。
查阅相关资料并提问护士
2
患者坠床、跌倒、压疮防范及报告制度。
查阅相关资料并提问护士
2
5.6特殊
科室
管理
50
病房
见附表1:
病房护理服务质量
实地考核
20
急诊室
见附表2:
门、急诊护理工作质量
实地考核
15
手术室
见附表3:
手术室护理工作质量
实地考核
15
备注
检查人:
日期年月日
病房护理服务质量考核标准
单位名称:
总分20分扣分得分:
项目
考核内容
分值
扣分
扣分理由
专科护理
2.4
护理人员着装整齐,仪表符合要求
0.2
1.衣、帽、鞋干净、整洁(0.05),长发佩戴发网,前发不过眉,后发不过肩(0.05),2.佩戴胸卡(0.1)
护士掌握护理病人的主要病情、阳性体征、检查结果
0.6
1.主要护理问题(0.2)2.护理措施落实(0.2)3.阳性体征(0.1)4.与病情相关的异常化验结果(0.1)
护士掌握科室常用药物的主要作用、用法、注意事项、副作用等
0.6
1.护士掌握常用药主要作用(0.2)2.药物使用方法(0.2)3.药物副作用(0.1)4.注意事项(0.1)
护士掌握专科专病护理常规
0.6
1.掌握专科专病护理常规(0.2)2.有培训记录(0.2)3.有考核记录(0.2)
病人了解所用药物使用方法、作用、注意事项等,了解运动、饮食、功能锻练方法等注意事项
0.4
1.询问患者对所用药物使用方法、作用、注意事项了解(0.2)2.询问患者了解运动、饮食、功能锻炼方法的注意事项(0.2)
基础护理
3.4
病房空气清新、环境安静整洁
0.2
1.病房无异味(0.1)2.安静、整洁(0.1)
病房内物品摆放整齐
0.2
1.物品摆放整齐(0.1)2.病室窗台无物品摆放(0.1)
床单位整洁、床下无杂物、被服及时更换
0.4
1.床单、被子、枕头整洁、无污渍及血迹(0.1) 2.床头桌物品不超4件,无放置餐具(0.1)3.患者病号服无污渍及血迹(0.1)4.床下无杂物(0.1)
分级护理、护理措施到位
0.8
1.有分级护理标准(0.1)2.有培训记录(0.1)3.提问1名护士掌握分级护理标准(0.2)4.依据分级护理标准查看1名患者护理措施到位(0.4)
氧流量符合要求,湿化瓶使用符合要求
0.4
1.遵医嘱调节氧流量,并告知患者使用时间(0.2)2.湿化瓶与氧气表连接紧密(0.1)3.湿化瓶内水位保持在1/2-2/3 (0.1)
安全护理措施(防跌倒、坠床、误吸等)到位,宣教到位
0.4
1.现场查看1名患者安全护理措施到位(0.2)2.询问患者(或家属)知晓与其相关的安全护理措施(0.2)
压疮预防措施及时、合理(翻身、气垫床等)
0.4
1.压疮风险评估准确(0.2)2.检查患者预防措施到位(0.2)
遵医嘱及时、正确给予治疗、护理措施到位,宣教到位
0.6
1.及时、正确遵医嘱用药(0.2)2.护理措施到位(0.2)3.宣教到位(0.2)
三室管理
2.8
各室布局合理,物品放置整齐
0.4
1.各室布局合理(0.2)2.室内物品定点放置(有标识0.2)
无菌物品无过期,专柜管理
0.4
1.放置在专用无菌柜内,有标识(0.2)2.无菌物品无过期,按有效期先后顺序放置(0.2)
高危药品有明确标识,单独、合理放置
0.4
1.高危药品单独、合理放置(0.2)2.药盒及每支药均要有高危标识(0.2)
医用垃圾与生活垃圾分开放置,锐器盒使用符合要求
0.4
1.垃圾分开放置(0.2)2.锐器盒标注有效期,不超过48h(0.2)
一次性物品无过期,正确保存
0.4
1.一次性物品无过期,按有效期先后顺序放置(0.2)2.按产品说明要求保存,定点放置(0.2)
冰箱清洁、及时除霜,药品标识清晰,保存方法正确
0.4
1.保持冰箱内清洁(0.1)2.建立专用监测本,每日监测冰箱温度,按时除霜,并记录(0.1)3.冰箱内不放置私人物品(0.1)4.冰箱内药品标识清晰,保存方法正确(0.1)
地面、桌面、柜内卫生整洁、治疗柜、器械柜分区合理
0.4
1.分区合理(0.1),分区标识(0.1)2.保持地面、桌面、柜内干净、整洁(0.2)
急救毒麻
3.2
急救物品、药品齐全处于备用状态,无过期,班班清点,签全名
0.6
1.有专用抢救车清点本(0.2)2.班班清点、签全名,护士长每周检查1次并签名(0.2)3.急救物品、药品账物相符,处于备用状态(0.2)
毒麻药品齐全,处于备用状态,班班清点,签全名
0.6
1.有专用毒麻药清点本及使用记录本(0.1)2.是否班班清点,签全名(0.1)3.使用记录信息填写无空项(0.1)4.药品账物相符、无过期(0.2)5.掌握毒麻药柜开启方法(0.1)
急救、毒麻药品药不离盒
0.4
1.急救药品放在药盒内(0.2)毒麻药品放在盒内(0.2)
认真执行交接班制度
0.4
1.全员培训、考核交接班制度(0.1)2.有病室交接班记录本(0.1)3.每班按时交接(0.1)4.交接内容全面(0.1)
抢救车保持整洁
0.4
1.抢救车干净,无灰尘(0.2)2.药品及物品按平面图规范放置(0.2)
护理人员熟练掌握各种仪器的使用
0.8
1.有仪器使用培训记录(0.2)2.对每名护士进行考核有记录(0.2)3.现场考核1名护士仪器的使用熟练(0.4)
护理技术操作
3
护理质控中心护理技术操作标准(考核一项技术操作
3
经口、鼻腔吸痰技术操作
见操作考核标准
护理文件书写
2
按照护理文件书写规范,抽查三份住院病历
2
1.护理记录单种类齐全(0.4)2.书写规范(0.4)3.书写内涵有专科内容(0.2) 4、无涂改、空项(0.5)分5、符合文件书写要求(0.5)分
服务态度
3.2
礼貌待人,耐心解释,热情服务
1.8
1.是否应用礼貌用语(0.6)2.服务态度是否热情(0.6)3.与患者沟通时是否耐心(0.6)
积极帮助患者及家属解决困难
1.4
1.主动与患者或家属沟通,发现问题(0.5)2.寻找合适的解决办法(0.5)3.积极协调顺利就医(0.4)
门诊治疗室护理工作质量考核标准
单位名称:
总分20分扣分得分:
项目
考核内容
分值
扣分
扣分理由
管理
2.7
有针对性的护理制度
0.6
1.是否制定针对性护理制度(0.2)2.是否有相关培训记录(0.2)3.是否有考核记录(0.2)
护理人员着装整齐,仪表符合要求
0.45
1.衣、帽、鞋干净、整洁(0.15),长发佩戴发网,前发不过眉,后发不过肩(0.15)2.佩戴胸卡(0.15)
布局合理、有序,标识清楚
0.45
1.布局是否合理、有序(0.3)2.是否有醒目的指引标识(0.15)
环境整洁,无尘土
0.45
1.地面干净、无杂物(0.15)2.各种物品定点放置,并有标识(0.15)3.保持各种物品干净、无尘土(0.15)
治疗柜、无菌柜、药品柜等清洁
0.75
1.是否有专人定时负责清洁(0.4)2.治疗柜、无菌柜、药品柜清洁,无尘土及污渍(0.35)
服务态度
3
礼貌待人,解释耐心,热情服务
1
1.是否应用礼貌用语(0.3)2.服务态度是否热情(0.3)3.与患者沟通时是否耐心(0.4)
积极帮助患者及家属解决就诊困难
2
.
1.主动与患者或家属沟通,发现问题(0.8)2.寻找合适的解决办法(0.6)3.积极协调顺利就诊(0.6)
抢救室
6.3
严格交接班,认真清点各种物品,并有登记
0.75
1.是否有物品清点登记本(0.25)2.是否每班交接清点,并登记(0.25)3.对于缺少的物品是否交接清楚(0.25)
认真交接病情,掌握患者病情、治疗、皮肤等情况,观察用药后反应
0.75
1.是否床头交接患者病情(0.2)2.是否掌握患者病情、皮肤、治疗等情况(0.35)3.认真观察并记录用药后反应(0.2)
做好抢救准备工作,保持各种抢救物品性能完好,做好应急准备
0.6
1.是否有急救流程及预案(0.2)2.是否有急救演练培训记录(0.1)3.保持急救物品及药品齐全、无过期(0.2)4.抢救仪器及设备性能完好,处于备用状态(0.1)
抢救患者时要迅速、准确、细心、沉着,要求抢救技能熟练、配合得力
1.05
1.是否能及时发现病情变化(0.25)2.抢救时是否迅速、准确(0.2)3.抢救技能是否娴熟(0.3)4.配合是否得力(0.3)
护理记录规范
0.75
1.是否按要求定时记录(0.25)2.是否遵循客观、真实、准确原则(0.3)3.是否使用医学术语(0.5)
能熟练地使用心电机、简易呼吸机、注射泵、监护仪等抢救仪器
0.9
1.是否有各种仪器使用培训记录(0.5)2.检查2名护士仪器使用情况
(1)
各种设备有操作流程
0.75
检查每种设备是否有操作流程 (0.75)
抢救药品、物品齐全,处于备用状态,班班清点,有记录,签全名
0.75
1.是否有急救车专用清点本(0.15)2.是否班班清点、签全名,护士长每周检查1次并签名(0.3)3.急救物品、药品齐全、无过期,处于备用状态(0.3)
护理质控中心护理技术操作标准
(考核一项技术操作)
3
经口、鼻吸痰技术
见操作考核标准
治疗室
6
严格交接班认真清点各种物品、药品,有登记及签名
1.
1.是否有物品、药品清点本(0.4)2.是否每班清点、记录,签全名(0.3)3.缺失的物品、药品是否及时交接(0.3)
严格执行三查八对制度及操作规程,避免差错发生
2.
1.是否做到操作前、中、后核对(0.8)2.核对项目、方法是否正确(0.6)3.是否遵守操作规程(0.6)
认真执行无菌操作技术,操作规范
1
1.是否执行无菌操作原则(0.5)2.是否遵守操作规范(0.5)
各种物品定点放置,每班检查,定期消毒,无过期
1
1.各种物品定点放置,并使用统一标识(0.3)2.是否有清点本,每班检查,定期消毒(0.4)3.无过期物品(0.3)
胃镜室护理服务质量考核标准
单位名称:
总分20分扣分得分:
项目
考核内容
分值
扣分
扣分理由
护理
管理
5
针对本科特点制定护理制度
0.3
1.是否有制定相关护理制度(0.1)2.是否有培训记录(0.1)3.是否有考核记录(0.1)
环境整洁、安静、严肃,各工作间仪器物品放置规范
0.3
1.环境安静、整洁(0.1)2.仪器放置规范(0.1)3.是否有标识(0.1)
工作人员着装整洁,符合胃镜室要求,态度和蔼。
1.5
1.是否穿专用服装(0.5)2.服装干净、整洁(0.5)3.态度和蔼(0.5)
物品室、药品室的物品放置整齐,有专人管理
0.35
1.是否有专人管理(0.1)2.是否规范放置(0.1)3.是否有标识(0.15)
各种抢救药品、抢救用物、仪器等做到定位放置,完好率100%,能随时应急使用
0.45
1.是否定位放置(0.1)2.完好率是否为100%(0.25) 3.有操作流程(0.1)
洗消记录单书写及时、真实、规范
1.8
1.是否按时书写记录,未提前记录(0.1)2.是否遵守书写规范(0.2)内镜洗消记录齐全(1.5)
胃、肠镜相关知识,有计划并组织实施
0.3
1.是否有学习计划(0.1)3.是否组织实施(0.2)
操作间
2.2
操作间内物品摆放整齐
0.3
1.摆放是否整齐(0.1)2.是否定点放置(0.1)3.是否有标识(0.1)
柜内药品及各类物品按规定放置,统一规格摆放整齐
0.3
1.药品、物品定位放置(0.1)2.有统一标识(0.1)3.规格统一、摆放整齐(0.1)
柜内、桌内、抽屉及水池清洁
1
1.保持柜内、桌内、抽屉内干净,无灰尘(0.3)2.水池周围及地面无水渍(0.3)3.水池旁是否有洗手法示意图(0.4)
柜内各种敷料分类摆放整齐
0.6
1.柜内各种敷料是否分类放置(0.3)2.是否有标识(0.2)3.是否摆放整齐(0.1)
器械柜
1.
柜内整洁,物品齐全,性能良好
0.3
.柜内整洁(0.1)2.物品是否齐全(0.1)3.性能是否良好(0.1)
各种器械分别摆放整齐
0.3
查看器械摆放是否整齐(0.3)
储境柜内软镜摆放整齐
0.4
1.柜内软镜是否分类放置(0.1)2.是否有标识(0.1)3.是否摆放整齐(0.1)4.紫外线消毒记录齐全)(0.1)
药品管理
1.8
无积压、无过期、无变质药品
0.3
1无积压(0.1)2.无过期(0.1)3.无变质(0.1)
定期清点常用药及基数药,有专人管理,有记录
0.6
1.是否有专人管理(0.2)2.是否有专用清点本(0.2)3.是否每班清点并记录(0.2)
抢救药品每日清点,并由专人负责抢救车
0.6
1.是否有专人负责抢救车(0.2)2.是否有专用清点本(0.2)3.是否每班清点并记录,护士长每周检查一次并签字(0.2)
药瓶排列整齐,标签清晰
0.3
1.药瓶干净,无灰尘及污渍(0.1)2.摆放整齐(0.1)3.标签规范,字迹清晰(0.1)
护理技术操作3
护理质控中心护理技术操作标准
(考核一项技术操作)
3
经口、鼻腔吸痰技术(见操作考核标准)
操作护士
1.4
严格无菌要求,动作快、稳、准、配合主动、熟练
0.6
1.是否遵循无菌原则(0.2)2.动作快、稳、准(0.2)3.配合是否熟练(0.2)
手术标本有交接记录
0.8
1.是否有标本交接记录本(0.2)2.是否双人核对标本信息确认无误(0.2)3.记录本信息填写是否准确、完整(0.4)
巡回
护士
2
接送病人和物品有交接执行情况记录
0.7
1.是否有转交接记录本(0.25)2.是否双方共同核对病人及物品(0.25)3.记录本信息填写准确、完整(0.2)
严格执行查对制度,药品、器械、标本等都要认真查对,并有记录及签字
0.5
1.术前双人核对药品、器械、敷料,并签字(0.2)
2.双人核对药品、器械标本(0.1)3.做好记录并签字(0.2)
治疗室内不得谈论与治疗无关的事,保持安静治疗环境
0.8
治疗间安静(0.8)
消毒隔离
3.6
凡进入治疗室的工作人员必须穿专用的衣、裤、口罩、拖鞋、帽子,必须盖住头发,外出时穿外出衣
0.6
1.是否穿专用衣、裤、口罩、拖鞋、帽子(0.2)2.帽子是否将头发完全盖住(0.2)3.外出时是否穿外出衣(0.2)
其他闲人员不准进入治疗间
0.4
治疗间除工作人员外,不能有其他人员进入(0.4)
传染或感染患者用过的器械,先用清洗,在消毒液浸泡消毒后,再清洗灭菌
0.7
1.先清洗(0.3)2.消毒液浸泡(0.15)3.浸泡后再清洗(0.1)3.再灭菌(0.15)
洗消室洗刷槽清洁、消毒(0.2)
操作间、洗消室保持清洁整齐
0.7
1.地面干净,无污渍及血渍(0.2)2.物品放置整齐(0.2)3.定位放置(0.1)
灭菌物品无过期,并按日期顺序排列
0.75
1.无过期(0.5)
2按照有效期先后顺序放置整齐(0.25)
定期对空气、无菌物品、台面进行细菌培养,结果存档
0.4
1.按要求定期做细菌培养(0.2)2.结果存档(0.1)3.有不合格记录(0.15)
备注:
护理检查方法
1、以排班表为准,随机抽查护士,提问相关制度、护理常规掌握情况。
2、护理文件查看现运行的病历2份,随机抽查1份存档病历。
3、护士对在院病人病情、用药、饮食、运动、功能锻炼、护理要点等的健康宣教内容掌握情况。
4、实地查看护士实时治疗、护理操作是否符合要求流程及无菌技术要求。
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