消化系统疾病.docx

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消化系统疾病

第八章消化系统疾病

一、基本要求

二、形态观察指导

（一）食管癌

（二）萎缩性胃炎

（三）慢性消化性溃疡（溃疡病）

（四）胃癌

（五）急性蜂窝织炎性阑尾炎

（六）局限性肠炎（Crohn病）

（七）慢性溃疡性结肠炎

（八）大肠腺瘤

（九）大肠癌（结直肠癌）

（十）类癌

（十一）病毒性肝炎

1．急性普通型（病毒性）肝炎

2．急性重症型（病毒性）肝炎

3．亚急性重症型（病毒性）肝炎

4．慢性活动性（病毒性）肝炎

5．慢性持续性（病毒性）肝炎

（十二）酒精性肝病

（十三）肝硬变

1．门脉性肝硬变

2．坏死后性肝硬变

3．胆汁性肝硬变

（十四）原发性肝癌

（十五）慢性胆囊炎

三、复习与思考

四、专业词汇

五、相关基础医学课程综合复习参考纲目

一、基本要求

（一）掌握食管癌、胃炎、消化性溃疡、胃癌、局限性肠炎、慢性溃疡性结肠炎、大肠癌、病毒性肝炎、酒精性肝病、肝硬变、原发性肝癌等消化系统疾病1的病因、发病机制、病变、病理与临床的联系。

（二）掌握大肠腺瘤的类型及其病理学意义。

（三）熟悉胆石症和胆囊炎、急性胰腺炎的病因、发病机制、病变、病理与临床的联系。

二、形态观察指导

（一）食管癌

肉眼中晚期食管癌2。

食管癌多发生于食管的中段，其次为下段。

食管癌的肉眼形态一般分为四型。

（1）髓质型。

肿瘤以向管壁内浸润为主，同时向管腔内生长，肿瘤间质中纤维组织较少，形成质地较软的肿块。

（2）缩窄型。

肿瘤以向管壁内浸润为主，其间质内纤维组织显著增生，致使管壁增厚、变硬、收缩和管腔狭窄，肿瘤所致缩窄处上方的食管显著扩张。

（3）蕈伞型。

肿瘤以向管腔内生长为主，在食管的内表面形成近于椭圆形的盘状肿块，肿瘤较少浸润管壁的全层。

（4）溃疡型。

肿瘤同时向管腔和管壁内生长；突向管腔内的肿瘤因其中心发生坏死并脱落而形成边缘隆起的溃疡。

镜下-31鳞状细胞癌，食管癌最常见的组织学类型。

[食管癌的其他组织学类型？

]

（二）萎缩性胃炎

[A型与B型萎缩性胃炎3的比较？

]

肉眼胃窦部（有的标本甚至包括胃体部）粘膜皱襞基本消失，变得平坦，或呈颗粒样。

[这种胃粘膜的胃镜活体观察所见？

]

镜下-32胃窦粘膜变薄，其中的固有腺体（粘液腺）显著减少（固有腺体萎缩）；于残存的固有腺体之间，可见由增生的干细胞（立方或低柱状的非粘液性上皮细胞）构成的腺体或/和由化生的肠型上皮（包括具有纵纹缘的吸收上皮细胞、胞浆内含有粘液的杯状细胞和/或胞浆内含有嗜酸性颗粒的潘氏细胞等）构成的腺体。

固有膜内有淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润。

[胃炎时粘膜病变的基本类型？

]

（三）慢性消化性溃疡（溃疡病）

[慢性消化性溃疡4的概念？

发生部位？

]

肉眼胃溃疡病5。

胃粘膜呈现溃疡（胃壁的深在性缺损），通常位于幽门前区的胃小弯侧，直径多小于2cm，一般不超过4cm，圆形或椭圆型，可深达肌层甚至达于浆膜层，边缘较整齐、不隆起，底部较平坦，溃疡周围粘膜皱襞呈放射状走行并达于溃疡的边缘[了解上述溃疡肉眼形态特点的临床意义？

]。

溃疡周围粘膜可呈现萎缩性胃炎的肉眼病变。

溃疡处胃壁较其相邻的正常胃壁质韧[原因？

]。

溃疡处浆膜面常有网膜组织贴附[原因？

外科剖腹探查时，如何在不打开胃腔情况下判断消化性溃疡的部位？

][消化道的消化性溃疡还可发生于何部位？

]

镜下-33溃疡底部的表面被覆坏死和渗出物，其下方为肉芽组织[复习肉芽组织的结构特点及其演化过程]。

溃疡底部：

胃壁肌层断裂，其断裂处由肉芽组织形成的瘢痕填充，致使肌层的两断缘上举而与粘膜肌层的断缘粘连融合。

瘢痕层内的小动脉内膜因炎症而纤维性增厚，有时可见增生的神经纤维（多呈扭曲走行）。

慢性穿孔性消化性溃疡的底部可由与其相粘连的大网膜、胰、肝等构成。

（四）胃癌

[胃癌6多于胃窦部（胃窦癌），也可发生胃的其他部位。

发生于贲门和胃底部的胃癌称为“贲门胃底癌”][早期胃癌的概念和肉眼形态？

]

肉眼结节型7胃癌。

肿瘤由胃壁向胃腔内生长，形成近于圆形的大肿块，呈蕈伞样或息肉样，其表面可发生坏死、糜烂和出血等。

肉眼溃疡型8胃癌。

肿瘤组织坏死，坏死肿瘤组织脱落后形成溃疡（恶性溃疡）。

恶性溃疡一般较大，直径可达4cm以上，形状不规则，边缘明显隆起、不整齐而呈火山口状。

溃疡较浅，其底部凹凸不平，常有坏死、感染、出血等，因而显得污秽。

溃疡周围的粘膜皱襞一般终止于溃疡隆起边缘的外侧，不呈放射状走行。

[胃良性溃疡与恶性溃疡的肉眼形态区别？

]

肉眼弥漫性9胃癌（革囊状胃）。

肿瘤广泛浸润，与正常组织无明显分界，累及胃壁的大部甚至近于全部。

被肿瘤浸润的胃粘膜皱襞较粗大，不见明显的突出性肿物；胃壁增厚，变硬；胃腔变小，呈革囊状。

镜下形态通常为印戒细胞癌。

胃壁的剖面：

粘膜增厚，可因含有大量粘液而呈灰白色胶冻样，即胶样癌或粘液癌，肌层内因有肿瘤浸润而呈现灰白色纵行纹理。

镜下-18低倍镜下，首先找见大致正常的胃粘膜和正常胃粘膜与癌变粘膜的交界处。

然后，重点观察胃癌区域。

与切片中胃粘膜内的正常腺体相比，胃腺癌具有以下三个特点：

①由癌细胞所构成的腺体形态异型，腺腔不规则，甚至不见腺腔而形成实性团块、小梁；②癌细胞明显异型：

形态不一，核形不规则，染色质增多（深蓝染），可见核分裂象；③癌细胞的侵犯性：

癌细胞自粘膜层向胃壁深层内浸润，可侵至肌层、浆膜层，若仔细观察，有时可在淋巴管内找到瘤细胞栓子[后果？

]。

[胃癌的播散途径？

]

（五）急性蜂窝织炎性阑尾炎

[阑尾炎的病因和发病机制？

病变？

并发症？

]

肉眼急性蜂窝织炎性阑尾炎10时，阑尾增粗，浆膜面被覆因化脓而形成的灰白或淡黄色脓苔，粗糙、污秽，小静脉因显著淤血而清晰可见。

横断面上管壁增厚，管腔扩张或狭小，腔内含脓液或被粪石填塞。

镜下-12

（六）局限性肠炎

[局限性肠炎11（Crohn病，克罗恩（克隆）病12）的病因？

发病机制？

发生部位？

病变？

病理与临床联系？

]

肉眼小肠肠管节段性受累及。

受累及的肠壁增厚、变硬，粘膜面因其皱襞消失而呈卵石路面样，常有裂隙状溃疡形成可继发穿孔13；晚期，变硬的肠管发生狭窄14，如铅管样。

肠壁易与邻近的肠管粘连，并可因穿孔而形成瘘管。

镜下肠壁粘膜和粘膜下层内多种炎细胞浸润。

早期，粘膜下层淋巴管扩张，淋巴组织增生，常有许多淋巴滤泡形成，有时见无干酪样坏死的肉芽肿形成；晚期，发生纤维化。

肠壁的肌层、浆膜下层也呈现炎症。

透壁性炎症（即炎症累及肠壁的粘膜层至浆膜下层）是本病的重要病变特点。

（七）慢性溃疡性结肠炎

[慢性溃疡性结肠炎15的病因？

发病机制？

发生部位？

病变？

临床与病理联系？

]

肉眼大肠粘膜呈现较浅的多发性溃疡，大小不等，形状不规则；溃疡间粘膜充血、水肿，常形成“假息肉”。

镜下早期，大肠粘膜的腺隐窝内有小脓肿形成（“隐窝脓肿”是具有病理诊断意义的病变），粘膜和粘膜下层内多种炎细胞浸润；隐窝脓肿扩大，并可彼此融合，进而致使粘膜脱落形成溃疡；溃疡底部的血管壁可发生纤维素样坏死；溃疡间粘膜的腺上皮可呈现非典型增生[病理学意义？

]。

病变晚期，肠壁纤维组织增生。

（八）大肠腺瘤

大肠腺瘤16通常呈息肉样生长，通称息肉样腺瘤17，分为管状腺瘤18、绒毛（乳头状）腺瘤19和由这两者大致相等组成的管状绒毛状腺瘤20。

大肠腺瘤（首先是绒毛状腺瘤，其次管状绒毛状腺瘤）可恶变为大肠癌，属于大肠癌的重要癌前病变。

（九）大肠癌

[大肠癌21又称“结直肠癌”22，可发生于直肠和各段结肠，分别称为“直肠癌”和“结肠癌”。

其中以直肠癌最多见（约占50%），其次为乙状结肠癌（约占20%）。

]

肉眼大肠癌的肉眼形态与胃癌者相似：

肿瘤可向粘膜面生长，突入肠腔，呈菜花样或结节状外观（结节型）；或有溃疡形成（溃疡型）；也可环绕一段肠壁呈弥漫性浸润，致使肠腔狭窄（环状型）。

胶样型（或粘液型）大肠癌可呈上述三型中的任何一种肉眼形态，只是由于瘤组织内富含粘液而呈透明胶冻样（从剖面上观察较为明显）。

[胃肠道癌在肉眼形态上的共同表现？

比较左半结肠癌与右半结肠癌的病理-临床特点？

大肠癌在临床上易被误诊（漏诊）的原因？

大肠癌最重要的癌前病变？

大肠癌的转移途径？

]

浸润型

溃疡型

息肉型

（十）类癌

镜下消化道（尤其是阑尾）是类癌23的好发部位。

典型类癌的瘤细胞较小，异型不明显，形态较一致：

圆形或多边形，核小而规则，胞浆偏于嗜碱性（偏蓝染）；瘤细胞巢状聚集，有时呈现“假菊形团”结构。

[类癌的概念？

属于何类肿瘤？

类癌的好发部位及其生物学行为特点？

肠道类癌的起源细胞？

类癌肿瘤细胞的电镜形态特点？

类癌的可能临床症状？

]

镜下类癌的电镜照片，显示肿瘤细胞浆内含有由被膜包绕的神经分泌颗粒。

类癌因其瘤细胞能还原银化合物，又称为嗜银细胞癌。

与类癌细胞相应的正常嗜银细胞是存在于小肠粘膜肠腺隐凹处的Kultschtsky细胞。

类癌可发生于人体各部位，发生于回肠的类癌最常呈现特征性临床表现。

（十一）病毒性肝炎

[病毒性肝炎24的病因？

传染途径？

发病机制？

基本病变？

各亚型的病变特点及其与临床联系和结局？

]

1．急性普通型（病毒性）肝炎25

镜下-01肝组织的正常结构无破坏，肝细胞以弥漫性变性为主，偶见点状坏死或灶性坏死；继发肝细胞再生。

[本切片是肝穿刺标本，组织细小，因此下述的各种病变不一定在一张切片中都能观察到。

]

（1）肝细胞水肿：

大部分肝细胞的胞浆稍肿胀，呈半透明的疏网状，胞核形态正常。

（2）肝细胞气球样变：

是重度水肿的肝细胞，胞浆显著肿胀，几乎完全透明，比正常肝细胞增大数倍，圆形或椭圆形；胞核形态大致正常。

（3）肝细胞嗜酸性变（嗜酸性坏死）：

是单个肝细胞的凝固性坏死。

肝细胞皱缩，胞浆浓缩、明显嗜酸性（深红色），细胞核固缩。

（4）嗜酸性小体；已经嗜酸性变的肝细胞胞浆进一步皱缩、核消失后，所残留下来的均质、深红染的圆形或椭圆形小体。

（5）肝细胞溶解性坏死：

数个或数十个肝细胞坏死、崩解，分别形成点状坏死或灶性坏死；坏死灶处继发嗜中性白细胞浸润，正常肝细胞索的走行因而中断。

（6）淤胆：

肝细胞胞浆内可见黄褐色胆色素颗粒，小胆管内也可见黄褐色胆栓。

（7）肝细胞再生：

再生的肝细胞核较大，核膜厚，核仁增大；双核肝细胞增多。

（8）汇管区内可见少量淋巴细胞、单核细胞浸润。

（9）肝窦内Kupffer细胞增生。

[结合本切片的观察，复习有关细胞变性、坏死和再生的概念和病变特点。

]

2．急性重症型（病毒性）肝炎26

肉眼肝脏体积显著缩小（尤以左叶为甚），包膜皱缩、质软、重量显著减轻（一般仅及正常肝脏重量1/2~1/3）；肝脏的剖面可因淤胆而呈土黄色（即急性黄色肝萎缩27），或因出血而呈红褐色（即急性红色肝萎缩）。

镜下肝细胞弥漫性大片坏死，坏死处有大量嗜中性白细胞、淋巴细胞、单核细胞等浸润，并见片状出血。

肝脏正常结构几乎不能辨认，只在相当于原来肝小叶的外周处可能残存少量肝细胞索，不易找见再生的肝细胞。

3．亚急性重症形（病毒性）肝炎28

肉眼肝脏体积缩小（一般不如急性重症形肝炎者显著），重量减轻，黄绿色。

病程长者表面可见不光滑而呈结节样外观。

剖面上，呈现红褐色或土黄色坏死区域和小岛状的再生性肝细胞结节。

镜下肝细胞大片坏死和炎细胞浸润。

于坏死的肝组织之间可见再生的大小不等的肝细胞团，也可继发纤维组织增生。

[比较急性与亚急性重症肝炎的临床经过、病变特点（肉眼和镜下）和预后。

]

4．慢性活动性（病毒性肝炎）29

镜下肝脏除呈现急性病毒性肝炎的病变外，还显示“桥状坏死”（即在小叶中央静脉与汇管区之间，或在两个汇管区之间，发生搭桥样相互连接的肝细胞坏死。

）

5．慢性持续性（病毒性）肝炎30

镜下肝细胞的变性、坏死较轻，可见肝细胞灶性坏死；淋巴细胞浸润限于汇管区内，未伸入肝实质内；Kupffer细胞增生。

肝小叶的界板未遭破坏。

（十二）酒精性肝病

镜下慢性酒精中毒所致的酒精性肝病31，首先表现为肝细胞脂肪变，而后经由酒精性肝炎或直接地进展为肝硬变（通常为门脉性肝硬变，详后）。

典型的酒精性肝炎呈现：

①肝细胞脂肪变；②肝细胞胞浆内均质红染的酒精透明小体（Mallory透明小体）；③肝细胞灶性坏死和嗜中性白细胞浸润。

（十三）肝硬变

[肝硬变32的概念？

形态特点？

肉眼类型？

临床与病理联系？

]

1．门脉性肝硬变33

（小结节型肝硬变34）

肉眼肝脏体积缩小，边缘锐利，包膜增厚，重量减轻（多在1000克以下），质地较硬韧。

肝脏无明显变形；表面失去光滑，呈现密集的细小颗粒或结节。

剖面：

密集的圆形或类圆形结节弥漫分布于全肝。

结节较细小、一致，直径多在0.1~0.5cm之间，一般不超过1cm。

结节外周围以较细的灰白色纤维间隔。

镜下-34肝脏的正常组织结构消失。

原有的肝小叶被增生的纤维组织无序分隔、包绕，形成假小叶35。

假小叶较小，大小较一致；纤维间隔较窄，其中无明显淋巴细胞浸润。

在假小叶内，或不见中央静脉，或见偏位的中央静脉，也可见汇管区。

肝细胞索走行紊乱，多不呈放射状排列。

肝细胞可发生脂肪变、淤胆等。

肝细胞的坏死性病变较轻微。

可见具有双核的再生肝细胞。

2．坏死后性肝硬变36

（大结节型肝硬变37或大小混合性结节型肝硬变38）

肉眼肝脏变小，变硬，明显变形；左叶病变常尤显著，甚至完全萎缩。

肝脏的表面和剖面均呈现结节性病变：

结节较大，且大小不等。

大结节型者，其直径多为1cm以上，最大者可达5cm；大小结节混合型者，除大结节外尚可见直径在1cm以下的小结节。

所有结节周围的纤维间隔较厚，且薄厚不均。

镜下-35坏死后性肝硬变的假小叶较大，且大小较悬殊；纤维间隔较宽且宽度不等，内有较多淋巴细胞浸润；汇管区常明显地彼此靠近（“汇管区集中”）[原因？

]。

假小叶内的肝细胞可见明显的坏死性病变（由病毒性肝炎演变而来者，尚可见到有关的肝病变）。

小胆管增生明显。

3．胆汁性肝硬变39

肉眼肝脏可稍大，晚期方显轻度缩小，因重度淤胆而呈深绿色或绿褐色，中等硬度，表面平滑或显细小颗粒；肝脏切面上，可见宽窄不等的纤维组织束穿插走行。

[病因和发生机制？

]

（十四）原发性肝癌

[原发性肝癌40的概念？

肉眼和组织学类型？

扩展方式？

病因？

]

肉眼巨块型。

肝脏显著增大，其中可见一个巨大肿瘤。

肿瘤多位于肝右叶，直径可达10cm以上。

肿瘤边界较清楚（但无包膜），其中央常有出血、坏死。

巨块型肝癌的周围常可见多个较小的癌灶[如何形成？

]。

巨块型肝癌常伴有肝硬变。

肉眼结节型。

肝脏增大，其表面呈现多个肿瘤结节。

肿瘤的边界较清楚，大小不等。

瘤结的中央可有出血、坏死。

结节型肝癌也可伴发肝硬变。

肉眼弥漫性。

肝脏体积增大，但不如巨块型、结节型者明显。

癌组织弥散于肝内，可形成很小的结节或结节不明显。

镜下-36肝细胞性肝癌41。

癌细胞彼此聚集成条索状或团块状癌巢。

癌巢外围以由内皮细胞被覆的血窦（模拟正常肝细胞索结构特点）。

癌细胞胞浆丰富（高分化者的胞浆内有时可见脂肪变或胆色素）；胞核圆形，呈现不同程度的异型，可见瘤巨细胞。

癌组织常发生出血、坏死。

癌周的肝组织常受压萎缩。

注意观察癌周组织有否肝硬变？

[原发性肝癌的转移特点？

原发性肝癌的其他组织学类型？

]

（十五）慢性胆囊炎

[胆囊炎42的病因？

发病机制？

病变？

病理与临床联系？

]

肉眼参见慢性胆囊炎项

三、专业词汇

（一）英文词汇

1.diseaseofdigestivesystem

2.carcinomaofesophagus

3.atrophicgastritis

4.chronicpepticulcer

5.gastriculcer[duodenalulcer]

6.carcinomaofstomach

7.nodularpattern

8.ulcerativepattern

9.diffusepattern

10.acutephlegmonousappendicitis

11.regionalenteritis

12.Crohn’sdisease

13.perforation

14.stricture

15.chroniculcerativecolitis

16.adenomaoflargeintestine

17.polypoidadenoma

18.tubularadenoma

19.villous（papillary）adenoma

20.tubulovillousadenoma

21.carcinomaoflargeintestine

22.colorectalcarcinoma

23.carcinoid

24.viral（virus）hepatitis

25.acutemildviralhepatitis

26.acutefatal（viral）hepatitis/fulminantviralhepatitis

27.hepatatrophy/atrophyofliver

28.subacute（viral）fatalhepatitis

29.chronic（viral）activehepatitis

30.chronic（viral）persistenthepatitis

31.alcoholicliverdisease

32.cirrhosis（ofliver）

33.portalcirrhosis

34.micronodularcirrhosis

35.pseudolobule

36.postnecroticcirrhosis

37.macronodularcirrhosis

38.mixednodularcirrhosis

39.biliarycirrhosis

40.primarycarcinomaofliver

41.hepatocellularcarcinoma

42.cholecystitis

43.cholelithiasis

44.pancreatic

45.pancreaticcarcinoma

（二）中文词汇

1．消化系统疾病

2．食管癌

3．萎缩性胃炎

4．慢性消化性溃疡

5．胃溃疡病（十二指肠溃疡病）

6．胃癌

7．结节型

8．溃疡型

9．弥漫性

10．急性蜂窝织炎性阑尾炎

11．局限性肠炎

12．克罗恩（克隆）病

13．穿孔

14．狭窄

15．慢性溃疡性结肠炎

16．大肠腺瘤

17．息肉样腺瘤

18．管状腺瘤

19．绒毛（乳头）状腺瘤

20．管状绒毛状腺瘤

21．大肠癌

22．结直肠癌

23．类癌

24．病毒性肝炎

25．急性普通型（病毒性）肝炎

26．急性重症型（病毒性）肝炎/爆发性病毒性肝炎

27．肝萎缩

28．亚急性重症型（病毒性）肝炎

29．慢性活动性（病毒性肝炎）

30．慢性持续性（病毒性）肝炎

31．酒精性肝病

32．肝硬变

33．门脉性肝硬变

34．小结节型肝硬变

35．假小叶

36．坏死后性肝硬变

37．大结节型肝硬变

38．混合性结节型肝硬变

39．胆汁性肝硬变

40．原发性肝癌

41．肝细胞性肝癌

42．胆囊炎

43．胆石症

44．胰腺炎

45．胰腺癌

四、相关基础医学课程综合复习参考纲目[130]

（一）病理学

1．食管癌

2．胃炎

3．溃疡病（慢性消化性溃疡）

4．胃癌

5．阑尾炎

6．局限性肠炎（Crohn病）

7．慢性溃疡性结肠炎

8．大肠癌

9．类癌

10．病素性肝炎

11．肝硬变

12．原发性肝癌

13．胆石症

14．胆囊炎

15．胰腺炎

16．胰腺癌

（二）解剖学

1．食管

2．胃

3．小肠

4．大肠

5．肝

6．门静脉系

7．胆囊和肝外胆道系统

8．胰

（三）组织学

1．食管

2．胃

3．小肠

4．大肠

5．消化道的内分泌细胞

6．肝

7．胆囊和胆管

8．胰腺

（四）生物化学

1．氨的代谢

2．血红素代谢

（五）生理学

1．胃肠激素

2．胃内消化

3．胰液的分泌

4．胆汁的分泌与排出

5．胆脏生理

（六）病理生理学

1．肝性水肿

2．肝性脑病

3．黄疸

（七）微生物学

肝炎病毒