心血管内科疾病护理常规修改后.docx
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心血管内科疾病护理常规修改后
目录
第一篇总论…………………………………………………………………………………………………2
第一章患者入院护理常规…………………………………………………………………………………3
第一节一般患者的入院护理…………………………………………………………………………3
第二节急症患者的护理………………………………………………………………………………4
第三节患者住院期间的护理…………………………………………………………………………4
第四节危重患者的护理……………………………………………………………………………5
第五节老年患者的一般护理…………………………………………………………………………5
第六节患者出院的护理………………………………………………………………………………6
第七节临终关怀的护理……………………………………………………………………………6
第二章症状护理常规…………………………………………………………………………………………6
第一节恶心、呕吐的护理…………………………………………………………………7
第二节腹胀的护理……………………………………………………………………………………7
第三节腹泻的护理…………………………………………………………………………………7
第四节咳嗽、咳痰的护理………………………………………………………………………………8
第五节呼吸困难的护理………………………………………………………………………………8
第六节水肿的护理……………………………………………………………………………………9
第七节疼痛的护理……………………………………………………………………………………9
第八节头晕的护理……………………………………………………………………………………9
第九节发热的护理……………………………………………………………………………………10
第十节抽搐的护理………………………………………………………………………………10
第十一节咯血的护理…………………………………………………………………………………11
第十二节心悸的护理…………………………………………………………………………………11
第十三节呕血、便血的护理……………………………………………………………………………12
第三章特殊检查及治疗护理常规……………………………………………………………………………12
第一节胸腔穿刺术的护理……………………………………………………………………………12
第二节腹腔穿刺术的护理…………………………………………………………………………13
第三节纤维支气管镜介入治疗的护理………………………………………………………………13
第四节经皮肺穿刺活检术的护理……………………………………………………………………13
第五节胸腔镜的护理…………………………………………………………………………………14
第六节胃镜的护理……………………………………………………………………………………14
第七节肠镜的护理……………………………………………………………………………………14
第八节肾穿术的护理…………………………………………………………………………………15
第九节肝穿刺活检术前后的护理……………………………………………………………………16
第十节骨髓穿刺术的护理……………………………………………………………………………16
第十一节腰椎穿刺术的护理…………………………………………………………………………17
第十二节特殊试验护理………………………………………………………………………………17
第十三节冠状动脉造影术的护理……………………………………………………………………19
第十四节脑电图检查的护理………………………………………………………………………20
第十五节胰岛素泵使用的护理………………………………………………………………………20
第十六节血液透析专用深静脉导管的护理…………………………………………………………21
第十七节CT增强检查护理…………………………………………………………………………21
第十八节MRI增强检查护理…………………………………………………………………………21
第十九节高压氧的治疗与护理………………………………………………………………………22
第四章急、危、重症护理常规……………………………………………………………………………22
第一节急诊抢救患者的护理…………………………………………………………………………22
第二节心脏骤停的急救护理…………………………………………………………………………23
第三节急性心肌梗死的抢救护理……………………………………………………………………24
第四节急性左心衰竭的抢救护理……………………………………………………………………25
第五节急性脑出血的抢救护理………………………………………………………………………25
第六节急性创伤急救的护理…………………………………………………………………………26
第七节急性中毒抢救的护理…………………………………………………………………………28
第八节溺水抢救的护理………………………………………………………………………………30
第九节中暑抢救的护理………………………………………………………………………………31
第十节电击伤抢救的护理……………………………………………………………………………32
第二篇内科疾病护理常规…………………………………………………………………………………33
第一章心血管内科疾病的护理……………………………………………………………………………33
第一节循环系统疾病的一般护理……………………………………………………………………33
第二节冠状动脉粥样硬化心脏病的护理……………………………………………………………33
第三节急性心肌梗死的护理…………………………………………………………………………34
第四节心律失常的护理………………………………………………………………………………34
第五节感染性心内膜炎的护理………………………………………………………………………35
第六节心脏瓣膜病的护理……………………………………………………………………………35
第七节心肌病的护理…………………………………………………………………………………36
第八节心力衰竭的护理………………………………………………………………………………36
第九节高血压病的护理………………………………………………………………………………37
第十节心血管介入诊疗的护理………………………………………………………………………37
第十一节冠心病介入治疗的护理……………………………………………………………………38
第十二节心脏起搏器植入术的护理…………………………………………………………………38
第十三节射频消融术的护理…………………………………………………………………………39
第十四节先天性心脏病封堵术的护理………………………………………………………………39
第十五节心脏电复律的护理…………………………………………………………………………40
第二章内分泌科疾病的护理……………………………………………………………………………41
第一节糖尿病的护理…………………………………………………………………41
第三章神经内科疾病的护理………………………………………………………………………………41
第一节脑梗死的护理…………………………………………………………………………41
第二节癫痫的护理……………………………………………………………………………42
第三节短暂性脑缺血发作的护理…………………………………………………………………43
第四节颈椎病的护理…………………………………………………………………………………44
第四章呼吸内科疾病护理常规……………………………………………………………………………45
第一节肺血栓栓塞的护理……………………………………………………………………45
第二节胸腔积液的护理………………………………………………………………………………45
第一篇总论
第一章患者入院护理常规
第一节一般患者的入院护理
【评估和观察要点】
1.患者病情、身体状况、自理能力、饮食习惯、心理及社会状况、疾病认知程度、配合程度、经济能力等。
2.疾病环境。
病床单位设施及使用情况。
3.实验室相关检查。
【实施要点】
1.接到患者住院通知后选择合适的病室、病床来收治患者,做好安全防护措施。
2.保持备用床床单位设备齐全、能正常使用。
3.患者来到病区时,办公室护士主动热情迎接,核对患者身份,并递上一杯温开水,一张爱心卡。
4.通知责任护士、护士长接待新患者,在电脑上安排好患者的床位。
5.责任护士向患者做自我介绍、病区主任、主管医师、责任护士、护士长及联系方式,询问过敏史、准确测量患者生命体征并及时记录。
6.详细介绍医院病室的相关管理制度,请患者或家属详细阅读后签名。
7.做好新患者入院卫生处置,多余物品交待家属带回家。
8.注意患者体位舒适与安全。
9.通知主管医师接诊新患者。
10.责任护士按要求对患者实施整体护理,巡视患者,仔细观察病情变化,与患者进行有效沟通,帮助其尽快熟悉医院住院环境,做好“首提护理级别”工作。
11.及时完善各种护理记录。
【指点要点】
1.指导患者及家属正确使用病室、床单位辅助设施。
2.告知患者或家属配合检查和治疗的重要性。
3.饮食指导。
4.落实相关沟通、告知、陪护措施。
第二节急症患者的护理
【评估和观察要点】
1.患者病情、身体状况、自理能力、饮食习惯、心理及社会状况、配合程度等。
2.疾病环境、病床单位设施及使用情况。
3.实验室相关检查。
【实施要点】
1.立即将患者护送至抢救室并安置好床单元,必要时加床栏。
2.立即通知值班医生。
3.观察患者神志、生命体征、皮肤、黏膜、疼痛及排泄物等情况,发现异常要及时汇报。
4.做好各项检查准备,危重病人的贵重物品交由家属妥善保管。
5.做好急救的各项准备工作,建立静脉通道,吸氧等。
6.神志清楚者给予心理安慰,通过有效交流减轻其恐惧紧张情绪。
7.安置好患者后引导其家属了解病区环境并做入院自我介绍。
8.向患者或其家属交待注意事项,如禁食、特殊治疗或手术等。
9.根据患者患者的病情需要必要时联系辅助科室做床边检查。
10.疑有传染病者应按隔离原则处理。
11.及时进行护理查体,针对还债的护理问题,采取相应的护理措施并及时评价效果并做好护理记录。
【指导要点】
1.指导患者和家属正确使用病室、床单位辅助设施。
2.告知患者或家属配合检查和治疗的重要性。
3.饮食指导。
4.落实相关沟通、告知、陪护措施。
第三节患者住院期间的护理
【评估和观察要点】
1.评估
(1)身体评估:
一般状态:
体重、身高、生命体征、意识、营养状态、皮肤颜色、活动与休息、排便情况。
(2)个人情况:
自理能力;
心理-社会状况;
疾病认知程度;
配合程度。
(3)病因、阳性体征。
(4)实验室检查:
抽血化验;
X线检查;
B超。
2.观察要点
(1)生命征、排泄的观察。
(2)症状的观察。
(3)用药的观察。
(4)心理状态的观察。
【实施要点】
1.实施专科护理常规、落实分级护理、基础护理。
2.饮食护理根据医嘱落实患者饮食症状的护理。
3.活动与休息提供安静、整洁、温湿度适宜环境,保持空气清新,根据患者情况协助患者活动。
4.排泄与管道的护理观察患者二便情况,各类管道使用情况符合规定,无违反原则情况发生。
5.皮肤与清洁随着病情的变化注意患者皮肤情况,口腔,毛发保持清洁,做好个人卫生,及时更换床单衣物。
6.用药观察根据用药情况做好发药到口,做好用药指导,观察药效及副作用。
根据需要发放健康教育处方,落实健康教育。
7.并发症观察定期巡视病房,细致观察病情变化及治疗效果,做好护理记录。
8.心理护理观察患者心理状况,做好心理护理。
9.安全护理评估患者意识,根据需要使用识别腕带、防护栏、防跌倒标识,评估患者自理情况,做好晨晚间护理,保持床铺整洁,患者卫生清洁。
【指导要点】
1.饮食、运动、用药指导。
2.熟悉基本能够相关知识及用药。
3.了解疾病并发症。
4.做好定期复查。
第四节危重患者的护理
【评估和观察要点】
1.病情变化:
意识、瞳孔、生命体征、末梢循环、出入量。
2.皮肤、压疮风险。
3.有无跌倒、坠床等风险。
【实施要点】
1.严密监测患者的病情动态变化,发现异常情况及时报告医生,并执行医嘱。
2.保持呼吸道的通畅,及时清除口腔、气道分泌物,避免误吸,防止舌后坠。
定时为患者翻身、叩背,防止坠积性肺炎。
3.严格执行医嘱,详细记录出入量,保持水电解质和酸碱平衡。
4.根据病情给予高热量、高蛋白质、高维生素、易吸收的流质饮食或遵医嘱补液,做好胃肠营养管及鼻饲的护理。
5.妥善固定各种引流管并保持管道通畅,防止扭曲、受压、脱落,密切观察引流情况,准确记录引流液的颜色、性质、量。
特殊管道要有标识。
6.根据病情给予患者合适的体位,保持各肢体处于功能位。
对意识丧失、谵妄、躁动的患者应采取保护性的措施,防止坠床、摔伤等意外。
7.观察排便情况,必要时可留置尿管,每周更换一次,注意观察尿量、颜色、性状等。
便秘者使用缓泻剂或灌肠,观察大便的颜色和性状。
8.加强基础护理,保持患者手卫生清洁,做到两短(胡须短、指甲短,有特殊要求者除外),六洁(头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁)
9.做好心理护理与患者交流沟通,消除患者恐惧、焦虑等不良情绪,以树立患者战胜疾病的信心。
10.备好急救药品和物品,配合医生进行治疗和抢救。
11.及时完善各种护理记录。
【指导要点】
1.饮食、用药指导。
2.熟悉疾病相关知识及用药。
3.了解疾病并发症。
4.落实相关沟通、告知、陪护措施。
第五节老年患者的一般护理
【评估和观察要点】
1.评估及观察患者的病情变化、并发症及合并症等。
2.评估患者意识状态、生活自理能力、进食情况、排泄功能。
3.评估患者的心理状态、认知状态、社会人际关系。
4.评估患者安全活动能力、周围环境及体位安全等。
【实施要点】
1.饮食根据患者生活习惯、病情选择正确合理的饮食,如少量多餐,低盐、低脂、低糖、多维生素、多纤维、易消化饮食。
2.活动与休息告知老年患者的运动原则缓慢、多次的运动方式。
3.排泄保持大便通畅,避免大便过度用力,必要时给予缓泻剂。
4.皮肤与清洁保持皮肤清洁,卧床患者防压疮,秋冬季节防止皮肤干燥瘙痒,避免皮肤抓伤。
5.用药观察指导正确用药,观察药物疗效及不良反应。
6.并发症的观察掌握老年患者的病情特点,症状及体征不典型,多种疾病同时存在,容易发生合并症,应加强巡视,密切观察,及时发现并发症。
7.心理护理根据老年患者的心理状态、认知状态、社会人际关系,主动与老年患者交谈,了解患者的心理活动,耐心、细心护理,疏导消极情绪。
鼓励患者多参加社会活动。
8.安全护理正确评估老年患者的病情、生活自理能力及活动能力,加强安全教育,提供安全护理措施,防跌倒、防坠床、防压疮,注意服药安全,运动安全,有安全警示标识。
【指导要点】
1.根据老年患者记忆力差,反应迟钝,做到有效的健康教育,应反复多次,语速缓慢,语言清晰,语调平和。
2.入院时进行住院环境及设施的应用,医院规章制度,科室工作人员介绍。
3.住院期间进行检查注意事项、疾病症状体征、药物知识、运动、饮食,并发症的预防、应急处理方法的指导。
4.出院前疾病知识、服药的方法和注意事项;出院后的运动与休息、饮食、防护措施、复查的时间和方法。
第六节患者出院的护理
【评估和观察要点】
1.患者病情、身体状况、心理变化、自理能力等。
2.患者对疾病康复知识的掌握情况。
【实施要点】
1.正确执行出院医嘱。
2.交待患者或其家属正确办理出院手续。
3.告知家属准备出院用物。
4.进行满意度调查,并根据结果进行将检改。
5.发放患者病区联系卡,出院后按时进行电话随访。
6.出院当日护士撤销患者各项治疗及正确处理各项护理文件,按规定进行归档。
7.协助患者整理物品、清点用物,行动不变者安排轮椅或推车协助护护送患者出院。
8.按规定处理床单元备用。
【指导要点】
1.根据病情做好出院指导。
如:
饮食、起居、活动、功能锻炼等以及用药情况、复诊时间等。
第七节临终关怀的护理
【评估和观察要点】
1.观察临终患者的情绪表现。
2.评估临终患者的心理需要和生活质量。
【操作要点】
1.尊重患者的隐私,充分认识患者的个性化需求。
2.以不同文化与信仰的患者为中心,满足临终患者文化与信仰方面的需求,将地方文化的信仰、仪式、习惯同医院的医院的医疗救治相结合。
3.有意识、有计划地组织一些娱乐活动。
4.认真做好生活护理,满足患者的基本生理需求。
5.倾听临终患者的诉求,了解患者的心理需求,对临终患者表达理解和关爱。
6.营造安详和谐的环境让患者和家人倾诉衷肠,,有助于家属对患者的心理安慰。
【指导要点】
1.从哲学、医学、法律、伦理和宗教的角度认识临终关怀,包括各年龄段对临终与死亡的态度、临终患者的心理状态、对不同年龄临终患者及家属的辅导技巧及丧葬礼仪及习俗等。
2.帮助临终患者与周围的亲友保持联系,鼓励患者与亲友通过电话、信件、e-mail联系。
第二章症状护理常规
症状是疾病过程中机体内一系列功能、代谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异常感觉,包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现。
临床护理人员在工作中,应尽早识别症状,及时、准确地判断病情,发现问题,及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状,预防并发症的发生。
第一节恶心、呕吐的护理
【评估和观察要点】
1.评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因,呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味,伴随的症状等。
2.评估患者生命体征、神志、营养状况,有无脱水表现,腹部体征。
3.了解患者的呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。
4.呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。
【实施要点】
1.出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位,预防误吸。
2.清理呕吐物,协助漱口,更换清洁床单。
3.必要时测生命体征。
4.测量和记录每日出入量、尿比重,体重及电解质平衡情况等。
5.剧烈呕吐时暂禁食,应暂停饮食和口服药物;遵医嘱补充水分和电解质,待呕吐减轻时可给予流质或半流质,少量多餐,并鼓励多饮水。
【指导要点】
1.告知患者及家属恩新及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。
2.告知患者避免直立性低血压、头晕、心悸的方法。
3.呕吐停止后进食少量清谈、易消化的食物。
少食多餐,逐渐增加进食量。
第二节腹胀的护理
【评估和观察要点】
1.评估患者腹胀的程度、持续时间,伴随症状,腹胀的原因,排便、排气情况,治疗情况,心理反应,既往史及个人史。
2.了解患者相关检查结果。
【实施要点】
1.根据病情协助患者采取舒适体位或行腰部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。
2.遵医嘱用药或给予相应治疗措施,观察疗效和副作用。
3.合理饮食,适当运动。
4.患者腹胀症状持续不缓解应严密观察,配合医生实施相关检查,做好相关检查的准备工作。
【指导要点】
1.指导患者减轻腹胀的方法。
2.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。
第三节腹泻的护理
【评估和观察要点】
1.对于急性腹泻者,注意流行病学调查评估,鉴别是否为病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱或副霍乱等。
对于慢性腹泻者,询问既往史、诊断及治疗经过。
2.询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其它疾病有关。
3.评估每天排便次数、量及性状。
4.测量生命体征,评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足抽搐等。
【实施要点】
1.提供整洁、舒适的环境,温湿度适宜,避免诱因,注意保暖。
2.根据病情协助患者采取舒适体位,并把卫生纸放在患者床边。
便后,及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围;腹泻次数过多者,可涂蓖麻油保护肛门周围皮肤。
3.注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无虚脱或休克。
4.遵医嘱用药或给予相应治疗措施,观察疗效和副作用。
5.及时、准确采集大便标本,做好相关检查的准备工作,确诊为传染病者,按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。
【指导要点】
1.告知患者养成良好的饮食习惯,鼓励口服补充营养和水分,饮食宜清淡、易消化、无刺激性。
2.告知患者以及其家属严重腹泻者应暂时禁食。
3.告知患者及家属腹泻的诱因及预防措施。
第四节咳嗽、咳痰的护理
【评估和观察要点】
1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。
2.评估咳痰的难易程度,观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。
3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等,评估有无发绀。
4.了解痰液直接涂片和染色镜检(细胞学、细菌学、寄生虫学检查)、痰培养和药物敏感试验等检验结果。
【实施要点】
1.提供整洁、舒适的环境,温湿度适宜,减少不良刺激。
2.保持舒适体位,避免诱因,注意保暖。
3.对于慢性咳嗽者,给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食,嘱患者多饮水。
4.促进有效排痰,包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、胸背部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等(具体操作见第6章);患儿、老年体弱者取侧卧位,防止痰堵窒息,有窒息危险的患者,备好吸痰物品,做好抢救准备。
保持口腔清洁,必要时行口腔护理。
5.记录痰液的颜色、性质、量,正确留取痰标本并送检。
6.按医嘱指导患者正确用药,观察药物疗效和副作用。
【指导要点】
1.指导患者识别并避免诱因。
2.告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。
3.指导患者掌握正确的咳嗽方法。
4.教会患者有效的咳痰方法。
5.指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。
第五节呼吸困难的护理
【评估和观察要点】
1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况
2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指(趾)端皮肤颜色,呼吸的频率、节律、深浅度,体位、胸部体征、心率、心律等。
3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。
【实施要点】
1.提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。
2.每日摄入足够的热量,避免刺激性强、易于产气的食物,做好口腔护理。
3.保持呼吸道通畅,痰液不易咳出者采用辅助排痰法,协助患者有效排痰。
4.根据病情取坐
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