河北省三级综合医院评审标准详述.docx
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河北省三级综合医院评审标准详述
河北省三级综合医院评审标准详述
河北省三级综合医院评审标准〔试行〕
河北省卫生厅
二〇〇九年九月
河北省三级综合医院评审标准假设干说明
«河北省三级综合医院评审标准»是依据国务院«医疗机构治理条例»、卫生部«医疗机构治理条例实施细那么»和«医院治理评判指南〔2020年版〕»,参照«美国医疗机构评审联合委员会国际部医院评审标准〔JCI〕»〔第三版〕,结合我省医院治理实际而制定的。
«标准»共分三部分:
第一部分否决指标;第二部分准入指标;第三部分评判指标。
«标准»以〝安全、质量、服务、绩效〞为主题,既强调对医院治理的全面评判,又突出了依法治院、数字化医院治理、医疗技术、医院感染操纵和护理质量、重症医学科质量、手术室和消毒供应室质量治理以及医院服务、医院文化建设等内容。
在评审方法上吸取了既往评审的体会,既重视宏观操纵,又注重细节治理;既有明察暗访,又有追踪检查;既有理论知识考试,又有实践技能考核,表达了医疗服务的全过程,将每个评审要素查实、查细、查严,科学、客观地反映医院治理的真实水平。
第一部分否决指标:
该类指标共4方面内容,10项指标,要求全部合格。
假设有1项指标达不到要求,那么视为被否决,延缓1个周期评审〔评审周期为4年〕。
第二部分准入指标:
该类指标共有5个方面内容,20项指标,1项指标不合格延期1年评审。
技术标准单独设立100分,对医院的技术进行评估。
第三部分评判指标:
系定量评判指标,共分6个方面内容,25项指标,134项评审标准,较«医院治理评判指南»〔2020年版〕增加了麻醉科、核医学科、功能科、高压氧、营养科、康复科等质量治理与连续改进。
该指标总分为1000分〔不含技术水平100分〕。
评审期,以评审当月往前推3年为计。
考虑到技术水平项目中一些稀有病种患者数难以满足评审需要,可向前顺延1年〔即可用4年的资料〕。
标准中未注明为编制床位数的,均指实际开放床位数。
实际开放床位与编制床位不一致时,按实际开放床位数运算,但不得低于标准规定的核定床位数。
评审均采取扣分形式,扣分不超过该项目的分值。
第一部分否决指标
7页
第二部分准入指标
8~9页
第三部分评判指标
10页
一、医院治理〔250分〕
10页
〔一〕依法执业
10页
〔二〕组织机构和治理〔20分〕
11~12页
〔三〕人力资源治理〔15分〕
12~14页
〔四〕应急治理〔10分〕
14~15页
〔五〕信息治理〔80分〕
15~18页
〔六〕财务与价格治理〔40分〕
18~20页
〔七〕后勤保证治理〔15分〕
20~22页
〔八〕医疗仪器设备治理〔15分〕
22~23页
〔九〕院务公布治理〔10分〕
23页
〔十〕医疗服务安全与患者安全目标〔45〕
23~26页
二、医疗质量治理与连续改进〔595分〕
27页
〔一〕医疗质量治理组织〔20分〕
27~28页
〔二〕实施全程医疗质量治理与连续改进〔30分〕
28~32页
〔三〕医疗技术治理〔25分〕
32~33页
〔四〕要紧专业部门医疗质量治理与连续改进〔420分〕
34页
1、非手术科室医疗质量治理与连续改进〔20分〕
34~35页
2、手术科室医疗质量治理与连续改进〔25分〕
35~37页
3、门诊工作医疗质量治理与连续改进〔20分〕
38~39页
4、急诊医疗质量治理与连续改进〔20分〕
39~42页
5、重症医学科医疗质量治理与连续改进〔20分〕
42~45页
6、感染性疾病科治理〔10分〕
45~46页
7、临床检验质量治理与连续改进〔35分〕
46~49页
8、病理质量治理与连续改进〔15分〕
49~50页
9、医学影像质量治理与连续改进〔20分〕
50~52页
10、核医学科质量治理与连续改进〔10分〕
53页
11、功能科质量治理与连续改进〔10分〕
54页
12、介入诊疗质量治理与连续改进〔15分〕
54~56页
13.药事质量治理与连续改进〔50分〕
57~62页
14.输血质量治理与连续改进〔15分〕
62~64页
15、医院感染治理与连续改进〔65分〕
64~70页
16、血液净化质量治理与连续改进〔10分〕
71~72页
17、病案质量治理与连续改进〔15分〕
73页
18、麻醉质量治理与连续改进〔20分〕
74~76页
19、高压氧治疗质量治理与连续改进〔10分〕
76页
20、营养科质量治理与连续改进〔15分〕
77~78页
21、康复科质量治理与连续改进〔10分〕
78~79页
〔五〕护理质量治理与连续改进〔100分〕
80页
1、护理治理组织〔12分〕
80~81页
2、护理人力资源治理〔15分〕
81~82页
3、护理质量〔15分〕
82~83页
4、临床护理治理〔20分〕
83~84页
5、危重症患者护理治理〔18分〕
84~85页
6、护理差错报告和治理制度〔10分〕
85页
7、手术室与中心供应室的治理〔10分〕
85~86页
三、教学和科研〔40分〕
87页
四、医院安全〔20分〕
88页
〔一〕建筑、设备、设施安全〔10分〕
88~89页
〔二〕危险物品及要害部门安全〔10分〕
89页
五、医院服务〔70分〕
90页
〔一〕爱护患者合法权益〔20分〕
90~91页
〔二〕服务行为和医德医风〔20分〕
91~92页
〔三〕服务环境和服务流程〔20分〕
92~94页
〔四〕医院文化建设〔10分〕
94页
六、医院绩效〔25分〕
95页
〔一〕社会效益〔10分〕
95页
〔二〕工作效率〔10分〕
95~96页
〔三〕经济运行状态〔5分〕
96页
附件1部分统计指标参考值
97~98页
附件2医院运行差不多统计指标
99页
附件3医疗质量重点监测指标
100页
附件4重症医学科〔ICU〕质量监测指标
101页
附件5不良事件监测指标
101页
附件6患者对医院中意度调查表
102页
附件7CHA手术安全核查表
103页
附件8CHA手术风险评估表
104~105页
附件9高级卫生技术人员配置低限标准
106页
附件10医疗事故及争议赔偿评分细那么
107页
附件11河北省三级综合医院应开展的医疗技术项目〔100分〕
108~139页
编号
评审内容
否决指标
评审方法
评审结果
1
1、依法执业
1、承包、租赁科室。
1~5、查财务账目,走访有关人员;查«医疗机构执业许可证»等资料,核对诊疗科目设置;查门诊、住院病历、医院人事科花名册及医师、护士资质治理档案,核对6个科室人员资质;查用血记录,核对血液来源;查医疗广告公布情形。
有□无□
2、超诊疗科目执业。
有□无□
3、未及时申请医疗机构校验或使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。
有□无□
4、非法采供血。
有□无□
5、违规公布医疗广告。
有□无□
2
2、完成政府部门指令性任务
6、未完成政府部门指令性任务的〔开展卫生下乡、对口支援,参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工作〕。
6、查阅有关资料,向当地卫生行政部门了解有关情形。
有□无□
3
3、医疗安全
7、发生1起二级以上负完全或要紧责任医疗事故。
7、查医学会鉴定结论。
有□无□
8、手术室或消毒供应室未达标。
8、按照手术室、消毒供应室标准进行检查。
是□否□
4
4、重大事件
9、因治理缘故造成重大事件〔如发生严峻医院感染事件、造成2人以上死亡或5人以上重伤、经济缺失在50万元以上的事件等〕。
9~10、查阅有关资料。
有□无□
10、有严峻财务违纪、违法事件发生,受到省、市卫生行政部门通报批判或被中央、省媒体曝光。
有□无□
第一部分否决指标
第二部分准入指标
编号
评审内容
评审要素
评审方法
评审结果
1
规模
床位
1、医院编制床位数≥500张。
1、查阅«医疗机构执业许可证»。
是□否□
房屋
2、每床建筑面积许多于60㎡,病房每床净使用面积许多于6㎡。
新建医院每床建筑面积500~599张床位许多于83㎡;600~799张床位许多于86㎡;800~999张床位许多于88㎡;1000张床位以上许多于90㎡。
2、查阅建筑设计及竣工验收的有关资料,实地查看病区病房建筑面积和床位净使用情形。
是□否□
技术
力量
3、卫生技术人员数与开放床位比≥1.03:
1。
3~6、查医院人事科花名册〔含聘用的卫生技术人员〕。
是□否□
4、全院在岗护理人员数与开放床位比≥0.6:
1。
是□否□
5、卫生技术人员占全院职工总数〔含聘用人员〕≥75%。
是□否□
6、工程技术人员〔技师、助理工程师及以上人员〕占卫生技术人员总数的比例≥1%。
是□否
2
功能
治理
职能
7、至少设立医疗质量、人事、医务、护理、信息、科研教学、医院感染、财务审计、后勤设备、安全保卫等差不多职能治理部门。
7~10、查医院科室设置有关文件。
是□否□
一级
科室
8、设急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、中医〔或中西医结合〕科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、预防保健、皮肤科、麻醉科、康复科〔可与理疗科合设〕、精神科〔或心理咨询门诊〕、感染性疾病科、疼痛科等一级科室。
是□否□
二级
分科
9、内科至少设置心血管、呼吸、消化、血液、肾病、神经、内分泌在内的8个二级分科〔其它1个由医院提供〕,乙等医院至少设置以上分科的6个;外科设置普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科在内的7个二级分科〔其它2个由医院提供〕,乙等医院5个;妇产科至少设置妇科、产科;儿科至少设置2个以上二级分科。
是□否□
医技
科室
10、设有手术室、消毒供应室、药学、检验、病理、输血、营养科、病案室、医学影像科〔核医学科、超声检查,心电图检查、各种内镜检查、心脏运动试验、脑电图、肌电图、诱发电位、心脏电生理、心肺功能检查等〕。
是□否□
编号
评审内容
评审要素
评审方法
评审结果
功能
临床
教学
11、能培养本科生或研究生,并承担二级医院各科技术骨干的临床专业进修。
11、达到为是,少1个为否。
是□否□
科研
能力
12、评审期内承担国家级1项或省部级〔含厅市级重点〕2项科研项目立项;乙等医院有省部级〔含厅市级重点〕1项或厅市级2项科研项目立项。
12~13、达到为是,少1个为否。
是□否□
13、获得省部级二等奖以上奖励,许多于1项或三等奖2项以上,乙等医院获得省部级三等奖1项,或厅市级二等奖以上奖励2项。
是□否□
重点
专科
14、医院至少有2个经省卫生厅认定的重点专科。
15、达到为是,少1个为否。
是□否□
3
医疗质量
15、甲等医院技术水平得分达到或超过90分;乙等医院达到或超过85分。
16~19、达到是,否那么为否。
是□否□
16、甲级病历率达到或超过90%。
是□否□
4
工作效率
17、病床使用率在85%~93%。
是□否□
18、平均住院日≤15天。
是□否□
5
社会形象
19、三级医院出院患者综合中意度≥90%。
20、发放出院患者中意度调查问卷。
是□否□
20、群众测评中意度<80%。
21、依据当地行风办民主测评结果。
是□否□
第三部分评判指标
一、医院治理〔250分〕
编号
评审标准
分值
评审要素
评审方法
扣分标准
〔一〕依法执业
1
1、严格执行医疗卫生治理法律、法规、规章、诊疗护理规范。
1、认真执行«执业医师法»、«药品治理法»、«传染病防治法»、«献血法»、«医疗机构治理条例»、«护士条例»、«医疗事故处理条例»、«医疗废物治理条例»等法律法规、规章制度。
1、抽查5个法律、法规、规章的执行情形。
1~6、在否决指标中检查,假如存在,延缓评审。
2
2、严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业,医院及科室命名规范。
2、科室设置应与卫生行政部门核准的诊疗科目相一致;提供的诊疗服务项目与执业许可证相符;〝中心〞须经省级卫生行政部门审批;医院和科室名称命名规范。
2、查阅«医疗机构执业许可证»及其他有关许可的文件并实地查看。
3
3、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
3、医师、护士分别持有«医师执业证书»、«护士执业证书»,其他专业技术人员具备相应的岗位任职资格,严禁聘用非卫生技术人员从事诊疗工作。
3、抽查临床科室〔含门诊、病房等〕、医技科室人员情形10人。
4
4、专业技术人员具备相应岗位的任职资格不超范畴执业。
4、医务人员从事的诊疗活动与其专业岗位相符,无不具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,严禁超范畴执业。
4、查门诊、病房及医技科室医师、护士、医技各专业人员诊疗范畴。
5
5、按照规定申请医疗机构校验。
5、医院登记、注册、变更、校验能按«医疗机构治理条例»等法规执行。
5、查阅执业许可证副本校验记录。
6
6、按照规定公布医疗广告。
6、按照规定公布医疗广告。
⑴公布医疗广告取得«医疗广告审查证明»;⑵无未经审批擅自公布医疗广告行为;⑶广告内容符合要求,不私自篡改批准广告内容。
6、查看评审周期内当地报纸、电视等新闻媒体,并索取有关广告审查证明材料。
编号
评审内容
分值
评审要素
评审方法
扣分标准
〔二〕组织机构和治理〔20分〕
7
1、医院治理组织机构设置合理,满足治理工作需要。
3
1、医院应依照其功能与任务和实际工作需要设置或调整职能部门。
主管医疗质量安全的部门的职能应满足于医疗质量和医疗安全与连续改进治理工作需要。
主管和谐临床和医技科室关系部门的职能应满足为患者提供不间断连贯服务的需要。
机构设置应满足于民主治理、院务公布及重大事项决策集体研究决定的需要;满足处置突发事件的需要。
医院与科室领导层治理人员有明确的岗位职责和决策执行机制。
人员配备合理,满足实际工作需要。
1、查阅医院组织结构图,医院各职能部门设置文件和调整记录;职代会文件和记录;医院突发事件处理预案,可提供案例说明。
1、有1项达不到要求扣0.5分。
8
2、有完整的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
3
2.1医院有编印成册的法律、法规、规章、制度和岗位职责,并以医院正式文件下发全院执行,及时修订完善。
2.1查阅医院和科室资料〔未以医院正式文件下发执行、未及时修订为无〕。
2.1缺1本法律法规、规章制度和岗位职责汇编扣0.5分。
2.2医院各科室各部门责任明确、不交叉,定期〔每季度至少1次〕召开联席会并履行和谐职能,定期进行评估。
2.2查阅相关资料,抽查职能部门,了解职能分工。
2.2职责不明确扣0.5分;未定期召开联席会和未定期评估各扣0.5分。
2.3有各专业临床技术操作规范〔依据卫生部托付中华医学会组织编写的«临床技术操作规范»〕。
2.3随机抽查2个专业规范。
2.3有1个科室无规范扣0.5分。
2.4有定期〔至少每年1次〕开展全员医疗卫生法律法规、规章制度、岗位职责培训打算并实施。
职工熟悉相关法律、法规、规章制度和本岗位职责。
相关职能部门有对医务人员学习相关法律、法规、规章的督导检查记录与整改措施。
2.4查培训、检查记录,询问2个职能部门和2个业务科室各1人相关法律法规、本岗位职责知晓情形。
2.4未培训扣1分;1人不知晓扣0.25分;职能部门未进行督导或存在问题未改进扣0.5分。
9
3、实行院长负责制,建立科学决策机制,〝三重一大〞事项经集体讨论并按规定程序报批。
院级领导把要紧精
6
3.1有〝三重一大〞相关决策机制,〝三重一大〞〔重大决策、重要干部任免、重要项目和大额度资金使用〕事项必须经集体讨论决定。
3.1查阅文件和工作记录等资料,抽1项重大事项询问有关人员如何决策。
3.1无决策机制扣1分,有1项未落实扣0.5分;有关人员不知晓扣0.5分。
3.2院长是医院治理的第一责任人,定期〔至少每季度1次,重大问题随时研究〕研究医院治理中存在的问题,针对存在的问题,制定并落实连续改进措施。
院级领导不得兼任科主任,要把要紧精力
3.2查阅行政、业务查房记录,院长办公会、党委会、院周会记录和医院年度工
3.2专题研究次数少1次扣0.5分;院长或副院长担任科主任的1人扣1分。
编号
评审内容
分值
评审要素
评审方法
扣分标准
力用于医院治理工作,推进医院治理职业化进程。
用于医疗质量和安全治理。
作总结等资料。
3.3医院院长〔正职〕答辩〔20分钟〕。
要紧内容:
本院医疗质量治理、医德医风建设制度和措施等。
答辩之后,随机走访至少5名医务人员〔至少走访2个职能科室〕进行核实。
3.3院长答辩不合格扣2分,走访和实地查看后与院长答辩不一致,或有关制度未落实,质量治理存在的问题较多扣1分。
10
4、建立院、科两级治理责任制,院、科领导了解和把握有关医疗卫生法律、法规、规章及有关卫生政策,至少每两年同意一次专门的治理专业知识培训,不断提高科学治理水平。
5
4.1医院与各科室负责人签定治理目标责任书〔重点包含医疗质量、医疗安全、医疗服务和医德医风等〕。
4.1查阅与各科室治理目标责任书签订资料。
4.1未建立院、科两级治理责任制的扣1分,少1个扣0.5分。
4.2认真履行职责,实行治理责任制,对显现严峻质量安全治理问题的责任人,实行质量安全责任追究。
4.2查阅医疗质量安全检查、报告资料和记录。
4.2对重大安全事件未进行责任追究的,1起扣1分。
4.3院级、职能科室领导至少每2年同意1次卫生行政部门专门的治理专业知识培训。
4.3查阅院、科领导同意培训的有关资料。
4.3同意培训次数达不到要求的,1人扣1分。
4.4医院、各科室治理层领导了解和把握现行的有关法律、法规和部门规章及有关卫生政策〔如治贿纠风有关规定等〕,指导医院治理工作。
4.4提问1名院级领导,4个职能部门负责人。
4.4有1人不了解扣0.2分。
11
5、制定年度工作打算和中、长期进展规划,内容包括学科建设和人才梯队建设并实施。
3
5、医院有年度工作打算和中、长期进展规划并组织实施。
医院的进展规划、运营方针与医院的功能任务相适应。
年度工作打算的目标、任务、措施明确,具有可操作性。
重点包括医疗质量、安全、服务和学科建设、人才梯队建设以及职工关怀的热点问题等,打算、规划与实施、总结相一致。
5、查阅资料及有关记录,年度总结应反映年度打算的目标实施情形和五年规划实施情形。
5、无进展规划、年度打算,缺1项扣1分。
规划和打算制定不适宜、内容不全面的各扣1分。
〔三〕人力资源治理〔15分〕
12
1、有适宜的人力资源配置方案,落实岗位职务聘任制,卫生专业技术人员学历和专业结构合理,满足医院功能
3
1.1医院有人力资源配置方案,有床位使用率≥120%的医、护人员调配方案和措施。
有护理人员配置规划和不同岗位的配备标准。
1.1查阅文件,抽查评审前卫生统计报表。
1.1无配置方案扣1分,调配措施不落实扣1分。
1.2医院人员配备符合«综合医院组织编制原那么»要求,满足医院治理需要,结构合理,精简高效。
⑴全院职工总数与床位数之比为1:
1.6~1.7,卫生技术人员总数与床位数之比为1:
1.03人;卫生技术人员占全院人数总数≥75%;其中药学技术人员8%;检验人
1.2查人事科职工花名册、排班表、卫生信息报表,了解人员配置情形。
1.2配置不符合要求,1项扣0.5分。
编号
评审内容
分值
评审要素
评审方法
扣分标准
任务和治理的需要。
员占4.6%;医学影像人员占4.4%;护理人员占50%。
⑵能依据病区年平均实际开放床位及床位使用率合理配置医师和护士,护士配备要达到:
全院注册护士占全院卫生技术人员的50%以上;病区实际开放床位与护士比至少达到1:
0.5;重症监护室床位与护士比达到1:
3。
1.3卫生专业技术人员学历和专业结构符合以下要求:
大专以上学历人员不低于95%;45岁以下高级职称不低于50%;卫生专业技术人员中高、中、初职称比例适宜〔2:
4:
4〕;在职护士具有大专以上学历不低于60%,在岗的高级职称以上护理人员比例不低于护士总数的5%,中级职称以上护理人员不低于40%。
一级临床科室和二级临床重点科室科主任为主任医师,一样二级临床科室科主任为副主任医师以上专业技术职称。
1.3查人事科职工花名册,运算有关数据。
1.3配置不符合要求的各扣0.2分。
13
2、建立卫生专业技术人员准入、考核、评判体系,落实医师考核方法,建立专业技术档案。
3
2.1有各类专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评判治理体系,对手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实施〝授权制〞,每2年对其资质(技术能力、服务品质、职业道德)进行一次审核评判并记录。
2.1~2.3查阅资料和有关考核记录。
2.1无评判体系扣3分;未定期对有关人员技术资质进行评判扣1分。
2.2有完善的卫生专业人员技术档案〔文凭、注册、执业、连续教育和资质评判〕。
2.2无技术档案的扣1分,档案建立不完善扣0.5分。
2.3有落实«河北省医师定期考核实施细那么»具体措施并严格实施。
2.3无具体措施的扣1分;未实施考核的扣1分。
14
3、建立卫生专业技术人员岗前培训、连续教育和梯队建设制度并组织实施。
3
3.1有卫生专业技术人员岗前培训制度和梯队建设措施并落实,建立专业技术人员培训档案制度。
培训内容至少包括医疗安全防范、医德医风教育等内容,培训率≥90%。
3.1~3.4查阅有关文件和培训档案和记录;查财物报表中连续教育投入,并实地查看设备设施配备情
况。
抽3个科室各1人,了解岗前培训和住院医师
3.1无制度和措施扣1分;无档案扣0.5分,培训内容不全面扣0.5分,有1人不知晓扣0.25分。
3.2有连续教育规划和年度实施打算并落实;能承担国家级、省级连续教育项目。
普及率≥90%。
3.2无规划、打算、项目各扣1分。
编号
评审内容
分值
评审要素
评审方法
扣分标准
3.3连续教育资源投入合理(如经费、设施、设备等)。
培训情形。
3.3投入不合理扣1分。
3.4住院医师规范化培训符合要求〔培训率100%,合格率90%〕。
3.4不符合要求扣1分。
15
4、加强重点学科建设和人才培养,建立学科带头人选拔机制。
3
4.1有重点学科建设进展及人才培养规划和措施并组织实施。
4.1~4.3查阅医院重点学科的学科进展规划和学科带头人选拔、重点学科的有关材料、文件。
查阅财务账目、床位。
4.1无规划措施扣3分。
4.2有学科带头人选拔机制;学科带头人及学科在当地阻碍较大,专业人才梯队〔职称和年龄结构〕结构合理。
4.2无机制的扣1分;人才结构不合理的扣0.5分。
4.3重点学科建设专项资金支持到位〔医院自身投入许多于10万元〕。
4.3专项资金支持不到位的扣1分。
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5、建立鼓舞和奖惩制度,完善医院奖金
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- 关 键 词:
- 河北省 三级 综合医院 评审 标准 详述
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