医疗质量安全管理规章制度.docx

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医疗质量安全管理规章制度

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医疗质量安全管理规章制度

　　在我们平凡的日常里，人们运用到制度的场合不断增多，制度是要求成员共同遵守的规章或准则。

那么你真正懂得怎么制定制度吗？

以下是收集整理的医疗质量安全管理规章制度，欢迎大家分享。

　　医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

　　一、目的

　　通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。

保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。

　　二、目标：

　　1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。

　　2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。

　　3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。

　　三、健全质量管理及四级质量监督考核体系

　　医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。

（一）医院质量与安全管理委员会

　　主任：

　　副主任：

　　委员：

各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。

　　办公室设在质控部，负责日常工作。

　　委员会职责

　　1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。

保证医疗安全，严防差错事故。

　　2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

　　3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

　　4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

　　5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

　　6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的.修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

（二）医疗质量控制检查组

　　组长：

　　副组长：

　　医疗质量控制检查组职责

　　1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

　　2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并认真落实执行。

　　3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

　　4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

　　5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

　　6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。

　　（三）科室医疗质量控制小组

　　组长：

　　副组长：

　　成员：

　　科室医疗质量控制小组职责

　　科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

　　（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

　　（4）参加医疗质控办公室的`会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

　　四、健全规章制度及各项操作规程：

　　１、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南，制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。

　　２、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

　　３、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

　　病历书写制度及规范

　　危急重症抢救制度及首诊责任制

　　三级医师负责制及查房制度

　　术前讨论及手术审批制度

　　手术安全核查及手术风险评估制度

　　手术分级管理制度

　　“危急值”报告制度

　　医嘱制度

　　会诊制度

　　值班及交班制度

　　危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

　　医疗安全（不良）事件报告制度

　　传染病登记及报告制度

　　临床用血审核制度

　　查对制度等

　　４、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。

逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

　　５、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

　　６、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量安全。

抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。

　　７、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。

　　五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制

（一）规范并坚持医院工作例会制度

　　１、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。

　　２、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。

　　３、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。

评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

　　４、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。

（二）分管院长医疗质量查房制度：

一次/周；可以与行政查房合并。

　　查房内容：

　　1、病例或病历抽查；

　　2、现场抽查或考察；

　　3、文件，记录检查；

　　4、典型调查；

　　5、临床医疗质量

　　查房的程序（分四步）：

　　第一步：

先到病房看病人诊疗质量；具体程序是：

（1）住院医师报告病历；

（2）主治医师分析病历；

　　（3）提问、检查和答辩；

　　（4）由科主任作小结；

　　第二步：

科主任、护士长汇报工作。

　　具体内容是：

（1）本月工作任务完成情况；

（2）质量管理工作情况和存在的问题；

　　（3）对有关科室和院级领导的意见和要求。

　　第三步：

各职能部门（医教、护理、后勤等）对科室文件、记录等相关内容检查。

　　第四步：

综合评价：

评价总体质量管理情况，指出问题，提出整改要求。

各职能科室做好记录。

　　（三）医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量督导：

一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风，病历质量（具体见附则）。

以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。

　　（四）全院业务学习及培训：

每月1-2次，由科教部和护理部共同组织。

　　（五）医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。

要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

　　（六）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

　　（七）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。

要建立健全各种医疗质量记录及登记。

对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。