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浅谈系统评价常见的偏倚
浅谈系统评价常见的偏倚
【摘要】系统评价被以为是当前提供医治性干与的最佳证据,可是由于无法全面取得相关的资料,仍然不可避免地存在各类偏倚。
总的来讲,这些偏倚主要存在于文献检索进程、文献选择进程和数据提取进程中,其中最难克服的是文献检索进程中的发表偏倚。
偏倚会影响系统评价结果的真实性,因此咱们应当尽可能采取有效的办法来减少、控制、识别和全面描述可能存在的各类偏倚。
【关键词】系统评价;偏倚;发表偏倚
BriefIntroductiontoCommonBiasofSystematicReviews
ZHANGQian,XUEQian
(SchoolofPublicHealth,XinjiangMedicalUniversity,Urummgi830054,China)
Abstract:
Atpresent,thebestevidencesofpreventionandtreatmentcanbesuppliedbysystematicreviews,butallkindsofbiasareunavoidableifalltherelatedstudiescannotbecollectedasrequired.Generally,thebiasmainlycomesfromtheprocessofliteraturesearching,studyselectionanddataextraction,amongwhichthepublicationbiasthatcomesfromtheprocessofliteraturesearchingisthehardesttoovercome.Thebiaswoulddiminishthevalidityofasystematicreview,soweshouldtryourbesttotakeeffectivestepstoreduce,control,identifyanddescribethepossiblebias.
Keywords:
systematicreview;bias;publicationbias
1系统评价概述
医学知识和信息迅猛增多,临床医生和医学研究工作者和卫生决策者需要及时地更新知识,掌握医学研究的前沿信息。
但是,每一年约有200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医学杂志上,年增加约6.7%,一个内科医生需要天天不中断地阅读19篇本专业文献才能大体掌握本学科的新进展、新的研究功效[1]。
而往往因为时刻和资源有限而不能取得这些信息。
因此,对原始研究的结果进行综合、汇总的理念和需求就应运而生。
系统评价(systematicreview,SR)就是如此一种临床研究方式。
它是指针对某一个疾病或某一项干与办法全面地搜集所有相关临床研究并逐个进行严格评价和分析,再进行定量或定性合成的统计学处置,得出综合结论的进程[2]。
系统评价能够随着新的临床研究的出现,及时更新,随时提供最新的知识和信息作为决策依据,以改良临床医疗实践和指导临床研究的方向。
它最独特的长处就是具有良好的可重复性[3]。
因为不需要过量的投资即能够最大限度地提高卫生资源的利用效率,系统评价在短短二十年时刻里,取得了迅速的推行和应用[4]。
近20年来,系统评价在数量上呈逐年增加趋势。
有数据表明[5],20连年来仅MEDLINE就登载了5000多个系统评价。
国外系统评价的应用已相对较为成熟和规范。
欧美许多国家已经将Meta分析应用到新药研究领域,用来证明新药的有效性[6,7]。
国内系统评价出现于2000年,目前数量迅速增加,内容涉及医学领域的各个学科[8]。
现今医学领域普遍承认的一点是,将有关的随机临床实验(randomizedclinicaltrial,RCT)通过Meta分析产生的证据,是循证医学最佳证据的来源[9]。
但是,系统评价本身也面临着靠得住性的问题,不可避免地受到偏倚的影响。
不真实靠得住的系统评价结果可能会起到误导的作用。
许多研究者,尤其是国内研究者在进行系统评价时,往往对潜在的偏倚缺乏熟悉,没有专门好地检测和控制偏倚,致使系统评价的靠得住性欠佳。
孙福红等[10]在对中国临床实验报告Meta分析的质量进行研究后发觉,在45项Meta分析报告中,只有10项研究对可能存在的偏倚进行了检测和控制,大多数研究对选择偏倚、数据提取偏倚、观察者一致性和资助来源等的描述都是空白。
因此,卫生工作者无论是在系统评价的进程中,或是应用系统评价的证据指导临床实践时,都必需熟悉到有偏倚存在的可能及其对结论的影响。
2常见偏倚的来源
在系统评价的各个步骤中,均有可能产生偏倚。
所谓偏倚是指在资料的搜集、分析、解释和发表进程中任何可能致使结论系统地偏离真实结果的情形[11]。
依照系统评价的程序,Felson等[12]以为可将系统评价进程中偏倚的来源分为三类。
2.1文献检索进程中产生的偏倚
在文献检索的进程中可能会出现以下五种偏倚。
2.1.1发表偏倚从文献中查出相关主题的所有研究结果是一件很困难的情形,而且完全依赖文献资料可能会产生偏性,因为与阴性结果相较,阳性结果更易发表。
所谓发表偏倚(publicationbias)就是指研究者在按照研究目的搜集相关资料时,往往较易搜集到有阳性结果的资料,或说阳性结果的文章容易被发表,而阴性结果的文章不易被发表,从而造成的误差。
Rosenthal等[13]也把它称之为文件柜问题(file-drawerproblem)。
发表偏倚是系统评价偏倚中最难控制,影响程度也是较大的,同时也是系统评价者研究得比较多的一种偏倚。
1984-1987年美国进行了5个独立的调查研究[14-17],审核了285个临床实验,结果发觉阳性研究结果比阴性研究结果更易发表,竟然相差3倍之多(OR3.0,95%CI2.3~3.0),5个调查结果完全一致。
Stern等[18]也发觉10年期间,85%的阳性研究结果和65%的阴性研究结果最终得以发表;发表的中位时刻在阳性研究结果为4.8年,阴性研究结果为8.0年;研究结果不肯定的论文发表率更低。
又如,在降低胆固醇医治的研究中[19],无论研究的规模与质量,那些以为医治有利的研究比以为医治无心义的研究被引用的更多。
若是系统评价没有纳入未发表的文献,容易致使最后的疗效结论高于真实结果。
发表偏倚对系统评价结果的真实性和靠得住性有专门大的影响,专门是当入选系统评价的研究主要以小样本为主时,发表偏倚常使系统评价的效应归并值被高估,乃至使结论逆转而产生误导。
Sutton等[20]对48个Meta分析报告评价后显示,23个受到发表偏倚的影响,其中4个Meta分析的结果被完全改变。
Bgger等[21]发觉,按照小样本研究所进行的Meta分析,其疗效往往比随后进行的大样本RCT的疗效要显著得多。
但Glass[22]还有不同观点以为,未发表的结果可能不如发表的结果更精准、更严格,因此可能不可信。
为减少发表偏倚对系统评价的影响,在进行系统评价时必需评估有无发表偏倚的存在。
目前最常常利用的判断是不是存在发表偏倚的方式是Light等[23]在1984年提出的漏斗图法。
他以为系统评价所纳入的全数研究结果在图上将显示为一个倒立的漏斗形。
若是没有发表偏倚,整体图形应该是一个对称倒置的漏斗形;若是图形散布不对称或歪斜,则提示可能存在发表偏倚。
1997年Egger等[24]按照漏斗图的原理,针对漏斗图只能定性判断的缺点,用线性回归模型来查验漏斗图的对称性。
另外,Begg等[25]于1994年提出了基于Kendall?
蒺stau的秩相关查验,查验标准化的效应和效应方差的相关性。
Begg的秩相关查验被以为是漏斗图的直接统计学模拟,对该查验功效的模拟研究结果表明,该查验功效变异性较大,影响查验功效的主要因素是纳入研究的数量、效应大小及其方差。
对小样本研究,该查验功效较低[11]。
失安全系数由Rosenthal[13]在1979年提出,也是评估发表偏倚的有效指标,他以为当Meta分析结果有统计学意义时,为排除发表偏倚的可能,可计算最少需要多少个未发表的研究才能使Meta分析的结论逆转。
可是Thornton等[26]以为,失安全系数的计算方式是在假定所有发表和未发表研究的样本量相似的情形下取得的,而且,若是所有未发表研究的平均效应方向与已发表研究相反,则失安全系数可能得出误导性的结果。
控制发表偏倚是连年来循证医学界一直在致力解决的问题。
作为研究者在实际操作中是比较难的。
唯一的办法是搜集全数研究资料[27]。
研究者在搜集资料的进程中应尽可能将所有的研究搜集齐全,包括未发表的阴性研究报告、会议论文摘要、各类简报、学位论文等[11]。
因此当前最有希望的控制发表偏倚的办法是:
对所有的临床研究进行记录、注册,并成立相应的数据库。
Cochrane图书馆就做出了较有效的尝试。
2.1.2语种偏倚是指将检索限定在某种语种所引发的偏倚。
因为语言障碍和信息资源所限造成的系统评价结果偏倚十分常见。
国外研究表明[28],发表在英文杂志上的系统评价文章均不同程度地偏向于只利用英文文献进行研究。
许多非英语国家学者也愿意将其研究中的阳性结果发表在国际性英文期刊上,而将其阴性结论文章发表在本国期刊上。
因此只利用英文文献进行系统评价,其结果很有可能发生偏倚。
克服语种偏倚就需要研究者在搜集文献时对语种不加限制,尽可能地搜集相关研究的所有语种文献。
但这在实际操作中很难实现。
2.1.3文献数据库偏倚当前没有一种数据库能全面收录所有已发表的医学文献,而各国文献收录的标准均有不同。
进行系统评价最常常利用的是美国生物医学文献数据库MEDLINE和荷兰医学文摘电子版EMBASE[29]。
EMBASE与MEDLINE的内容有部份重复,可是欧洲各国出版的文献收录多于MEDLINE。
同时,对发达国家研究者而言,他们的文章往往有更多机缘被收录在各个数据库中,而对不发达国家却并非如此。
EMBASE、MEDLINE和SCI收录的3000~4000种杂志中,近2%来自不发达国家[19]。
如印度是科研论文产量极高的进展中国家,而在MEDLINE收录的3861种杂志中仅30种来源于该国,且仅包括英文。
2.1.4多重发表偏倚同一组研究对象的观察结果被作者分为2篇或多篇论文发表,可产生研究对象的多重发表偏倚。
例如在对昂丹司琼医治术后呕吐的Meta分析中,1/3的患者被报导过两次,若是未能辨别,可能致使疗效被高估23%[21]。
另外同一篇文章被不同作者别离签名发表,使其识别更困难复杂。
在对利培酮进行的系统评价中就发觉[30],它被不同的杂志发表过6次,每次都署以不同的作者。
单个研究的重复发表不容易识别,有时会被以为是不同研究而纳入系统评价,从而致使过度估量其作用,发生偏倚。
有时某些多中心研究的作者别离发表研究结果时,文献的作者会无一相同,给多重发表偏倚的识别带来困难。
因此识别多重发表偏倚,需要从文章的作者、研究单位、实验设计中的研究对象和研究对象的观察时刻的描述等几个方面进行综合分析。
2.1.5查找性偏倚指检索词不妥或检索策略失误致使的偏倚。
检索策略是指依照检索内容的需要,合理选择相关的数据库,肯定检索途径和检索词,依照必然的逻辑关系将检索途径和词合成建检索表达式,并在检索进程中修改和完善。
因此,制定科学规范的检索策略既能够提高查全率、查准率,又使研究具有良好的可重复性。
2.2文献选择进程中产生的偏倚
2.2.1选择者偏倚指因选择者挑选文献时受主观意愿的影响,纳入研究不准确而产生的偏倚。
2.2.2纳入标准偏倚指因文献的选择标准不准确产生的偏倚。
选择者偏倚和纳入标准偏倚又统称为选择偏倚。
它们都是在按照纳入和剔除标准选择符合系统评价的文献时产生的偏倚。
在制定文献纳入和剔除标准时一般应对研究对象、研究设计类型、暴露或干与办法、研究结局、样本大小及随访年限、语种、纳入年限等作出明确规定,不然很容易致使偏倚的产生[11]。
例如,1992年Leizorovicz[31]和Nurmohamed[32]别离在权威的医学刊物《英国医学杂志》(BMJ)和《柳叶刀》(Lancet)上发表了有关比较低分子量肝素和标准肝素对外科手术后血栓预防作用的Meta分析,两文纳入文献的范围均为1984-1991年,结论却有专门大的出入。
Egger等[33]分析两文得出不同结论的主要原因是文献纳入的标准不同。
Nurmohamed等只纳入了英语、德语和法语发表的文献,没有纳入未发表文献,对重复发表文献也没有剔除,而且是基于他们以为高质量的研究进行亚组分析得出结论的;而Leizorovicz等对语种未加限制,纳入了未发表文献,剔除重复发表文献,而且分析时纳入了所有文献。
因此Egger等以为Nurmohamed等的研究结果产生偏倚的可能性更大。
因此为了减少选择偏倚,应尽可能制定明确的、严格统一的文献纳入和剔除标准。
在选择文献时,应该用两人或以上采用盲法独立进行,即隐去那些对文献挑选者可能产生影响的信息,如期刊名、作者、作者单位、基金资助情形等。
对挑选结果不一致的文献应进行复核,并请专家评议。
2.3数据提取进程中产生的偏倚
2.3.1提取者偏倚指研究者提取数据不准确产生的偏倚。
2.3.2质量评分偏倚纳入研究的方式学质量评分不适当会致使偏倚。
2.3.3报告偏倚指纳入的研究为提供所需数据所致的偏倚。
专门是当一些研究有多个结局变量,但纳入文献只报告了有统计学意义的结局变量时,应考察是不是存在报告偏倚。
在系统评价中,常碰到研究数据描述不清的文献,大多数研究者将这些文献予以剔除,但是卢杨等[34]以为更严谨的办法是系统评价者应与作者取得联系,以取得完整的数据。
另外,提取数据时应设计用于提取数据信息的专门表格,可包括大体信息、研究特征、结果测量等内容,对纳入研究质量的评价则应严格依照循证医学评价文献的方式和原则进行。
综上所述,系统评价进程中的每一个步骤都有可能产生偏倚,随着人们对系统评价偏倚熟悉的提高,相信将会有更好的方式来发觉和克服它。
理想的系统评价应当纳入当前所有相关的、高质量的阳性和阴性的同质量研究,并采用正确的统计学方式。
同时必需意识到有偏倚存在的可能,尤其要警戒发表偏倚的影响,还要考察偏倚存在的大小和对最终结论有无实质性影响,增进系统评价所提供的证据加倍科学靠得住。
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